Здавалка
Главная | Обратная связь

Б. Обследование детей раннего возраста 6 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 46Следующая ⇒

1.4.4. Экс­трен­ная по­мощь при ас­фик­сии но­во­ро­ж­дён­ных

Бы­ст­ро­та про­ве­де­ния реа­ни­ма­ции, её эф­фек­тив­ность за­ви­сят:

а) от про­гно­зи­ро­ва­ния не­об­хо­ди­мо­сти реа­ни­ма­ции ре­бён­ка по­сле ро­ж­де­ния, т.е. от свое­вре­мен­но­го вы­яв­ле­ния воз­мож­ных при­чин для раз­ви­тия ас­фик­сии но­во­ро­ж­дён­но­го;

б) от уров­ня ос­на­щён­но­сти мес­та для реа­ни­ма­ции (по воз­мож­но­сти не­об­хо­ди­мо иметь со­вре­мен­ные ап­па­ра­ту­ру и обо­ру­до­ва­ние);

в) от ква­ли­фи­ка­ции ме­ди­цин­ско­го пер­со­на­ла, про­во­дя­ще­го реа­ни­ма­цию но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бен­ка с ас­фик­си­ей.

Обо­ру­до­ва­ние мес­та для реа­ни­ма­ции но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в ро­диль­ном за­ле:

1. Для со­гре­ва­ния ре­бён­ка по­сле ро­ж­де­ния не­об­хо­ди­мо, что­бы тем­пе­ра­ту­ра ок­ру­жаю­ще­го воз­ду­ха в ро­диль­ном за­ле бы­ла +24°С (для не­до­но­шен­ных де­тей +28°С) и имел­ся до­пол­ни­тель­но ис­точ­ник лу­чи­сто­го те­п­ла (реа­ни­ма­ци­он­ный стол «Ameda» с по­дог­ре­вом) для соз­да­ния ком­форт­ной тем­пе­ра­ту­ры над пе­ле­наль­ни­ком в пре­де­лах +36-37°С.

2. Для от­са­сы­ва­ния сли­зи долж­ны быть сте­риль­ные ре­зи­но­вые бал­ло­ны (гру­ши), элек­тро­от­сос, от­со­сные ка­те­те­ры диа­мет­ром № 5, 8 и 10, же­лу­доч­ный зонд № 8, сте­риль­ные сал­фет­ки и там­по­ны.

3. Ис­точ­ник ки­сло­ро­да (бал­лон с ре­дук­то­ром или цен­тра­ли­зо­ван­ная сис­те­ма) с дав­ле­ние от 3 до 5 атм в сис­те­ме ок­си­ге­на­ции, до­зи­метр воз­душ­но-ки­сло­род­ной сме­си (мо­ди­фи­ци­ро­ван­ный ро­та­метр от ки­сло­род­ной па­лат­ки).

4. Ды­ха­тель­ные меш­ки ти­па «Пен­лон» или «Ам­бу» или дру­гие са­мо­рас­прав­ляю­щие­ся меш­ки с объ­ё­мом 500 см3, адап­тер-мас­ка двух раз­ме­ров. Ап­па­рат для ав­то­ма­ти­че­ской вен­ти­ля­ции лёг­ких в ро­диль­ном за­ле для но­во­ро­ж­дён­ных де­тей иметь не обя­за­тель­но, дос­та­точ­но, что­бы он имел­ся в па­ла­те ин­тен­сив­ной те­ра­пии в дет­ском от­де­ле­нии (для воз­мож­ной по­сле­дую­щей АИВЛ).

5. Ла­рин­го­скоп с пря­мым клин­ком № 0 (для не­до­но­шен­ных де­тей) и №1 (для до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных). Все­гда долж­на быть ис­прав­но ра­бо­таю­щая ос­ве­ти­тель­ная сис­те­ма ла­рин­го­ско­па.

6. Эн­дот­ра­хе­аль­ные сте­риль­ные труб­ки с внут­рен­ним диа­мет­ром 2,5 мм, 3 мм, 3,5 мм и 4 мм (ти­па «Portex»), воз­ду­хо­вод.

7. Ка­те­те­ры (теф­ло­но­вые и др.) для вве­де­ния в пу­поч­ную ве­ну, сис­те­мы для ра­зо­вой внут­ри­вен­ной ин­фу­зии, шпри­цы 1, 5, 10 и 20 мл, на­бор для пунк­ции плев­раль­ной по­лос­ти, ав­то­ма­ти­че­ский ин­фу­зи­он­ный на­сос ти­па «Ли­не­о­мат», лей­ко­пла­стырь.

8. Фо­нен­до­скоп, сфиг­мо­ма­но­метр или мо­ни­тор для ре­ги­ст­ра­ции АД, пуль­сок­си­метр (не обя­за­тель­но), се­кун­до­мер (для под­сче­та ЧСС и час­то­ты ды­ха­ния), сте­риль­ные пер­чат­ки.

9. Ку­вез (же­ла­тель­но пе­ре­нос­ной).

10. Ис­точ­ник ки­сло­ро­да (цен­траль­ная раз­вод­ка или кон­цен­тра­тор ки­сло­ро­да ти­па «Staxel»).

11. На­бор ме­ди­ка­мен­тов:

- ад­ре­на­ли­на гид­ро­хло­рид 0,1% 1 мл для инъ­ек­ций;

- 5% рас­твор аль­бу­ми­на;

- изо­то­ни­че­ский рас­твор хло­ри­да на­трия в ам­пу­лах по 5, 10 и 20 мл для инъ­ек­ций;

- рас­твор Рин­ге­ра-лак­та­та;

- 4 % рас­твор гид­ро­кар­бо­на­та на­трия для ин­фу­зий;

- сте­риль­ная дис­тил­ли­ро­ван­ная во­ды в ам­пу­лах по 5,10 мл;

- на­лок­сон (Naloxonum, Nalone, Narcan) или 0,05 % рас­твор на­лор­фи­на гид­ро­хло­ри­да в ам­пу­лах по 0,5 мл (ан­та­го­ни­сты нар­ко­ти­че­ских аналь­ге­ти­ков).

