 |
|
Система органов мочевыделения
Расспрос. Мочеиспускание свободное, затрудненное, болезненное. Частота мочеиспусканий днем и ночью. Симптомы дизурия, странгурия, никтурия. Диурез (обычный, полиурия, олигурия, анурия). Боли в области почек: постоянные, приступообразные, их характер, продолжительность, причины их вызывающие, иррадиация болей, интенсивность. Осмотр поясничной области.
Пальпация почек в положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку. Если почки пальпируются, то определить характер поверхности, величину, форму, смещаемость, болезненность их. Определение симптома Пастернацкого. Пальпация по ходу мочеточников с определением локализации болезненности. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря.
Эндокринная система
Расспрос. Аппетит, жажда, потоотделение, объем суточного диуреза (л/сут.). Характер (тип) и степень оволосения. Пигментация кожи и слизистых оболочек. Форма лица. Степень развития подкожной жировой клетчатки и равномерность (неравномерность) ее расположения. Развитие вторичных половых признаков.
Щитовидная железа. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Ее расположение, величина перешейка и долей, консистенция, болезненность. Смещение при глотании, пульсация. Аускультация щитовидной железы.
Нервная система
Расспрос. Память: хорошая, ослабленная, потеря памяти. Сон: хороший, прерывистый, тревожный, бессонница. Головные боли: характеристика болевого синдрома.
Осмотр. Дермографизм: красный, белый, стойкий, нестойкий, приподнимающий.
Обоняние и вкус (сохранены, расстройства).
Органы зрения: острота зрения, глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет. Аккомодация, конвергенция, нистагм.
Слух (сохранен, расстройства).
Речь, ее расстройства.
Координация движений (сохранена, расстройства).
Предварительный клинический диагноз
И его обоснование
Формулируя диагноз, следует помнить основные его варианты. По методу построения диагноза различают: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его – диагноз путём исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический диагноз или полный (diagnosis morbi et aegroti); 4) диагноз путём наблюдения (diagnosis ex observatione); 5) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus).
По времени выявления заболевания различают: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз.
По степени обоснованности диагноза различают: 1) диагноз предварительный, или гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз сомнительный, который иногда называют диагнозом под вопросом. Он формулируется при отсутствии уверенности в правильности диагностики.
При написании истории болезни на 3 курсе студент должен уметь сформировать ранний (предварительный) и поздний (окончательный) синтетический диагноз.
Следует обосновать предварительный диагноз, исходя из жалоб больного, данных истории настоящего заболевания, истории жизни больного, данных объективного исследования. Этот раздел не должен состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления студента (врача). Если какой-либо из симптомов, обнаруженный у больного, не укладывается в классическую картину заболевания, надо попытаться объяснить его происхождение. При этом учитываются все симптомы, выявленные у больного.
Следует обосновать отдельно:
1) основной диагноз,
2) его осложнения,
3) сопутствующие заболевания.
При формировании диагноза в соответствии с требованиями МКБ-10 указывается не только нозологическая единица, но, возможно, и стадия болезни, степень компенсации функций поражённых органов или систем организма, характер патологоанатомических изменений, степень функциональных изменений, этиология и патогенез заболевания. Формулировка диагноза может быть либо очень краткой, либо очень подробной в зависимости от характера болезни.
Примеры формулировки диагноза:
1. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, III функциональный класс; нарушение ритма сердца по типу пароксизмов мерцательной аритмии; сердечная недостаточность II А стадия.
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в фазе обострения.
Пример обоснования диагноза:
Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
Диагноз установлен на основании:
Жалоб больного на боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу, длящиеся до получаса, средней интенсивности, колющие или давящие, возникающие в утренние часы перед пробуждением и приблизительно через 1,5 - 2 часа после еды, натощак и при физической нагрузке, стихающие после еды или приема алмагеля. Болям сопутствуют тошнота, отрыжка воздухом, сухость во рту, общая слабость.
Данных истории настоящего заболевания.
Летом 2003 г. после нервно-психического перенапряжения стал отмечать боли в эпигастрии, описанные выше. Длительное время к врачу не обращался, ни чем не лечился. В октябре 2003 г. в связи с усилением описанных болей обратился к терапевту в поликлинику №6, была проведена ФГС, выявлена "язва привратника с переходом на луковицу двенадцатиперстной кишки ", проводилось стационарное лечение (19 дней) во 2 ГЭО МУЗ "ГКБ №4". После лечения (омез, алмагель, названий других применявшихся препаратов не помнит) состояние улучшилось, болевой синдром купирован, язва зарубцевалась. В течение года чувствовал себя хорошо, рекомендованный режим дня не соблюдал, продолжал много курить, рекомендованное профилактическое лечение не проводил.
В течение последних двух недель после нервно-психического перенапряжения и алкогольного эксцесса стали беспокоить боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу, длящиеся до часа, средней силы, схваткообразные, режущие или давящие, возникающие в утренние часы перед пробуждением и через 1,5-2 часа после еды, натощак ("голодные боли"), быстро устраняющиеся после еды или приема алмагеля, маалокса. Болям сопутствовали тошнота, сухость во рту. Однократно отмечал появление черного кала.
В поликлинике по месту жительства при ФГС 20.04.2004 г. выявлено: "Пищевод и его слизистая не изменены. Кардия смыкается. В желудке жидкость с примесью желчи. Складки хорошо выражены. Перистальтика проводится. Слизистая гиперемирована. Привратник проходим. На малой кривизне привратника распространяющийся на луковицу двенадцатиперстной кишки дефект слизистой до 1 см в диаметре, глубиной 0,3 – 0,4 см. Слизистая луковицы отёчна, гиперемирована. Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит". Госпитализирован для лечения во 2 Г-ЭО МУЗ ГКБ №4 в плановом порядке. На фоне проводимой "противоязвенной" терапии получена положительная динамика самочувствия, с третьего дня госпитализации отметил ослабление интенсивности болевого синдрома. Уменьшилась общая слабость.
Истории жизни больного - курит с 18 лет в течение 20 лет. Дядя и дедушка со стороны отца страдают язвенной болезнью.
Данных объективного исследования - болезненность в пилородуоденальной точке, симптом точечной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) положительный.