 |
|
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
001. Больной 46 лет после поднятия тяжести внезапно почувствовал сильную боль в правой половине грудной клетки, удушье. Состояние тяжелое, выраженная одышка, справа дыхание не проводится, перкуторный звук с коробочным оттенком. Сделана компьютерная томограмма (см томограм-му).
Задание:
1. Опишите томограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В правой половине грудной клетки отсутствует легочный рисунок, легкое уплотнено и поджато к корню
2. Правосторонний тотальный спонтанный пневмоторакс
3. Пункция и дренирование правой плевральной полости, подключение дренажа к постоянному отсосу.
002. Больной 70 лет страдает хроническим бронхитом, эмфиземой легких. Во время приступа кашля почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, стало трудно дышать. Состояние тяжелое, цианоз губ, число дыханий свыше 30 в минуту. Справа дыхание не проводится, перкуторный звук с коробочным оттенком. Сделана рентгенограмма грудной клетки (см рентгенограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
. . . Правильные ответы:
1. Правое легкое поджато, в правой плевральной полости воздух, верхушка правого легкого фмксирована спайкой
2. Спонтанный пневмоторакс, повидимому вследствие разрыва эмфизематозной буллы
3. Срочная пункция правой плевральной полости, введение дренажа для постоянного отсасывания воздуха из плевральной полости.
003. Больной 37 лет, грузчик, во время поднятия тяжести внезапно почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку. Объективно: цианоз губ, число дыханий до 30 в минуту, справа дыхание не проводится, перкуторный звук с коробочным оттенком. Сделана рентгенограмма грудной клетки (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В правой половине грудной клетки отсутствует легочный рисунок, правое легкое поджато к корню
2. Спонтанный пневмоторакс справа
3. Срочная пункция правой плевральной полости, введение дренажа для постоянного отсасывания воздуха из плевральной полости.
004. Больной 40 лет после переохлаждения заболел затяжной пневмонией. Антибиотиками широкого спектра действия не удалось полностью ку-пировать -процесс. После небольшого улучшения состояния температура вновь поднялась до 39-40 градусов с ознобом, затем появился кашель с .обильной гнойной мокротой. Сделана рентгенограмма грудной клетки (см рентгенограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. Затемнение в правом легком с горизонтальным уровнем в верхней доле
2. Абсцедирующая пневмония справа
3. Санационная бронхоскопия, внутривенное введение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия.
.005. Больной 55 лет перенес пневмонию, однако через две недели вновь появилась температура с ознобом, боли при глубоком дыхании в правой половине грудной клетки, а три дня назад при сильном кашле выделилось около 100 мл гнойной мокроты. Сделано рентгенологическое обследование легких (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В средней и нижней доле правого легкого видна округлая полость, содержащая газ и жидкость с горизонтальным уровнем
2. Острый абсцесс правого легкого
3. Проводить лечебную бронхоскопию с отсасыванием гноя и введением антибиотиков, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.
006. Больной 24 лет обратился по поводу кашля с гнойной мокротой. В детстве перенес'корь, осложнившуся пневмонией. С тех пор часто повторяются пневмонии, держится субфебрильная температура, почти постоянный кашель. За последние месяцы увеличилось.количество мокроты,снизилась работоспособноть, больной похудел. Больному произведено рентгенологическое исследование легких (см рентгенограмму). Вопросы:
1. Какой метод обследования применен и какая патология обнаружена?
2. Какой диагноз у больного?
3. Какова лечебная тактика?
Правильные ответы:
1. Произведена бронхография, видны мешотчатые расширения бронхов верхней и средней доли правого легкого
2. Бронхоэктатическая болезнь
3. Показано удаление верхней и средней доли правого легкого.
007. При диспансерном обследовании военнослужащего 40 лет, не предъявляющего никаких жалоб, при флюорографии в правом легком обнаружено неясное затемнение. Сделана томограмма (см томограмму). Задание:
1. Опишите томограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. На томограмне в периферических отделах средней доли правого легкого обнаружена округлая тень с неровными контурами
2. Периферический рак средней доли правого легкого
3. После дообследования (компьютерная томография, пункционная би-•опсия) показано оперативное лечение - лобэктомия.
008. Больная 53 лет обратилась по поводу ноющих болей в правой половине грудной клетки, снижения работоспособности, слабости, похуда-ния.При аускультации и перкуссии изменений в легких не обнаружено. Сделана рентгенограмма,затем томограмма легких (см рентгенограмму и томограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму и томограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В средней доле правого легкого обнаружена округлая тень с неровными контурами и тяжом к периферической плевре
2. Периферический рак средней доли правого легкого
3. Оперативное лечение - лобэктомия.
009. Больная 60 лет последние три месяца отмечает сухой кашель, одышку, слабость. Похудела на 5 кг. При объективном исследовании изменений в легких не обнаружено. Сделана рентгенограмма грудной клетки (см рентгенограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. В правом легком интенсивное затемнение у корня с неровными контурами
2. Центральный рак правого легкого
3. Показана бронхоскопия с биопсией. При подтверждении диагноза -пневмонэ.ктомия;
010. Больной 40 лет страдает стенокардией напряжения в течение двух лет. Работать может, но 2-3 раза в день возникают боли в сердце,и больной вынужден принимать нитроглицерин. Произведена коронарография (см коронарограмму).
Задание:
1. Опишите коронарограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Имеется сегментарный стеноз передней нежжелудочковой ветви
2. Стенокардия напряжения за счет стеноза передней межжелудочко-вой артерии
3. Показано аортокоронарное шунтирование.
011. Больной 46 лет перенес инфаркт микарда два года тому назад. В течение последних трех месяцев стенокардия покоя. Принимает по 30-40 таблеток нитроглицерина в день. Произведена коронарография (см коронарограмму) .
Задание:
1. Опишите коронарограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Отмечается обрыв правой коронарной артерии
2: Стенокардия покоя, полный стеноз правой коронарной артерии
3. Показана операция аортокоронарного шунтирования.
012. У больного 25 лет после перенесенного гриппа появились боли за грудиной, тахикардия, одышка, цианоз лица, набухание шейных вен. Тоны сердца не прослушиваются, сердечный толчок не определяется, печень увеличена, небольшое -количество жидкости в брюшной полости. Сделана рентгенограмма грудной клетки (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Граница сердечной тени расширена влево- и вправо
2. Выпотной перикардит
3. Пункция полости перикарда. Антибиотикотерапия.