Дру­гие ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, ре­ко­мен­до­ван­ные в ли­те­ра­ту­ре, та­кие, как атро­пи­на суль­фат, глю­ко­за, каль­ция глю­ко­нат, ко­кар­бок­си­ла­за, пред­ни­зо­лон, эти­ми­зол, ви­ка­сол, изад­рин, но­во­ка­ин, плаз­ма на­тив­ная для реа­ни­ма­ции в ро­диль­ном за­ле из­лиш­ни, они мо­гут по­тре­бо­вать­ся в бо­лее позд­нем пе­рио­де ве­де­ния боль­но­го ре­бён­ка в па­ла­те ин­тен­сив­ной те­ра­пии (ПИТ). В неё ре­бён­ка с ас­фик­си­ей пе­ре­во­дят сра­зу из ро­диль­но­го за­ла по­сле про­ве­де­ния ком­плек­са реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий, ес­ли ЧСС ста­би­ли­зи­ру­ет­ся на уров­не > 100/мин, не­за­ви­си­мо от не­об­хо­ди­мо­сти даль­ней­шей ИВЛ или на­ли­чия ус­той­чи­во­го спон­тан­но­го ды­ха­ния.

Не­об­хо­ди­мо стро­гое со­блю­де­ние асеп­ти­ки и ан­ти­сеп­ти­ки при про­ве­де­нии пер­вич­ной реа­ни­ма­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей со­от­вет­ст­вен­но ре­ко­мен­да­ци­ям в при­ка­зах МЗ. Дол­жен сис­те­ма­ти­че­ски осу­ще­ст­в­лять­ся бак­те­рио­ло­ги­че­ский кон­троль за обо­ру­до­ва­ни­ем, ап­па­ра­та­ми и ме­ди­цин­ским пер­со­на­лом (гос­пи­таль­ная ин­фек­ция час­то обу­слов­ле­на си­нег­ной­ны­ми и ки­шеч­ны­ми па­лоч­ка­ми, клеб­си­ел­ла­ми, зо­ло­ти­сты­ми ста­фи­ло­кок­ка­ми и гри­ба­ми Candida).

ПИТ долж­на иметь пло­щадь из рас­че­та 4,5 м2 на 1 кой­ку но­во­ро­ж­дён­но­го. В ПИ­Те (в за­ви­си­мо­сти от уров­ня уч­ре­ж­де­ния) кро­ме ана­ло­гич­но­го обо­ру­до­ва­ния, как в ро­диль­ном за­ле, долж­ны быть:

1) ап­па­ра­ты для дли­тель­ной ап­па­рат­ной ИВЛ (тайм­цик­ли­че­ский рес­пи­ра­тор ти­па «Sechrist» 100, 200; Бе­би­лог I, 8000; Бе­ар КАП 750; Нью­порт Е-100, Е-150, Е-200 и др.) с ув­лаж­ни­те­ля­ми воз­ду­ха ти­па «Fischer& Paykel»;

2) элек­тро­кар­дио­граф;

3) иг­лы, иг­лы-ба­боч­ки 25G, 24G, 21G, 18G, шта­ти­вы для внут­ри­вен­ных ин­фу­зий;

4) ме­ди­ка­мен­ты для ока­за­ния ур­гент­ной те­ра­пии но­во­ро­ж­дён­ным;

5) ка­те­те­ры для пи­та­ния че­рез зонд;

6) ку­ве­зы (фир­мы «Дрег­гер» и др.);

7) мо­ни­тор транс­ку­тант­но­го оп­ре­де­ле­ния О2 и СО2 («MicroGas» фир­мы Kontron, «Minimon 7137B» и др.), пуль­сок­си­метр, мо­ни­тор АД;

8) ин­фу­зи­он­ные на­со­сы («Ли­не­о­мат», «Ди­гин­фу­за», «Atom», «JMS» и др.);

9) по­лу­функ­цио­наль­ный мо­ни­тор (ЭКГ, ЧД, SaO2, АД, кап­но­гра­фия);

10) ус­та­нов­ка для фо­то­те­ра­пии (лам­па фир­мы «Ameda»).

Сис­те­му для кра­нио­це­реб­раль­ной ги­по­тер­мии и меш­ки Гре­го­ри в по­след­ние го­ды ис­поль­зо­вать не ре­ко­мен­ду­ет­ся.

Ми­ни­мум ла­бо­ра­тор­но­го кон­тро­ля в ПИ­Те вклю­ча­ет:

1) Hct, Hb, ко­ли­че­ст­во эрит­ро­ци­тов, ре­ти­ку­ло­ци­тов, лей­ко­ци­тов и тром­бо­ци­тов, лей­ко­ци­тар­ная фор­му­ла, цве­то­вой по­ка­за­тель;

2) глю­ко­за кро­ви, са­хар мо­чи;

3) би­ли­ру­бин и его фрак­ции в сы­во­рот­ке кро­ви;

4) ак­тив­ность тран­са­ми­наз;

5) ки­слот­но-ос­нов­ное со­стоя­ние (КОС) – рН, рO2, рCO2, ВЕ;

6) элек­тро­ли­ты плаз­мы: ка­лий, на­трий, каль­ций, маг­ний;

7) об­щий бе­лок сы­во­рот­ки кро­ви;

8) мо­че­ви­на сы­во­рот­ки кро­ви;

9) ос­мо­ляр­ность кро­ви и мо­чи;

10) оп­ре­де­ле­ние вре­ме­ни свёр­ты­ва­ния кро­ви и вре­ме­ни кро­во­те­че­ния (коа­гу­ло­грам­ма).

