 |
|
Фармокологический анамнез: (со слов пациенки)
История болезни
Пациент: Куйвашева Светлана Хрисановна
Клинический диагноз
Основное заболевание: Ревматоидный артрит : полиартрит, внесуставные поражения (анемия, кожные узелки), серопозитивный, развернутая клиническая стадия, DAS 28 -4,2, АЦПП (+), высокая степень активности, III рентгенологическая стадия, III функциональный класс.
Сопутствующие заболевания:
Хронический гастродуоденит,ремиссия. Кисты почек. Хронический панкреатит, ремиссия.Остеопения посменопаузальная/. Анемия железодефицитная средней степени тяжести. Диффузный нетоксический зоб. Узлы левой доли щитовидной железы. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 2, ХСН 0
Куратор: Шустова А.С.
группа № 31-80А
Время курации 26.02.13г.-06.03.13г.
г. Сургут, 2013 г.
Особые отметки:
Группа крови А(II) Rh+
Непереносимость лекарственных
веществ отрицает.
Паспортная часть
ФИО - Куйвашева Светлана Хрисановна
Возраст - 73 года ( 21.11.1939г.)
Национальность – русская
Пол – женский
Образование – среднее
Место постоянного жительства - г. Сургут
Профессия – не работает
Дата поступления в клинику - 07.02.2013г. 10 часов 10 минут
Жалобы при поступлении
На интенсивные, тянущие боли в пястно-фаланговых суставах кисти, лучезапястных, локтевых, плечевых суставах, возникающие утром и в первой половине дня, не иррадиирущие. Отечность голеностопных суставов. Утреннюю скованность в суставах часа. Потеря веса за 4 месяца на 5 кг.
Жалобы на момент курации
Болезненность и припухлость в пястно-фаланговых суставах кисти, лучезапястных ограничение их подвижности, утреннюю скованность в суставах около 1 часа. Отечность голеностопных суставов, общая слабость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной в течение 3-х лет, когда стали беспокоить в пястно-фаланговых и плечевых суставах, не лечилась. Боли продолжали нарастать и появлялись в тазобедренном, коленных и голеностопных суставах. Лечилась разогревающими мазями, но эффект был минимальным. С августа 2011 года появилась припухлость, отечность над суставами, скованность с утра более 1 часа, мази не помогали - обратилась по месту жительства. Был поставлен диагноз: ревматическая полимиалгия. Назначено лечение - алфлутоп №10- без эффекта. В декабре 2011г. Находилась в ревматологическом отделении, дообследована. Лечение - ГКС в дозе 12 мг метипреда, препараты кальция. С февраля 2012г. Симптомы усиливались - боли, отек, скованность нарастали. Обследовалас в ревматологическом отделении (АЦЦП+, РФ+). Был выставлен диагноз: ревматоидный артирт, была проведено лечение - пульс терапия высокими дозами метотрексата и ГКС №1. Осложнился курс токсическим стоматитом, метотрексат был отменен, лечение стоматита. Проведен курс методжекта- при контроле ОАК (тромбоцитопения, анемия), клиника сохранялась( отечность в суставах,боли). После выписки активно принимала методжект в дозе 15 мг- отечность уменьшилась, но боли беспокоят. 07.02.13г. госпитализирована в плановом порядке для определения активнсоти заболевания, коррекции терапии, решение о вопросе ГИБТ.
Фармокологический анамнез: (со слов пациенки)
· Алфлутоп №10
· НПВС- Найз по 1 таблетке при болях
· ГКС в дозе 12 мг
· Препараты кальция
· Метотрексат 15 мг = Методжект
Anamnesis vitae
Место рождения - г. Сургут
Экспертный анамнез: не работает, больничный лист требуется.
Жилищно-бытовые условия: благоприятные.
Семейный анамнез:
Семейное положение – не замужем
Гинекологический анамнез:
менструации с 12 лет, регулярные, через 20-40 дней. Б-0 Р-0 А-0 В-0. Менопауза с 50 лет.
Соматический анамнез:
ГБ мах 150/90- принимает Конкор 5 мг 1 раз в день, Престариум 5 мг 2 раза в день.
Твс,ВИЧ,ЗППП, описторхоз – отрицает
Диффузный узловой зоб. Узлы левой доли щитовидной железы – принимает Л тироксин 50 мг 1 раз в день.
Операции, травмы: 2007 холецистэктомия, травмы отрицает
Аллергологический анамнез: отрицает
Наследственный анамнез: не отягощен
Вредные привычки:отрицает
Эпидемический анамнез: с инфекционными больными за последнее время не контактировала.