013. Больная 25 лет эмоционально лябильная, жалуется на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, боли за грудиной. Больна 5 лет. Плотная пища проходит лучше жидкой. Больная предпочитает есть в одиночестве, т.к. во время еды принимает различные положения, наклоняется, поглаживает себя по грудной клетке, ест стоя. Связывает появление указанных жалоб с перенесенной психической травмой. При эзофагогастроско-пии на слизистой пищевода и желудка изменений не обнаружено. Произведено рентгенологическое исследование пищевода (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Пищевод значительно-расширен, у места перехода в кардиальный отдел желудка сужение с ровными контурами, по виду напоминает "пламя перевернутой свечи". Через несколько минут барий свободно проходит через сужение
2. Ахалазия пищевода (кардиоспазм)
3. Провести курс пневмодилятации пищевода путем бужирования зондом с раздуваемой манжетой. Седативная терапия.
014. Больной 60 лет обратился с жалобами на боли за грудиной, рвоту непереваренной пищей. В течение последних двух месяцев заметил затруднение прохождения плотной пищи при глотании, а последние дни проходит лишь вода. Сильно похудел, ослаб. Произведено рентгенологическое исследование пищевода и желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте.диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. На рентгенограмме виден наполненный барием расширенный пищевод. В нижней трети его отмечается обрыв с неровными контурами. Лишь небольшое количество бария проходит в желудок
2. Рак нижней трети пищевода
3. Показана эзофагоскопия с взятием биопсии. При подтверждении диагноза рака и отсутствии метастазов в печени (УЗИ, лапароскопия), после подготовки больного парентеральным питанием показана резекция нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка торако-абдоминаль-ным путем.
015. Больная 55 лет обратилась с жалобой на плохое прохождение пищи, чувство остановки ее за грудиной. Похудела на 5 кг, снизилась работоспособность. Умеренные ноющие боли за грудиной. Произведено рентгенологическое исследование желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опищите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. Умеренное расширение пищевода. В нижней трети его и в карди-альном отделе желудка барий проходит узкой струйкой, контуры изъедены,дефекты наполнения
2. Рак кардиального отдела желудка с переходом на нижнюю треть пищевода
3. Эзофагогастроскопия с биопсией. При подтверждении рака и отсутствии метастазов - гастрэктомия с нижней третью пищевода.
016. Больной 50 лет жалуется на чувство тяжести и ноющие боли за грудиной после еды, которые усиливаются,если больной принимает горизонтальное положение. При наклоне туловища вперед появляется срыгива-ние желудочным содержимым, изжога. При гастроскопии и рентгеноскопии желудка в положении больного стоя изменений не обнаружено. Рентгенолог положил больного в положение Тренделенбурга и сделал рентгенограмму (см рентгенограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. Заполненные барием тело и дно желудка расположены выше уровня диафрагмы, пищевод впадает в желудок под тупым углом, складки слизистой желудка хорошо выражены
2. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
3. Посоветовать больному есть 5-6 раз в день небольшими порциями, не ложиться после еды и не наклоняться вперед. Ужинать не позднее чем за 2-3 часа до сна, спать на высоких подушках. Если при исследовании секреции желудка обнаружится гиперсекреция, назначать антациды и обволакивающие средства.
017. Больная 58 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобой на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, ноющие боли в эпи-гастральной области. Объективно: больная бледная, пониженного питания, аускультативно и пальпаторно изменений в органах грудной клетки и брюшной полости не обнаружено. Врач направил больную на рентгенологическое обследование желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите, что видно на рентгенограмме
2. Поставьте диагноз заболевания
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. На рентгенограмме виден блюдцеобразный дефект наполнения
2. Рак тела желудка
3. Показавно оперативное лечение после дообследования больной (гастроскопия с биопсией, УЗИ печени).
018. Больной 50 лет в течение трех месяцев отмечает наростающую слабость, ухудшение аппетита, ноющие боли в эпигатральной области. Пальпаторно в этой области определяется подвижное, малоболезненное образование. Произведена рентгенография желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В желудке обширный дефект наполнения, занимающий весь антраль-ный отдел
2. Рак антрального отдела желудка
3. Показано оперативное лечение - субтотальная резекция желудка. В случае иноперабельности опухоли - наложение гастроэнтероанастомоза, т.к. в антральном отделе намечается стенозирование просвета.
019. Больной 53 лет в течение последних двух месяцев отмечает потерю аппетита, работоспособности, слабость, вздутие в эпигастральной области, почти ежедневные рвоты. При пальпации живота отмечается ре-зистентность в эпигастрии, шум плеска. Произведено рентгенологическое обследование желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Желудок с трехслойным содержимым (газ, жидкость с помарками бария, барий) и резко суженным антральным отделом за счет дефекта наполнения по большой кривизне. Эвакуация бария есть
2. Рак антрального отдела желудка с частичным стенозированием
3. Показано оперативное лечение - субтотальная резекция желудка
при отсутствии метастазов или наложение гастроэнтероанастомоза.
020. Больной 60 лет в течение 5 лет болеет язвой желудка. Лечился консервативно в период обострения, но язва полностью никогда не закрывалась. В последний месяц изменился характер болей: они стали ноющими . постоянными,не зависят от приема пищи, исчезла изжога, пропал аппетит. Произведено рентгенологическое исследование желудка (см рентгенограм-• му).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. На малой кривизне тела желудка видно глубокое депо бария с воспалительным валом вокруг, малая кривизна выпрямлена, ригидна
2. Язва желудка с признаками малигнизации
3. Сделать гастроскопия с биопсией. Даже, если при биопсии не обнаружат раковых клеток, показано оперативное лечение при такой длительно незаживающей язве.
021. Больной 55 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области через 30-40 минут после еды. Считает себя больным два месяца. Иногда отмечает изжогу. При пальпации живот мягкий,безболезненный. Больному произведено рентгенологическое исследование желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1.' На малой кривизне тела желудка видна глубокая язвенная "ниша"
2. Язва желудка 1-го типа
3. Показано дообследование больного (секреция, моторика, гастроскопия с биопсией), консервативное противоязвенное лечение. В случае отсутствия рубцевания язвы или атипии эпителия при биопсии - оперативное лечение.
022. Больной 40 лет впервые обратился к врачу с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды. Считает себя больным около месяца.Ранее никогда болей в животе не было. Аппетит хороший,но после острого и соленого боли усиливаются. Произведено рентгенологическое исследование желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. На малой кривизне тела желудка видно депо бария, выходящее за контур желудка
2. Язва тела желудка 1-го типа
3. Показано дообследование (гастроскопия, секреция) и проведение консервативного лечения язвенной болезни.