Био­хи­ми­че­ские ис­сле­до­ва­ния долж­ны про­во­дить­ся мик­ро­ме­то­да­ми из 0,5 мл плаз­мы кро­ви (еже­днев­ный за­бор кро­ви по 3-5 мл у но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка для ана­ли­зов спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию ане­мии).

Ме­тод ин­тен­сив­но­го на­блю­де­ния (мо­ни­то­ринг) за боль­ным ре­бён­ком в ПИ­Те вклю­ча­ет:

1). Учёт объ­ё­ма и со­ста­ва по­лу­чае­мой жид­ко­сти (пи­та­ние и его ин­гре­ди­ент­ный со­став, ин­фу­зи­он­ные рас­тво­ры) ка­ж­дые 6 ча­сов.

2). Учёт всех вы­де­ле­ний (диу­рез – ка­ж­дые 6 ч, ка­ла, рвот­ных масс).

3). Под­ве­де­ние жид­ко­ст­но­го ба­лан­са (ка­ж­дые 6 ч).

4). Ди­на­ми­ка мас­сы те­ла (ка­ж­дые 6 ч).

5). Тер­мо­мет­рия те­ла (ка­ж­дые 3-6 час), сим­птом «бе­ло­го пят­на».

6). Оп­ре­де­ле­ние ЧСС, ЧД и АД, ха­рак­тер ды­ха­ния.

7). Ап­па­рат­ный мо­ни­то­ринг за уров­нем HbO2, Hct, ЦВД, га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви и ок­си­ге­на­ции тка­ней (са­ту­ра­ция), КОС.

8). Ос­нов­ные па­ра­мет­ры ме­та­бо­лиз­ма: уро­вень глю­ко­зы кро­ви (по­сле пер­вых 30 мин жиз­ни дол­жен оп­ре­де­лять­ся 4 раза ка­ж­дые 1/2 ча­са, за­тем 4 раза ка­ж­дый по­сле­дую­щий час, по­том 4 раза ка­ж­дые по­сле­дую­щие 2 ча­са, 4 раза че­рез 3 ча­са и 4 раза че­рез ка­ж­дые 4 ча­са); ка­лия, на­трия, каль­ция, мо­че­ви­ны, об­ще­го бел­ка в сы­во­рот­ке кро­ви – в пер­вые су­тки че­рез 1 час по­сле ро­ж­де­ния и да­лее ка­ж­дые 6-12-24 ча­са по по­ка­за­ни­ям (при тер­ми­наль­ном со­стоя­нии ре­бён­ка эти по­ка­за­те­ли не­об­хо­ди­мо фик­си­ро­вать ка­ж­дый час).

9). Ре­гу­ляр­ная от­мет­ка РO2 во вды­хае­мой сме­си и спо­со­бе ок­си­ге­но­те­ра­пии, тем­пе­ра­ту­ры и влаж­но­сти га­зо­вой сме­си, из­ме­не­ния со­стоя­ния ре­бён­ка (су­до­ро­ги, бес­по­кой­ст­во, рво­та, сры­ги­ва­ния) и ма­ни­пу­ля­ций (корм­ле­ние, про­мы­ва­ние же­луд­ка, ин­ту­ба­ция тра­хеи, са­на­ция но­со­глот­ки и др.).

10). Обя­за­тель­ная от­мет­ка ве­ли­чи­ны из­бы­точ­но­го дав­ле­ния (при СДППД).

11). Фик­са­ция па­ра­мет­ров ИВЛ – ЧД, дав­ле­ние на вдо­хе и вы­до­хе, со­от­но­ше­ние фаз ды­ха­ния или их дли­тель­ность в се­кун­дах, ми­нут­ный объ­ём вен­ти­ля­ции, кон­цен­тра­ция О2 во вды­хае­мой сме­си.

Ука­зан­ные па­ра­мет­ры ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в кар­те ин­тен­сив­но­го на­блю­де­ния ис­то­рии раз­ви­тия но­во­ро­ж­дён­но­го.

Ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты для ухо­да за но­во­ро­ж­дён­ным ре­бён­ком:

- нит­рат се­реб­ра 1 % рас­твор (при­каз МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г.), аль­бу­цид (глаз­ные ка­п­ли) 20-30 % рас­твор (в США для про­фи­лак­ти­ки го­но­кок­ко­во­го по­ра­же­ния глаз у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей при­ме­ня­ют эрит­ро­ми­ци­но­вые глаз­ные ка­п­ли);

- эти­ло­вый спирт 70 % и 95 %;

- 5 % рас­твор пер­ман­га­на­та ка­лия (для об­ра­бот­ки пу­по­вин­но­го ос­тат­ка);

- рас­твор фу­ра­цил­ли­на 1:5000 (для об­ра­бот­ки глаз);

- сте­риль­ное рас­ти­тель­ное (под­сол­неч­ное) или ва­зе­ли­но­вое мас­ло во фла­ко­нах по 30 мл (для об­ра­бот­ки кож­ных скла­док);

- та­ни­но­вая мазь 2 % (для об­ра­бот­ки ко­жи при оп­ре­ло­стях).

Ме­ди­ка­мен­ты для по­син­дром­ной те­ра­пии: ад­ре­на­лин гид­ро­хло­рид 1:10000, аль­бу­мин 5 %, ан­ти­био­ти­ки, изо­то­ни­че­ский рас­твор на­трия хло­ри­да, 10 % рас­твор глю­ко­зы, на­трия гид­ро­кар­бо­нат 4 %, сте­риль­ная во­да для инъ­ек­ций, се­да­тив­ные пре­па­ра­ты (на­трия ок­си­бу­ти­рат, диа­зе­пам или его ана­ло­ги, сер­но­кис­лая маг­не­зия), каль­ция глю­ко­нат 10 %.

Сра­зу по­сле ро­ж­де­ния ре­бён­ка це­ле­со­об­раз­но дать оцен­ку не всем при­зна­ком, вклю­чён­ных в шка­лу В.Ап­гар, а толь­ко ды­ха­нию, серд­це­бие­ни­ям и цве­ту ко­жи, т.к. то­нус мус­ку­ла­ту­ры и реф­лек­тор­ная воз­бу­ди­мость ни­как не влия­ют на объ­ем реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий. Шка­лу В.Ап­гар мож­но ис­поль­зо­вать в кон­це 1-й и 5-й мин и за­тем ка­ж­дые 5 мин до 20-й мин жиз­ни вклю­чи­тель­но (по­ка не бу­дет оцен­ки в 7 бал­лов или не пре­кра­тит­ся пер­вич­ная реа­ни­ма­ция из-за её не­эф­фек­тив­но­сти) для от­ра­же­ния в ди­на­ми­ке аде­к­ват­но­сти реа­ни­ма­ции. Ес­ли ре­бё­нок на­хо­дит­ся на АИВЛ, да­вать оцен­ку по шка­ле В.Ап­гар в прин­ци­пе мож­но, толь­ко ды­ха­ние бу­дет иметь ну­ле­вое зна­че­ние, а ЧСС – оце­не­но в ди­на­ми­ке.

По­сле­до­ва­тель­ность реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий

в ро­диль­ном за­ле при ас­фик­сии но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

В по­след­нее вре­мя ис­поль­зу­ет­ся по­этап­ное при­ме­не­ние реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий: А – Airways (ос­во­бо­дить ды­ха­тель­ные пу­ти), B – Breathing (вос­ста­но­вить ды­ха­ние), C – Circulation (под­дер­жи­вать кро­во­об­ра­ще­ние), cordial(вос­ста­нов­ле­ние или под­дер­жа­ние сер­деч­ной дея­тель­но­сти) по P.Safar (1980).

По­сле­до­ва­тель­ность ком­плек­са пер­вич­ных и реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий про­во­дит­ся в со­от­вет­ст­вие с ал­го­рит­мом, из­ло­жен­ным в при­ка­зе МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. (рис.8).

1 ва­ри­ант - ко­гда око­ло­плод­ные во­ды свет­лые и фак­то­ры рис­ка воз­мож­но­сти раз­ви­тия ас­фик­сии от­сут­ст­ву­ют:

1). При ро­ж­де­нии го­лов­ки ре­бён­ка слизь изо рта и но­са сра­зу не от­са­сы­ва­ют. Толь­ко вклю­ча­ет­ся се­кун­до­мер. Все ма­ни­пу­ля­ции осу­ще­ст­в­ля­ют в пер­чат­ках для про­фи­лак­ти­ки ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ва­ния.

2). По­мес­тить но­во­ро­ж­дён­но­го на пе­ле­наль­ник (реа­ни­ма­ци­он­ный сто­лик) под лу­чи­стое те­п­ло, об­те­реть тё­п­лой сте­риль­ной пе­лён­кой, уда­лить пе­лён­ку. Ре­бё­нок дол­жен быть на уров­не пла­цен­ты, не вы­ше и не ни­же, что­бы не про­изош­ло из­лиш­нее пе­ре­рас­пре­де­ле­ние кро­ви из пла­цен­ты к ре­бён­ку или на­обо­рот.

3). Под­ло­жить ва­лик тол­щи­ной 2-2,5 см под пле­чи­ки ре­бён­ка, что­бы го­ло­ва его бы­ла слег­ка за­про­ки­ну­та на­зад (или по­ло­жить ре­бён­ка на ле­вый бок со слег­ка при­под­ня­тым «нож­ным» кон­цом сто­ли­ка на 15 см).

 

 


Произвести оценку кожных покровов
При­каз МЗ РФ № 372

Выше 80
Ниже 80
от 28.12.1995 г.

 

 


Рис. 8. Ал­го­ритм реа­ни­ма­ции но­во­ро­ж­дён­ных

при ас­фик­сии в ро­диль­ном за­ле

 

4). От­со­сать со­дер­жи­мое изо рта, за­тем из но­со­вых хо­дов бал­лон­чи­ком. Ес­ли на­чать уда­ле­ние сли­зи из но­са, то ре­бё­нок мо­жет ас­пи­ри­ро­вать со­дер­жи­мое ро­тог­лот­ки, а так­же воз­мож­на реф­лек­тор­ная ос­та­нов­ка серд­ца. В по­след­ние го­ды пре­ва­ли­ру­ет кон­цеп­ция, что во­об­ще не­це­ле­со­об­раз­но ру­тин­ное от­са­сы­ва­ние со­дер­жи­мо­го ро­тог­лот­ки сра­зу по­сле ро­ж­де­ния, так как при этом не улуч­ша­ет­ся ис­ход пер­вич­ной по­мо­щи но­во­ро­ж­дён­но­му ре­бён­ку.

5). Ак­тив­ная сти­му­ля­ция ды­ха­ния (щелч­ки по пят­кам, по­гла­жи­ва­ние по спи­не). Зонд в же­лу­док не вво­дить! Дли­тель­ность пер­вич­ных ме­ро­прия­тий долж­на со­став­лять не бо­лее 20 ми­нут.