023. Больной 40 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, ежедневную'рвоту вечером, похудание. Много лет болеет язвой 12-ти перстной кишки с сезонными обострениями. Последнее обострение было два года тому назад, язва после лечения полностью зарубцевалась. Врач направил больного на
рентгенологическое исследование желудка (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите, что видно на рентгенограмме
2. Поставьте диагноз заболевания
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. На рентгенограмме, сделанной через 24 часа после приема бария, о чем свидетельствует заполненная барием толстая кишка, виден значительный остаток бария в желудке, что говорит о стенозе пилородуоденального- канала
2. Язвенный стеноз пилородуоденального канала в стадии субконпен-сации
3. Больному показано оперативное лечение после предварительной подготовки (нормализация водно-солевого и белкового обмена).
024. Больной 30 'лет страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки в течение 10 лет.' В последние три месяца отмечает вздутие после еды в эпигастральной области,- иногда рво-ту, похудание. Произведено рентгенологическое исследование желудка (см рентгенограмму через 12 часов после дачи бария).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Через 12 часов сохраняется остаток бария в желудке, заполнена барием ободочная кишка, что свидетельствуй о достаточной проходимости пилородуоденального канала
• 2. Субкомпенсированный язвенный стеноз 12-типерстной кишки
3. Показано оперативное лечение после дообследования и подготовки больного. ' . . "
025. Больной 50 лет в течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки. В последние два месяца отмечает ежедневные рвоты, иногда пищей, съеденной накануне, вздутие и шум плеска в эпигастральной области.• Похудел, отмечает жажду, запоры. Сделано рентгенологическое обследование желудка (сч рентгенограмму через 2 часа'после приема бария).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Виден огромный, опущенный в малый таз желудок с трехслойньм содержимым: газ в области дна желудка, жидкость с помарками бария и барии в антральном отделе. Эвакуации бария в 12-ти перстную кишку нет
2. Декомпенсированный язвенный стеноз 12-ти перстной кишки
3. Больному показано оперативное лечение с предварительной на протяжении 7-Ю дней подготовкой: нормализация водно-электролитного обмена, парэнтеральное и энтеральное (через зонд, проведенный эндоско-пистами за место стеноза) питание, систематическое откачивание желудочного содержимого.
026. Больной 30 лет, страдающий язвой 12-ти перстной кишки, почувствовал на фоне обострения болезни резкую боль в животе, невозможность сделать глубокий вдох. Доставлен машиной скорой помощи -1ерез 2 .часа после начала болей. Состояние тяжелое, тахикардия, живот напряжен во всех отделах. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости
(см рентгенограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. Видна серповидная полоска газа под правым куполом диафрагмы
2. Прободная язва 12-ти перстной кишки
3. Показана срочная операция.
027. Больной 45 лет доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи с сильными болями в животе, начавшимися 7 часов тому назад.'Накануне было злоупотребление алкоголем. Раньше болей в животе не было. Больной бледен,возбужден,предпочитает сидеть, а не лежать. Тахикардия. Живот резко напряжен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины. Сделана -обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости (см рентгенограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3." Определите лечение
Правильные ответы:
1." На рентгенограмме видна полоска газа между правым куполом диафрагмы и печенью, что свидетельствует о перфорации полого органа
2. Перфорация полого органа (язва желудка или 12-ти перстной кишки, перфорация кишки костью), перитонит
3. Показано срочное оперативное вмешательство после кратковременной подготовки больного: внутривенная дезйнтоксикационная терапия.•
028. Больной 45 лет страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки в • течение 10 лет с сезонными ободрениями. Во время одного из них' 4 года тому назад заметил в течение недели кал черного цвета. Лечился в стационарах и санаториях. Язва заживала, но потом снова появлялась. Год назад оперирован по поводу прободения язвы 12-ти перстной кишки, произведено ушивание язвы. Поступил в стационар с очередным обострением, которое было купировано. Больной обследован.Произведена Рп-метрия желудка аппаратом Тастроскан" (см кривые). Задание:
1. Расшифруйте данные обследования секреции желудка в теле и ант-руме
2. Обоснуйте лечение, рекомендуемое больному
3. Если выберите оперативное лечение, укажите метод его Правильные ответы:
1. На кривой Рп-метрии в теле желудка отмечена гиперацидность натощак (меньше 1), короткое щелочное время (меньше 5 минут), гиперацид-ная реакция при стимулировании (0,7),' отсутствие реакции на введение щелочи. На кривой в антруме желудка видны волны ощелачивания за счет заброса желчи в желудок - выраженный дуоденогастральный рефлюкс
2. Учитывая анамнез больного: длительность заболевания, неоднократные курсы консервативного лечения, осложнение кровотечением и прободением, гиперацидность - рекомендовано оперативное лечение
3. Учитывая секрецию желудка, наличие дуоденогастрального рефлюк-са и операцию ушивания язвы в анамнезе, рекомендуется антрумэктомия по Ру с селектовной ваготомией.
029. Больной 67 лет жалуется на ноющие боли в левой пологине живота, появившиеся 4 месяца тому назад. Стул был регулярный, но на протяжении последнего месяца появились запоры, проходящие после клизмы,,
Иногда бывает вздутие живота. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Сделано контрастное исследование толстой кишки (см рентгенограмму). Вопросы:
1. Какой метод исследования, что обнаружено?
2. Какой диагноз?
3. Какова лечебная тактика?
Правильные ответы:
1. Произведена ирригоскопия, видно кольцевидное сужение и дефект наполнения в средней трети нисходящей кишки
2. Рак нисходящей кишки
3. Показана плановая операция - левосторонняя гемиколэктомия после подготовки кишечника.
030.. Больная 64-лет жалуется на ноющие боли в правой половине живота, слабость, субфебрильную температуру, отсутствие аппетита. Стул неустойчивый, запоры чередуются с поносами. Больна около трех месяцев. При осмотре выраженная анемия, живот мягкий, справа от пупка пальпируется умеренно болезненное подвижное образование до 10см в диаметре. Произведена ирригоскопия и графия (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение ' ' . Правильные ответы:
1. При тугом заполнении контрастом виден большой дефект наполнения в восходящей кишке, но проходимость сохранена
2. Рак'восходящей кишки
3. Показано оперативное лечение - правосторонняя гениколэктомия.
031. Больная 52 лет за последние три месяца похудела на 5кг, от-. мечает слабость, потерю работоспособности, ухудшение аппетита, субфебрильную температуру, тоющие боли в правой половине живота. При осмотре выраженная анемия, живот мягкий, в правой подвздошной области пальпируется малоболезненное подвижное образование до 15см в диаметре. Гинеколог изменений со стороны гениталии не нашел. Произведено контрастное исследование толстой кишки (см рентгенограмму). Задание: ,
1. Назовите метод исследования и опишите его результаты
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение . • Правильные ответы:
1. Произведена ирригоскопия с двойным контрастированием - барий и воздух. Виден дефект наполнения в слепой кишке с изменением структуры слизистой
2. Рак слепой кишки ' •
3. Показана правосторонняя гемиколэктомия.
032. Больная 64 лет жалуется на нарастающие запоры и вздутие 'живота. Считает себя больной 4 месяца. Принимала слабительные и ставила клизмы, но в последние две недели иногда не удается добиться стула по 3-4 дня. Появились-ноющие боли в животе без точной локализации. Паль-паторно живот мягкий, определяется нечеткая, резистентность в левом подреберье. Сделана ирригоскопия (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте' лечение
Правильные ответы:
1.При тугом заполнении видно кольцевидное сужение на протяжении 7см в верхнем отделе нисходящей кишки. Проходимость контраста под давлением сохранена
2. Рак .нисходящей кишки
3. Показана левосторонняя гемиколэктомия.
•
033. Больная 65 лет в течение 6 месяцев отмечает ноющие боли в правом подреберье. Лечится у участкового терапевта по поводу хронического холецистита (но-шпа,алахол), но состояние ухудшается. Потеряла в весе 5кг, появилась слабость, запоры. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, желчный пузырь не пальпируется, на УЗИ камней в нем нет. Произведена ирригоскопия (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. .Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. При тугом наполнении видно сужение и дефект наполнения в печеночном изгибе ободочной кишки, контраст в восходящую кишку не прошел
2. Рак печеночного изгиба ободочной кишки
3. Показана правосторонняя гемиколэктомия.
034. Больной 65 лет последние три года начал замечать наличие крови в кале. Стул регулярный. Иногда бывают ноющие боли в животе 'без четкой локализации, проходящие через 7-10 дней самостоятельно. Живот мягкий, безболезненный. Произведена ирригоскопия (см рентгенограмму). Вопросы:
1. Какая патология обнаружена на рентгенограмме?
2. Какой диагноз у больного?
3.' Какова лечебная тактика?
.Правильные ответы:
1. Видны многочисленные округлые выпячивания по контуру ободочной кишки.. Дефектов наполнения нет. Проходимость не нарушена.
2. Дивертикулез ободочной кишки, периодически осложняющийся кровотечением и воспалением
3. Показана колоноскопия для дополнительной оценки дивертикулов. Больному следует придерживаться диеты, не содержащей много клетчатки.
035. Больной 18 лет три года назад перенес аппендэктомию. Болей в животе в течение трех лет не было. Шесть часов тому назад появились сильные схваткообразные боли в животе, рвота, умеренное вздутие живота. Стул был до появления болей, газы отходят. При осмотре живот умеренно вздут в мезогастрии, при аускультации слышна усиленная перистальтика по стенотическому типу, живот болезненный и напряженный в области пупка, симптомов раздражения брюшины нет. Сделана обзорная рентгенограмма брюшной полости (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику .
Правильные ответы:
1. Видны горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке в мезогастрии
2. Спаечая тонкокишечная непроходимость
3. При отсутствии эффекта после двухчасовой попытки разрешить непроходимость консервативным путем (отсасывание желудочного содержимого, клизмы, внутривенное введение солевых растворов) показана лапа-
ротомия-
036. Больной 37 лет доставлен в тяжелом состоянии с сильными схваткообразными болями по всему животу, многократной рвотой, возникшими 4 часа .тому назад. Стул был до возникновения болей, газы отходят. В прошлом году был оперирован по поводу ножевого проникающего ранения брюшной полости. При осмотре периодически стонет от болей, живот напряженный и болезненный во всех отделах. При аускультации слышна усиленная перистальтика. При обзорной рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости и уровней в кишечнике не обнаружено. Начато внутривенное введение солевых растворов, даны антиспастические средства, поставлена клизма. Состояние несколько улучшилось,частота болевых приступов уменьшилась. Больному дали выпить бариевую смесь для наблюдения за пассажем по кишечнику. Через два часа сделана рентгенограмма (см рентгенограмму) .
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Контрастированы резко расширенные петли тонкой кишки с наличием газа и жидкости
2. Спаечная тонкокишечная непроходимость
3. Показано оперативное лечение.
037. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят самостоятельно через 5-20 минут и не сопровождаются температурой- и диспептическими явлениями. В момент осмотра болей нет, живот мягкий безболезненный. Врач направил больную на рентгенологическое исследование желчного пузыря с контрастом (см рентгенограмму). Задание:
1. Какой метод исследование применен,опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Рекомендуйте лечение
Правильные ответы:
. 1. Произведено контрастирование желчного пузыря с пероральной дачей контраста. Видны множественные просветления в заполненном контрастом желчном пузыре. Контуры его и размеры обычные
2. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики
3. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия.
038. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подреберье, подъема темпераптуры до 38 градусов. Раньше неоднократно бывали приступы таких болей, продолжавшиеся по 5-7 суток. Общее состояние удовлетворительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10см в диаметре. Симптомов раздражения брюшины нет. Сделано УЗИ печени и желчного пузыря (см эхограмму).
Задание:
1. Опишите эхограмму
2. Поставьте диагноз . ,
3. Наметьте лечение / Правильные ответы:'
1. Желчный пузырь с утолщенной стенкой, неоднородным содерщимым и камнем в шейке
2. Острый флегмонозный калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря '•
3. Показано наложение микрохолецистостомы под УЗИ.
Задача ИЗО
Больная 25 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в верхней половине живота. Боли возникают чаще после еды жирной и жареной пищи, не сопровождаются рвотой, температурой,желтухой. Через 20-30 минут боли проходят самостоятельно или после приема но-шпы. Врач направил больную на ультразвуковое исследование брюшной полости (см эхограмму). Задание:
1. Опишите эхограмму •
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
Правильные ответы:
1. На эхограмме виден желчный пузырь с камнем
2. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики
3. Показано плановое оперативное вмешательство - лапароскопичес-кая холецистэктомия.
040. Доставлена больная 60 лет с резко выраженной желтухой, начавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной болезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3-4 раза в год после нарушения диеты. Желтухи и температуры во время приступов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Произведена пункция желчного пузыря под УЗИ с отсасыванием желчни и введением контрастного вещества. Сделана рентгенограмма (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Резко расширены внутри- и внепеченочные желчные ходы. В дис-тальном конце холедоха обрыв контраста по типу вогнутого мениска,сброса контраста в 12-ти перстную кишку нет, в дне желчного пузыря множественные просветления на фоне контраста •
2. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, обтурация камнем дис-тального конца холедоха, механическая желтуха
3. Произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию с извлечением камня. После прохождения желтухи в плановом порядке сделать холецис-тэктомию.