6). При по­яв­ле­нии кри­ка у ре­бён­ка сле­ду­ет пе­ре­вя­зать и пе­ре­ре­зать пу­по­ви­ну че­рез 30 с по­сле ро­ж­де­ния (по­сле пре­кра­ще­ния пуль­са­ции пу­по­ви­ны). Обыч­но в этот же мо­мент по­яв­ля­ет­ся спон­тан­ное ды­ха­ние, а ЧСС бо­лее 100/мин.

7). Вес­ти на­блю­де­ние за со­стоя­ни­ем ре­бён­ка (оце­нить по шка­ле В.Ап­гар в кон­це 1 мин и 5 мин). При удов­ле­тво­ри­тель­ном со­стоя­нии но­во­ро­ж­дён­но­го и ро­диль­ни­цы ре­бён­ка в по­след­ние го­ды ре­ко­мен­ду­ет­ся вы­кла­ды­вать го­лым на жи­вот ма­те­ри и на­крыть сте­риль­ной про­сты­нёй еще до окон­ча­ния пуль­са­ции пу­по­ви­ны. По­сле пер­вич­ной об­ра­бот­ки пу­по­ви­ны и об­ти­ра­ния ре­бён­ка сно­ва воз­вра­ща­ют на верх­нюю часть жи­во­та ма­те­ри. Все за­ка­пы­ва­ния в гла­за от­кла­ды­ва­ют­ся до окон­ча­ния пер­во­го кон­так­та ко­жи мла­ден­ца с ко­жей ма­те­ри и пер­во­го при­са­сы­ва­ния его к гру­ди по­сле ка­раб­ка­нья по жи­во­ту ро­диль­ни­цы без по­сто­рон­ней по­мо­щи. По­сле энер­гич­но­го на­сы­ще­ния ре­бё­нок за­сы­па­ет. Все это про­ис­хо­дит у нор­маль­но­го до­но­шен­но­го ре­бён­ка в те­че­ние 2-2,5 ч по­сле ро­ж­де­ния. Соз­да­ет­ся им­прин­тинг по тео­рии Кон­ра­да Ло­рен­ца – за­пе­чат­ле­ние в па­мя­ти но­во­ро­ж­дён­но­го осо­бен­но­стей воз­дей­ст­вую­щих на не­го жиз­нен­но важ­ных сти­му­лов, ис­хо­дя­щих от ма­те­ри. По­это­му очень важ­ны кон­так­ты «гла­за в гла­за» и «ко­жа к ко­же» ме­ж­ду ре­бён­ком и ма­те­рью. За­тем обыч­но че­рез 2 ча­са мла­ден­ца пе­ре­во­дят из ро­диль­но­го за­ла в от­де­ле­ние но­во­ро­ж­дён­ных и на­блю­да­ют за ним в ди­на­ми­ке.

2 ва­ри­ант - ко­гда име­ет­ся риск ро­ж­де­ния ре­бён­ка в ас­фик­сии или око­ло­плод­ные во­ды ок­ра­ше­ны (зе­лё­ные, цве­та «го­ро­хо­во­го су­па»).

I этап реа­ни­ма­ции, т.е. А-шаг, дол­жен про­дол­жать­ся не > 20-25 с.

1). Сра­зу же по­сле ро­ж­де­ния го­лов­ки ре­бён­ка не­об­хо­ди­мо вклю­чить се­кун­до­мер. До про­ти­ра­ния ре­бён­ка от пер­во­род­ной смаз­ки не­об­хо­ди­мо от­со­сать со­дер­жи­мое (слизь) изо рта, за­тем из но­со­вых хо­дов (при не­об­хо­ди­мо­сти и из тра­хеи че­рез эн­дот­ра­хе­аль­ную труб­ку с трой­ни­ком при раз­ря­же­нии не > 100 mm Hg (0,1 атм), но ка­те­тер в труб­ку не вво­дить, что­бы не трав­ми­ро­вать сли­зи­стую обо­лоч­ку).

2). Ес­ли по­сле так­тиль­ной сти­му­ля­ции ды­ха­ния ре­бё­нок не за­кри­чал, то че­рез 10-15 с по­сле ро­ж­де­ния от­се­ка­ют пу­по­ви­ну ме­ж­ду дву­мя за­жи­ма­ми Кохе­ра. Ре­бён­ка от­де­ля­ют от ма­те­ри.

3). По­мес­тить ре­бён­ка на реа­ни­ма­ци­он­ный сто­лик или пе­ле­наль­ник под лу­чи­стое те­п­ло. Вы­те­реть на­су­хо те­ло ре­бён­ка сте­риль­ной пе­лён­кой и уб­рать её. Под­ло­жить ва­лик под пле­чи­ки (тол­щи­ной 2-2,5 см), но силь­но го­лов­ку не пе­ре­раз­ги­бать. При­под­нять «нож­ной» ко­нец ту­ло­ви­ща на 15º.

4). По­вто­рить так­тиль­ную сти­му­ля­цию ды­ха­ния, на ко­то­рую при тя­жё­лой ас­фик­сии не ра­цио­наль­но за­тра­чи­вать мно­го вре­ме­ни, так как без ИВЛ (ли­бо мас­кой, ли­бо че­рез эн­дот­ра­хе­аль­ную труб­ку) ре­бё­нок не в со­стоя­нии сам осу­ще­ст­в­лять спон­тан­ное ды­ха­ние.

II этап реа­ни­ма­ции, т.е. В-шаг.