041. Во время операции холецистэктомии у больной 58 лет произведена интраоперационная холангиография через культю пузырного протока (см рентгенограмму)
Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте дальнейший план операции • Правильные ответы:
1. Общий печеночный и желчный протоки расширены, сброса контраста в 12-ти перстную кишку нет, в дистальном конце холедоха подозрение на камень
2. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз
3. Произвести холедохотомию и ревизию с помощью холедохоскопа дистального конца холедоха с извлечением камня или проталкиванием его в 12-ти перстную кишку. Операцию закончить оставлением дренажа Кера в холедохе.
042. Больной 49 лет жалуется на периодически появляющуюся желтуш-ность кожных покровов и чувство дискомфорта в эпигастральной области. . Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, печень' и желчный пузырь не пальпируются. При УЗИ изменений в печени и желчном пузыре не обнаружено. При гастродуоденоскопии в желудке изменений нет, выраженные явления дуоденита. С трудом удалось завести дренаж в большой дуоденальный сосок и ввести контраст (см рентгенограмму). Задание:
1. Опишите рентгенограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Контрастирован желчный проток, расширенный в своей средней части, неизмененный желчный пузырь и расширенный на всем.протяжении • проток поджелудочной железы
2.' Стеноз большого дуоденального соска
3. Показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
043. Больной 28 лет, злоупотребляющий алкоголем, обратился с • сильными опоясывающими болями в эпигастральной области, многократной рвотой, возникшими 20 часов тому назад после погрешностей в еде. Аналогичные боли возникали и раньше после употребления алкоголя. Состояние 'тяжелое, лицо гиперимировано, тахикардия, живот напряженный и болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины в верхней половине живота. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости газа под диафрагмой, уровней в кишечнике не обнаружено. Сделано УЗИ верхнего этажа брюшной полости (см эхограмму). ' Задание:
1. Опишите эхограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Ткань поджелудочной железы неоднородна, в сальниковой сумке . определяется жидкость 1 ' •
2. Острый панкреонекроз
3. Комплексное лечение первой фазы. острого панкреатита в условиях реанимационного отделения.
044. Больной 35 лет неоднократно переносил рецидивы острого панкреатита после злоупотребления алкоголем. За последние 6 месяцев появились симптомы сахарного диабета (жажда, кожный зуд, слабость), повысился сахар крови до 10 ммоль/л натощак, похудел на 10 кг, стул неустойчивый, в кале непереваренная пища. При пальпации живота патологии не отмечается. Призведена компьютерная томография (см томограмму). Задание:
1. Опишите томограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение . , • Правильные ответы:
1. В паренхиме поджелудочной железы на всем протяжении отмечается выраженный кальциноз
2. Хронический панкреатит с внутренне- и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы
3. Консервативная заместительная терапия: инсулин или таблетиро-ванные сахаропонижающие препараты, панзинорм, .миксаза.
045. Больная 65 лет отмечает постепенно наростающую желтуху в те-
чение трёх месяцев, ноющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита,слабость. Приступов сильных болей никогда не было. Пальпатор-но' живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастрии. При гастродуо-деноскопии изменений в желудке и 12-ти перстной кишке не обнаружено, желчь из большого дуоденального сосочка не. выделяется. . Сделано УЗИ эпигастральной области (см эхограмму). Задание;.
1. Опишите эхограмму ,
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В проекции головки поджелудочной железы видно эхонегативное образование с неровными контурами
2. Рак головки поджелудочной железы с распадом и сдавлением общего желчного протока.
3. Показано оперативное лечение: панкреатодуоденальная резекция (при операбельности) или наложение холецисто-еюноанастомоза.
046. Военнослужащий 40 лет проходит диспансеризацию. Жалоб никаких не предъявляет. Произведено ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря (см эхограмму).
Задание:
1. Опишите эхограмму
2. Поставьте диагноз . .
3. Наметьте тактику ведения'
Правильные ответы:
1. В желчном пузыре определяется полип с ровными контурами
2. Полип желчного пузыря
3. Находиться под наблюдением врачей: если через 6 месяцев при повторном УЗИ обнаружится увеличение полипа, показана холецистэктомия.
047. Больная 70 лет перенесла срочную холецистэктомию по поводу гангренозного холецистита. Первые 5 дней послеоперационный период протекал обычно,дренаж из подпеченочного пространства удален на 3-й день, больная начала ходить. С 6-го дня отмечен постепенный подаем температуры до 39 градусов с ознобами,ноющие боли в правом подреберье. Произведено УЗИ области печени (см эхограмму). Задание:
1. Опишите эхограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечебную тактику
.Правильные ответы:
1. На 'эхограмме, оделенной в боковой позиции, видно полостное образование под правой долей печени с неоднородным содержимым
2. Подпеченочный абсцесс
. 3. Произвести пункцию абсцесса под УЗИ с оставлением дренажа в полости и последующим ее промыванием антибиотиками.'
048. Больная 63 лет два года тому назад перенесла резекцию сигмо-видной кишки по поводу рака. Последние 3 месяца появились ноющие боли в правом подреберье, слабость, повышение температуры вечером до 38 градусов. Состояние удовлетворительное, умеренная бледность, живот мягкий, пальпируется печень с бугристой поверхностью;. Сделано УЗИ печени (см эхограмму).
Задание:
1. Опишите эхограмму
2. Поставьте диагноз
3.' Наметьте тактику ведения больной
Правильные ответы:
1. В ткани печени множественные эхопозитивные образования разных размеров
2. Множественные метастазы в печени
3. Больной назначить консервативное'симптоматическое лечение.
049.. Больной 40 лет, злоупотребляющий.алкоголем, жалуется на тупые ноющие' боли в правом подреберье. Неделю назад заметил иктеричность склер. Поступил с диагнозом желчнокаменная болезнь. Живот мягкий, печень выступает на 5-6 см, умеренно болезненна, поверхность ее неровная, желчный пузырь не пальпируется. Произведено УЗИ печени и желчного пузыря (см эхограмму).
Задание:
1. Опишите эхограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В печени множественные мелкие очаги склероза
2. Тотальный цирроз печени
3. Консервативное лечение у гепатолога, диета.
050. Больной 54 лет поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, слабость, похудание, отсутствие аппетита.Болен в течение 4-х месяцев. При гастроскопии обнаружена язва в теле желудка диаметром до 3-х см с воспалительным валом вокруг. Биопсия не бралась. Проходит курс противоязвенной терапии. При пальпации в правом подреберье определяется увеличенная бугристая печень. Произведена компьютерная томография (см томограмму).
Задание:
1. Опишите томограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В печени видны множественные очаги распада с неровными контурами
2. Малигнизированная язва желудка с множественными метастазами в печень
3. Симптоматическое лечение.
051. Больной 40 лет заметил у себя выбухание в правом подреберье и чувство тяжести. Считает себя больным 3 месяца, ранее ничем кроме гриппа не болел. При пальпации в правом подреберье определяется безболезненное округлое малоподвижное образование до 10 см в диаметре, уходящее под реберную дугу. Поверхность образования гладкая.Сделана компьютерная томограмма ( см томограмму). Задание:
1. Опишите томограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В правой доле печени определяется округлое жидкостное образование с четкими границами и однородной структурой
2. Киста правой доли печени
3. Рекомендована пункция кисты под УЗИ с цитологическим исследованием пунктата.
052. Больной 35 лет в течение последних 3-х лет стал отмечать но1 ющие боли и тяжесть в правом подреберье. Сильных приступов болей не
было, аппетит не нарушен,желтухи не было. Состояние удовлетворительное, печень выступает из-под реберного края на 5 см, безболезненная. Сделано УЗИ области печени (см эхограмму). Задание: •
1. Опишите эхо грамму
2. Поставьте диагноз . I
3.•Наметьте лечение ' Правильные ответы:
1. В проекции печени два больших округлых эхонегативных образования с усилением -сигнала за ними, что свидетельствует о наличии жидкости в образованиях
2. Две кисты печени
3. Кисты достаточно большие. Чтобы не было прорыва их в брюшную полость при малейшей травме, рекомендована пункция под УЗИ с отсасыванием содержимого. '
053. Военнослужащий 35 лет проходит диспансеризаций. Иногда отмечает тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При пальпации живота в правом'подреберье нечетко пальпируется округлое образование. Сделана компьютерная томограмма (см томограмму). Задание:
1. Опишите томограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В правой доле печени округлое с четкими контурами жидкостное образование
2. Киста печени ' \
3. Показана пункция кисты под УЗИ с цитологическим исследованием пунктата.
054. Больная 74 лет поступила с выраженной желтухой, которая постепенно наростала в течение 3-х месяцев. Сильных болей в животе не было, ноющие боли в правом подреберье появились 2 недели тому назад. Общее состояние тяжелое,выраженная желтуха. Живот мягкий, безболезненный. Произведена гастродуоденоскопия: желчи в 12-типерстной кишке нет, канюлировать большой дуоденальный сосок не удалось. Выполнено контрас-тирование желчных путей другим путем (см рентгенограмму). Вопросы:
1. Какой метод контрастирования применен? Что обнаружено?
2. Какой диагноз?
3. Какое лечение?
Правильные ответы:
1. Произведена чрезкожная чреспеченочная холангиография с оставлением тонкого дренажа во внутрипеченочных желчных ходах. Они резко . расширены, контраст дальше ворот печени не пошел
2. Рак в области ворот печени метастатический или внепеченочных желчных протоков
3. Случай неоперабельный,возможно удастся разрешить желтуху через оставленный дренаж. Собранную желчь Пить или вводить через зонд в желудок. Симптоматическое лечение.
055. Больной, злоупотребляющий алкоголем, жалуется на тупые боли в правом подреберье. Последние дни появилась иктеричность склер, увеличился объем живота. При УЗИ отмечается увеличение печени и селезенки, скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведено специальное исследование (см рентгенограмму). Задание:
1. Характер исследования и обнаруженная патология
2. Диагноз больного
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Представлена спленопортограмма с введением контрастного вещества в паренхиму селезенки. Контрастированы резко расширенные селезеночная и воротная вены, обедненный сосудистый рисунок печени
2. Цирроз печени, портальная гипертензия (печеночный блок)
3. Для профилактики осложнений цирроза печени показана плановая операция наложения анастомозов между венами портальной системы и нижней полой веной.
056. Больная 50 лет обратилась с жалобой на кровянистые выделения из соска правой молочной железы. Выделения появились 6 лет тому назад, когда у больной началась менопауза. Иногда ощущает распирающие боли в молочной железе, что связывает с отсутствием выделений в это время. При осмотре изменений в железе нет, при пальпации никаких образований не определяется, но при надавливании на центральную часть железы из соска начинает выделяться сукровичное отделяемой. При цитологическом анализе мазка из отделяемого атипичных клеток не обнаружено. Произведена контрастная маммография через расширенный молочный проток (см рентгенограмму).
Задание:
1. Опишите рентгенограмму . 2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Контрастом заполнена полость в подареолярной области с фестончатыми неровными краями
2. Киста молочной железы с папилломатозными кровоточащими разрас-таниями на стенках
3. Показано удаление кисты со срочной биопсией, т.к. эта форма кистозной мастопатии подвержена злокачественному перерождению.
057. Девушка 18 лет случайно обнаружила у себя в левой молочной железе округлое подвижное безболезненное образование до 1 см в диаметре. Когда оно появилось, указать не может. Менструальный цикл не изменен. Во время менструаций образование размеров не меняет. Замужем не была. В поликлинике сделана обзорная маммография (см маммограмму). Задание:
1. Опишите маммограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В наружном отделе молочной железы видно образование округлой формы с четкими ровными контурами, ободком просветления вокруг и отсутствием изменений в окружающей ткани. Размер его 1,1 см
2. Фиброаденома молочной железы
3. Показано оперативное лечение - вылущивание опухоли.
058. Кормящая мать 22 лет заметила появление около ареолы малобо-лезненнного образования до 5 см в диаметре, кожа над ним не изменена, температуры нет. Образование медленно увеличивается. Продолжает кормить грудью ребенка. Произведена обзорная маммография (см маммограмму).
Задание:
1. Опишите маммограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. В ареолярной области определяется одиночное округлой формы образование с четкими контурами до 5 см в диаметре. По периферии образования ободок уплотнения - капсула. Кожа в области ареолы и соска;не изменена
2. Галактоцеле •
3. Рекомендована пункция с отсасыванием содержимого. Если после 2-3 пункций и окончания кормления образование .вновь появляется, показано оперативное удаление его.
059. Больная 55 лет обратила внимание на втяжение соска правой молочной железы и нечетко пальпируемое образование в центральной части железы. Указанные явления появились 2 месяца тому назад. Менструации прекратились 5 лет тому назад. Сосок справа несколько втянут. Образование плотное без четких границ до 2 см в диаметре сливается с тканью железы. Подмышечные железы не пальпируются. Сделана безконтрастная маммография ( см маммограмму).
Задание:
1. Опишите маммограмму '
&.. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение ^ Правильные ответы:
1. В центральном отделе железы тень опухоли неправильной формы с' неровными очертаниями и тяжами в окружающую ткань. В центре опухоли микрокальцинаты
2. Инфильтративный рак молочной железы
3. Показана радикальная мастэктомия.
060.-Больная 35 лет обратилась по поводу распирающих болей в левой молочной железе, обостряющихся в предменструальный период. Выделе-.ний из соска нет. При осмотре в предменструальном периоде железа увеличена по сравнению с правой железой, болезненна, определяются множественные эластичные образования размером от 0,5 до 2 см. При осмотре на 7-й день после окончания менструаций железа безболезненна, несколько уплотнена, но узловых образований в ней не определяется. Сделана обзорная маммография (см маммограмму).