1). По­сле 20-25 се­кунд от на­ча­ла вы­ше­ука­зан­ных ме­ро­прия­тий дать оцен­ку ды­ха­ния (оно при ас­фик­сии ли­бо от­сут­ст­ву­ет, ли­бо не­эф­фек­тив­ное ти­па «гасп» (gasping), осо­бен­но у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных де­тей) и ЧСС. Ес­ли ЧСС ме­нее 100/мин (да­же при нор­маль­ном ды­ха­нии) и при «гас­псах» не­об­хо­ди­мо про­во­дить ИВЛ. Оце­ни­вать ЧСС на­до за 6 се­кунд и ре­зуль­тат ум­но­жить на 10 (по­лу­чит­ся ЧСС за 1 мин). Пол­но­стью под­счи­ты­вать ЧСС за 1 мин не сле­ду­ет, что­бы не тра­тить дра­го­цен­но­го вре­ме­ни.

2). Ес­ли око­ло­плод­ные во­ды про­кра­ше­ны ме­ко­ни­ем, то про­во­дит­ся са­на­ция толь­ко верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей и при не­об­хо­ди­мо­сти про­во­дят ИВЛ с по­мо­щью мас­ки меш­ка «Ам­бу» или «Пен­лон». При об­ту­ра­ции верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей вяз­ким ме­ко­ни­ем или ам­нио­ти­че­ская жид­кость име­ет цвет и кон­си­стен­цию «го­ро­хо­во­го су­па» сле­ду­ет сде­лать пря­мую ла­рин­го­ско­пию сра­зу же по­сле ро­ж­де­ния и от­де­ле­ния ре­бён­ка от ма­те­ри, а за­тем ин­ту­би­ро­вать тра­хею и че­рез ин­ту­ба­ци­он­ную труб­ку про­вес­ти са­на­цию с по­мо­щью элек­тро­от­со­са. В этих слу­ча­ях ин­ту­ба­ци­он­ная труб­ка в по­сле­дую­щем уда­ля­ет­ся вме­сте с ме­ко­ни­ем. По­сле этих ме­ро­прия­тий на­чи­на­ют ИВЛ ки­сло­ро­до-воз­душ­ной сме­сью с по­мо­щью меш­ка «Ам­бу» или «Пен­лон».

3). ИВЛ осу­ще­ст­в­ля­ют че­рез мас­ку (про­ти­во­по­ка­за­на та­кая ме­то­ди­ка при вро­ж­дён­ной диа­фраг­маль­ной гры­же, ко­то­рая долж­на ди­аг­но­сти­ро­вать­ся в ан­те­на­таль­ном пе­рио­де с по­мо­щью УЗИ) или че­рез ин­ту­ба­ци­он­ную труб­ку (по по­ка­за­ни­ям). Ме­шок «Пен­лон» или «Ам­бу» дол­жен быть пред­ва­ри­тель­но про­ве­рен на гер­ме­тич­ность. Мас­ка пра­виль­но под­би­ра­ет­ся со­раз­мер­но ли­це­во­му че­ре­пу. На­чаль­ная кон­цен­тра­ция О2 (FiO2) 60-100 %, по­ток О2-воз­душ­ной сме­си 5-8 л/мин, дав­ле­ние в ды­ха­тель­ном кон­ту­ре при пер­вых 3-5 вдо­хах не бо­лее 30-35 см вод.ст., а за­тем – 20-25 см Н2О. Час­то­та ды­ха­ния при ИВЛ ус­та­нав­ли­ва­ет­ся 40/мин (10 вдо­хов за 15 се­кунд). Ми­ни­маль­ное ко­ли­че­ст­во паль­цев, сжи­маю­щих ды­ха­тель­ный ме­шок, долж­но быть при пер­вых 3 вдо­хах - 4 (всей ки­стью ру­ки), а за­тем уби­ра­ют по 1 паль­цу, ос­нов­ная вен­ти­ля­ция про­во­дит­ся 2-мя паль­ца­ми (сдав­ли­ва­ние ды­ха­тель­но­го меш­ка 1+2 паль­ца­ми со­от­вет­ст­ву­ет при­мер­но 15-20 см Н2О ды­ха­тель­ной сме­си). Под­клю­че­ние ещё ка­ж­до­го 3, 4 и 5-го паль­цев по­вы­ша­ет дав­ле­ние на 5 см Н2О. Ды­ха­тель­ный объ­ём (ДО) при ес­те­ст­вен­ной вен­ти­ля­ции у но­во­ро­ж­дён­но­го со­став­ля­ет 6-8 мл/кг мас­сы те­ла, а при про­ве­де­нии ИВЛ дол­жен быть 9-12 мл/кг. Ми­нут­ный объ­ем вен­ти­ля­ции (МОВ) = ДО ×ЧД. У здо­ро­во­го но­во­ро­ж­дён­но­го МОВ со­став­ля­ет 200-260 мл/кг, но при ИВЛ ис­поль­зу­ют­ся по­вы­шен­ные ве­ли­чи­ны в 1,5 раза, чем при ес­те­ст­вен­ном ды­ха­нии, т.е. 300-390 мл/кг, при фи­зио­ло­ги­че­ской час­то­те ды­ха­ния до 30-50 в мин.

До на­ча­ла вен­ти­ля­ции зонд в же­лу­док не вво­дит­ся, т.к. ма­соч­ную ИВЛ на­до про­из­ве­сти в пер­вые 15-20 се­кунд по­сле ро­ж­де­ния, а на вве­де­ние зон­да тре­бу­ет­ся не­ко­то­рое вре­мя. Кро­ме то­го, при на­ли­чии зон­да труд­но гер­ме­тич­но при­ло­жить мас­ку к ли­цу ре­бён­ка.