Задание: .
1. Опишите маммограмму
2. Поставьте диагноз
3. Наметьте лечение
Правильные ответы:
1. Выраженный фиброз стромы, участки железистой гиперплазии, множественные просветления округлой и овальной формы
2. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия
3. Рекомендован прием 10% раствора хлористого кальция в предменструальном периоде для уменьшения распирающих болей, связанных с растяжением капсулы кист. Прием в течение 3-4 месяцев микродоз йода, как рассасывающую терапию (0,25% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке 2 раза в день).
061. Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемичес-кой болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести, умеренная одышка в покое, число сердечных сокращений 102 в мин, дефицит пульса - 16 в мин. АД - 190/100 мм.рт.ст. Обе нижние конечности бледные, "мраморного рисунка", холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутстуют. пассивные - сохранены. Снижена глубокая чувствительность на голенях и стопах. Больному призведена люмбальная аортография.
Какой диагноз Вы поставите на основании клинических признаков и данных аортографий? Какова лечебная тактика? Правильные ответы;
Наличие у больного ИБС и мерцательной аритмии, острое начало заболевания, появление клинических признаков ишемии тканей обеих нижних конечностей, а также данные аортографий (симптом "ампутации" абдоминального отдела аорты, отсутствие контрастирования бифуркации аорты м подвздошных артерии) позволяют поставить диагноз: тромбэмболия бифуркации аорты, ишемия П-Б. Больному показана срочная операция - эмболэк-томия, которую лучше выполнить ретроградным путем доступом через бедренные артерии.
062. В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на резкую боль в левой нижней конечности, которая появилась 12 часов тому назад. Больная страдает ИБС, два года тому 'назад перенесла острый инфаркт миокарда. Состояние больной удовлетворительное, пульс 100 ударов в мин., дефицит пульса - 18 в мин. АД - 180/100 мм.рт.ст. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь, активные движения в суставах ноги ограничены, пассивные - сохранены. Пульсация бедренной артерии определяется только на уровне пупартовой связки, отчетливая, дистальнее не выявляется. Пульсация на подколенной артерии-и на артериях стоп отсутствует. На правой нижней конечности пульсация определяется на всем протяжении. Произведена аортография. Ваш диагноз и лечебная тактика? Правильные ответы:
У больной клинико-ангиографическая картина тромбэнболии бедренной. ; артерии в зоне бифуркации (на ангиограмме контрастируются наружная подвздошная, общая бедренная, глубокая бедренная артерии. Тотчас ниже бифуркации бедренной артерии определяется "дефект наполнения" - тромб, дистальнее которого контрастируется поверхностная бедренная артерия), ишемия П-А степени. Больной показана экстренная прямая эмболэктомия из • доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии.
063. В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится седьмые сутки по поводу трансмурального инфаркта миокарда.' Шесть часов назад внезапно появились резкие боли и онемение в правой ноге. Общее состояние больного средней тяжести, число дыханий - 30 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 102 в мин., дефицит - 16 в мин. АД - 100/60 мм.рт.ст. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, холодные на ощупь. Активные движения пальцев стопы и в голеностопном суставе ограничены. Пульсация бедренной артерии отчетливая, на подколенной и артериях стопы - не определяется. На левой нижней конечности пульсация артерий выявляется на всем протяжении. Больному произведена артериогра-фия по Сельдингеру. Ваш диагноз ? Какое лечение показано больному? Правильные ответы:
На ангиограмме определяется бедренная артерия с четкими ровными контурами, имеется симптом "ампутации" в нижней трети артерии, дистальнее окклюзии артерия не контрастируется. Клинические и ангиографи-ческие признаки указывают на эмболию бедренной артерии в нижней трети ее. Ишемия П-А степени.Больному показана экстренная операция - непрямая эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии.,
064. Больная 50 лет, год назад перенесшая инфаркт миокарда, поступила в клинику с жалобами на боли в левой руке, похолодание и онемение кисти. Жалобы появились за сутки до госпитализации. Состояние больной удовлетворительное, кожные покровы левой кисти бледные, холодные на ощупь. Активные движения пальцев кисти в полном объеме. Больной-
произведена артериография. Какое заболевание развились у больной и какова его причина-? Что позволила установить артериография? Какое лечение показано больной?
Правильные. ответы:
У больной эмболия левой плечевой артерии, ишемия 1-Б степени. Причиной данного заболевания явился инфаркт миокарда, приведший к образованию внутрисердечного тромба. На•ангиограмме представлена плечевая артерия, которая "обрывается" в зоне бифуркации. Кроме того, в плечевой артерии выявлен дефект наполнения - тромб, дистальнее которого по коллатералям заполняются локтевая и лучевая артерии. Больной показана срочная операция - прямая эмболэктомия.
065. У больного 64 лет, страдающего гипертонической болезнью, при .осмотре обнаружено, что в области пупка имеется выпячивание, мягкоэ-• ластической консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость. Пупочное кольцо расширено. В мезогастрии слева от пупка пальпируется образование размерами 18х12 см плотное, неподвижное, пульсирующее. Для уточнения диагноза больному произведена ангиография. Поставьте правильный диагноз с учетом клинических и ангиографических данных. Какова тактика лечения больного?
Правильные ответы:
На артериограмме представлена аорта с аневризматическим расширением в инфраренальном отделе. Аневризматическое расширение распространяется на подвздошные артерии. На основании.клинических и ангиографических данных можно поставить следующий диагноз: мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты, вправимая пупочная грыжа. Больному показана операция: резекция аневризмы с аорто-подвздошным (или бедренным) протезированием аллопротезом, грыжесечение.
066.-У больного 58 лет десять часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Затем боли в животе несколько стихли. Страдает ИБС,' год назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние тяжелое, бледен, покрыт холодным потом. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, АД - 100/60 мм. рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 15х11 см плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. Гемоглобин крови -72,0 г/л. Для уточнения диагноза больному .произведена ангиография. Поставьте правильный диагноз с учетом клинических и ангиографических данных. Какова тактика лечения больного? Правильные ответы:
На ангиограмме представлена мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты с аневризматическим расширением подвздошных артерий. Определяется экстравазат контрастного вещества в верхней части аневризмы, что свидетельствует о разрыве аневризмы. Диагноз разрыва аневризмы аорты подтверждается клиническими симптомами. Больному показана экстренная операция: резекция аневризмы с аллопротезированием сосудов (аорто-подвздошное или аорто-бедренное).
067. У больного 63 лет, перенесшего несколько месяцев назад ин-. фаркт миокарда, за 4 дня до' поступления в хирургическую клинику появились распирающие боли в левой нижней конечности и одышка. При осмотре состояние больного тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой ноги'до паховой складки. Кожные покровы ее с цианотическим оттенком. Пальпация зоны сосудистого пучка на бедре болезненна. С целью уточнения диагноза произведены: зондирование правых отделов сердца, ретроградная илиокавог-
рафия и ангиопульнонография. Систолическое давление в легочном стволе составило 30 мм рт.ст. Какое заболевание развилось у больного? На что указывают представленные ангиограммы? Показано ли выполнение оперативного вмешательства? Обоснуйте объем операции.
Правильные ответы: ,
У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. На представленной илиокавограмме определяется центральный дефект наполнения в левой общей и наружной подвздошной венах, что доказывает наличие флотирующего (эмболоопасного) тромба в них. Данных за тромбэмболию легочных артерий нет (отсутствует гипертензия в малом круге кровообращения, легочно-артериальное русло полностью проходимо). Учитывая осложненный терапевтический статус больного, с целью профилактики легочной эмболии следует прибегнуть к имплантации ка-ва-фильтра, а не к тромбэктомии.
068. Больная 36 лет переведена в сосудистый центр из отделения оперативной гинекологии в связи с развившимся левосторонним венозным тромбозом на пятые сутки после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы. При осмотре состояние удовлетворительное. В процессе обследования выявлено тромботическое состояние системы гемостаза. Ангиогра-фически обнаружен обрыв контрастирования левой общей подвздошной вены. Какой ангиографический метод использован для диагностики заболевания? Укажите топический диагноз. Есть ли угроза развития легочной эмболии? Нужен ли постельный режим? Определите лечебную тактику. Обоснуйте объем консервативной терапии. Возможно ли проведение регионарной тромбо-литической терапии?
Правильные ответы:
У больной развился окклюзивный (неэмболический) тромбоз левой общей подвздошной вены. Угрозы развития тромбэмболии легочный артерий нет. В постельном режиме больная не нуждается. Необходима эластическая компрессия левой ноги. Тромботическое состояние системы гемостаза ука-• зывает на активную фазу венозного тромбоза. Поэтому показано проведение противовоспалительной и комплексной антитромботической терапии (антикоагулянты, неспецифические активаторы фибринолиза, антиагреган-ты) с целью -"остановки" процесса тромбообразования. От регионарной тромболитической терапии из-за опасности развития геморрагических осложнений (после недавно произведенного оперативного вмешательства на органах малого таза) необходимо отказаться.
069. Больной 70 лет, на четвертые сутки после выполнения дисталь-ной субтотальной резекции желудка по поводу рака стал жаловаться на боли в правой нижней конечности. Во время осмотра .явных клинических признаков венозного тромбоза не обнаружено. Ультразвуковое сканирование выявило тромботическую окклюзию магистральных вен правой ноги, но не позволило определить проксимальную границу тромбоза. Поэтому прибегли к выполнению флебографии. Укажите, с помощью какого ангиографи-ческого метода получено изображение нижней полой вены и ее крупных притоков? Какой Вы поставите топический диагноз? Почему у больного отсутствовали яркие клинические признаки венозного тромбоза? Какое оперативное вмешательство целесообразно выполнить? Правильные ответы:
Больному произведена ретроградная илиокавография. Правая общая подвздошная вена не контрастируется. В нижней полой вене определяется центральный дефект наполнения. Топический диагноз: флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены, исходящий из окклюоИрованной правой общей подвздошной вены. Венозный тромбоз не имел отчетливых клинических очертаний в связи с отсутствием'выраженных гемодинамичес-ких нарушений на уровне путей венозного оттока крови от нижних конечностей у лежачего больного. В горизонтальном положении уровень давления в венозных магистралях не превышает 5-6 мм рт.ст. Тронботическая окклюзия в этих условиях не может привести к выраженному подъему инт-равенозного давления, а клиническая симптоматика целиком определяется величиной гипёртензии в периферическом венозном русле. При флотирующих тромбозах нижней полой вены отекает лишь одна нога, т.к. тромб, флоти-руя, не препятствует оттоку крови с противоположной стороны. Принимая во внимание отягощающие факторы, в конкретной ситуации с целью профилактики легочной эмболии целесообразно прибегнуть к эндоваскулярному вмешательству - имплантации кафа-фильтра.
070. Больной 30 лет. не отягощенной сопутствующей патологией, произведена ретроградная илиокавография в связи с развитием левостороннего венозного тромбоза. На снимке отчетливо виден центральный дефект контрастирования, который распространяется на супраренальный отдел нижней полой вены. Укажите диагноз и определите лечебную тактику. Возможна ли имплантация кава-фильтра? Выполнение каких оперативных вмешательств допустимо?
Правильные ответы:
Ангиографически у больной диагностирован флотирующий тромб нижней голой вены, верхушка которого располагается в супраренальном отделе. Эмбологенный тромбоз является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Имплантация кава-фильтра в конкретной анатомической ситуации невозможна, т.к. он устанавливается под устьями почечных вен. Можно произвести лапаротомию, прямую тромбэктомию и завершить операцию пликацией полой вены механическим швом. Методом выбора является эндо-васкулярная (катетерная) тромбэктомия доступом через правую яремную вену с последующей имплантацией кава-фильтра.
. 071. У больной 30 лет, на 8 сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания, и произошла асистолия. С помощью реанимационных мероприятий удалось восстановить сердечную деятельность. Больная доставлена в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии. На вопросы отвечает с трудом. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. Пульс 120 ударов в минуту, АД - 80/50 мм.'рт. ст. Выявляется умеренный отек левой нижней конечности. усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны сосудистого пучка на бедре. Произведена катетеризация правых отделов сердца. Систолическое давление в малом круге кровообращения повышено до 60 мм.рт.ст. Конечное диастолическое давление в правом желудочке равно 20 мм рт.ст. Выполнены ангиопульмонография и ретроградная илиокавография. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какова лечебная тактика?
Правильные ответы:
У больной развилась массивная тромбэмболия легочных артерий. На ангиограммах определяются центральные дефекты наполнения в легочном стволе и правой легочной артерии. Перфузия в правом легком резко нарушена. Источником ТЭЛА явился подвздошно-бедренный венозный тромбоз. На флебограмме визуализируется центральный дефект наполнения в левой наружной подвздошной вене. Учитывая крайнюю тяжесть гемодинамических нарушений в малом и большом кругах кровообращения и массивный объем .эмболического поражения легочно-артериального русла, показано экстренное оперативное вмешательство - эмболэктомия из легочных артерий (желательно в условиях искусственного кровообращения).
072.