4). Ре­ко­мен­ду­ет­ся вво­дить зонд № 8 в же­лу­док спус­тя 2 мин по­сле на­ча­ла ИВЛ. Его вво­дят на глу­би­ну, со­от­вет­ст­вую­щую рас­стоя­нию от пе­ре­но­си­цы до моч­ки уха ре­бён­ка и за­тем до эпи­га­ст­рия.

5). Воз­ду­хо­вод вво­дит­ся при син­дро­ме Пье­ра-Ро­бе­на, ат­ре­зии хо­ан или при ме­ко­ни­аль­ной за­ку­пор­ке ды­ха­тель­ных пу­тей.

6). При сред­не­тя­жё­лой ас­фик­сии нет по­ка­за­ний для внут­ри­вен­но­го вве­де­ния рас­тво­ров гид­ро­кар­бо­на­та на­трия, глю­ко­зы и кор­ти­ко­сте­ро­ид­ных пре­па­ра­тов. Боль­шин­ст­во та­ких но­во­ро­ж­дён­ных не ну­ж­да­ют­ся в ап­па­рат­ной ИВЛ (АИВЛ), дос­та­точ­но про­вес­ти ИВЛ меш­ком «Ам­бу» че­рез мас­ку.

IIIэтап реа­ни­ма­ции, С-шаг.

1). Че­рез 20-30 се­кунд от на­ча­ла ИВЛ не­об­хо­ди­мо со­счи­тать ЧСС. Ес­ли чис­ло серд­це­бие­ний бо­лее 80 уд/мин, то про­дол­жа­ет­ся ИВЛ до вос­ста­нов­ле­ния са­мо­стоя­тель­но­го ды­хания. При ЧСС ме­нее 80/мин про­во­дит­ся не­пря­мой (за­кры­тый) мас­саж серд­ца на фо­не ИВЛ.

2). Мас­саж серд­ца осу­ще­ст­в­ля­ют дву­мя боль­ши­ми паль­ца­ми обе­их кис­тей рук (ос­таль­ные паль­цы под­кла­ды­ва­ют­ся под спи­ну ре­бён­ка), врач рас­по­ла­га­ет­ся с ле­вой сто­ро­ны от реа­ни­ми­руе­мо­го. На­дав­ли­ва­ние пер­вы­ми паль­ца­ми про­во­дит­ся рит­мич­но на гру­ди­ну на уров­не ли­нии, со­еди­няю­щей оба со­ска (на гра­ни­це сред­ней и ниж­ней тре­ти гру­ди­ны). Сме­ще­ние гру­ди­ны долж­но быть 1,5-2 см, час­то­та на­дав­ли­ва­ний на гру­ди­ну 120 в мин, т.е. 3 на­дав­ли­ва­ния че­ре­ду­ют­ся с 1 вдо­хом. Гру­ди­ну сле­ду­ет сжи­мать в фа­зу вы­до­ха. Не­об­хо­ди­мо вве­сти же­лу­доч­ный зонд для де­ком­прес­сии. Обя­за­тель­но кто-то из уча­ст­вую­щих в реа­ни­ма­ции дол­жен счи­тать в слух: «Раз, два – и» (на счёт «и» сжи­ма­ет­ся ды­ха­тель­ный ме­шок). В по­след­ние го­ды счи­та­ют, что нет не­об­хо­ди­мо­сти ко­ор­ди­на­ции мас­са­жа серд­ца с вен­ти­ля­ци­ей. Мас­саж серд­ца длит­ся 60 се­кунд, за­тем пау­за на 6 се­кунд и про­во­дит­ся оцен­ка ЧСС. По­сле то­го, как ЧСС ста­но­вит­ся бо­лее 80/мин, про­дол­жа­ет­ся толь­ко ИВЛ до вос­ста­нов­ле­ния са­мо­стоя­тель­но­го ды­ха­ния, мас­саж серд­ца пре­кра­ща­ет­ся.

3). Ес­ли ЧСС ме­нее 80/мин или от­сут­ст­ву­ют по­сле 30 с не­пря­мо­го мас­са­жа серд­ца на фо­не ИВЛ, то вво­дит­ся 0,1 мл 0,01 % ад­ре­на­лин (раз­ве­де­ние 1:10000, т.е. 1 мл 0,1 % рас­тво­ра из ам­пу­лы раз­во­дят в 9 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl) эн­дот­ра­хе­аль­но или внут­ри­вен­но струй­но (в ве­ну пу­по­ви­ны). Вве­де­ние ад­ре­на­ли­на мож­но по­вто­рить до 3 раз с ин­тер­ва­ла­ми в 5 мин. Од­но­вре­мен­но про­дол­жа­ет­ся ИВЛ уже че­рез эн­дот­ра­хе­аль­ную труб­ку (че­рез 1 мин по­сле не­эф­фек­тив­но­сти ма­соч­ной ИВЛ) и мас­саж серд­ца. Ка­те­тер вво­дят в ве­ну пу­по­ви­ны на 1–2 см глуб­же уров­ня ко­жи (до по­яв­ле­ния сво­бод­но­го то­ка кро­ви). При бо­лее глу­бо­ком вве­де­нии ка­те­те­ра (на 5 см мень­ше рас­стоя­ния от пле­ча до пуп­ка в см) име­ет­ся риск по­вре­ж­де­ния пе­че­ни ги­пе­рос­мо­ляр­ны­ми рас­тво­ра­ми. Сле­ду­ет из­ме­рить ве­ноз­ное и ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние и оп­ре­де­лить сим­птом «бе­ло­го пят­на», от­ра­жаю­щий со­стоя­ние мик­ро­цир­ку­ля­ции.

4). Ес­ли вы­яв­ля­ют­ся сим­птом «бе­ло­го пят­на» 3 и бо­лее се­кунд, сла­бый ни­те­вид­ный пульс и низ­кое АД, то у ре­бён­ка име­ет­ся ги­по­во­ле­мия и для пре­ду­пре­ж­де­ния раз­ви­тия ги­по­во­ле­ми­че­ско­го шо­ка не­об­хо­ди­мо вос­пол­нить ОЦК внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем 5 % аль­бу­ми­на, изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да, «Ин­фу­ко­ла» (6 % рас­твор гид­ро­кси­эти­ли­ро­ван­но­го крах­ма­ла, ГЭК 200/0,5) или све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мы в до­зе 10–20 мл/кг со ско­ро­стью от 4 мл/ч до струй­но­го мед­лен­но­го вве­де­ния. При сни­же­нии по­ка­за­те­ля Hct< 0,4 (40 %) для вос­ста­нов­ле­ния ОЦК це­ле­со­об­раз­но про­вес­ти ге­мо­транс­фу­зию. При ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке для не­до­но­шен­ных де­тей луч­ше все­го ис­поль­зо­вать внут­ри­вен­ную ин­фу­зию изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaClв до­зе 10–20 мл/кг.

5). Ес­ли че­рез 3–5 мин от на­ча­ла ИВЛ у ре­бён­ка со­хра­ня­ют­ся блед­ность, циа­ноз ко­жи или бра­ди­кар­дия, то у не­го с боль­шой ве­ро­ят­но­стью име­ет­ся ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз (рН < 7,0, ВЕ < –12). В та­ком слу­чае сле­ду­ет вве­сти 1-2 ммоль/кг на­трия гид­ро­кар­бо­на­та (2-4 мл/кг 4 % рас­тво­ра) со ско­ро­стью 1 ммоль/кг/мин (не бы­ст­рее 2 мин). Вве­де­ние на­трия гид­ро­кар­бо­на­та по­ка­за­но толь­ко при дли­тель­ной, а не при ост­рой, ги­пок­сии пло­да, и обя­за­тель­но на фо­не ИВЛ. В ред­ких слу­ча­ях при про­дол­жаю­щей­ся бра­ди­кар­дии при­ме­ня­ют атро­пин в до­зе 0,01 мг/кг или 10 % рас­твор каль­ция глю­ко­на­та в до­зе 1 мл/кг.

6). Стой­кие ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия и оли­гу­рия (кар­дио­ген­ный шок) яв­ля­ют­ся по­ка­за­ни­ем для при­ме­не­ния до­па­ми­на – пре­па­ра­та с ино­троп­ным эф­фек­том:

- в до­зе 0,5-3 мкг/кг/мин уве­ли­чи­ва­ет­ся по­чеч­ный кро­во­ток и ско­рость гло­ме­ру­ляр­ной фильт­ра­ции;

- в до­зе 4-7-10 мкг/кг/мин по­ло­жи­тель­ный ино­троп­ный и хро­но­троп­ный эф­фект, сни­жа­ет­ся пред­на­груз­ка, по­вы­ша­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных де­тей эф­фект на АД сла­бо вы­ра­жен);

- в до­зе >10 (до 20) мкг/кг/мин на фо­не уме­рен­но­го ино­троп­но­го эф­фек­та от­ме­ча­ет­ся вы­ра­жен­ное со­су­до­су­жи­ваю­щее дей­ст­вие с уве­ли­че­ни­ем сис­тем­но­го со­су­ди­сто­го со­про­тив­ле­ния (прес­сор­ный эф­фект).

Для дос­ти­же­ния не­об­хо­ди­мо­го те­ра­пев­ти­че­ско­го эф­фек­та до­зу до­па­ми­на по­сте­пен­но уве­ли­чи­ва­ют («тит­ру­ют») со ско­ро­стью 1-2 мкг/кг/мин за 5-10 мин.

7). При яв­ле­ни­ях сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти при­ме­ня­ет­ся до­бут­рекс, ко­то­рый в до­зе 2-15 мкг/кг/мин об­ла­да­ет по­ло­жи­тель­ным ино­троп­ным эф­фек­том и спо­соб­ст­ву­ет уве­ли­че­нию со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да с од­но­вре­мен­ным по­вы­ше­ни­ем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Что­бы дос­тиг­нуть не­об­хо­ди­мо­го дей­ст­вия пре­па­ра­та, до­зу по­сте­пен­но по­вы­ша­ют, ана­ло­гич­но до­бу­та­ми­ну.

Де­тям, пе­ре­нес­шим тя­жё­лую ас­фик­сию, наи­луч­ший эф­фект дос­ти­га­ет­ся при ком­би­ни­ро­ван­ном при­ме­не­нии до­па­ми­на и до­бут­рек­са в ин­ди­ви­ду­аль­но по­доб­ран­ных до­зах. Эф­фект этих пре­па­ра­тов сни­жа­ет­ся, ес­ли не бы­ла про­ве­де­на кор­рек­ция ги­по­во­ле­мии. По­боч­ные эф­фек­ты этих ле­кар­ст­вен­ных средств за­клю­ча­ют­ся в раз­ви­тии та­хи­кар­дии (ча­ще от до­па­ми­на) и арит­мии.

По­ка­за­ния для ин­ту­ба­ции тра­хеи:

а) тре­бу­ет­ся дли­тель­ная ИВЛ (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных, у де­тей с гес­та­ци­он­ным воз­рас­том ме­нее 28 нед);

б) не­эф­фек­тив­ность ма­соч­ной ИВЛ;

в) тре­бу­ет­ся от­са­сы­ва­ние ме­ко­ния из тра­хеи;

г) при на­ли­чии диа­фраг­маль­ной гры­жи;

д) бра­ди­кар­дия (ЧСС ме­нее 80/мин) и не­об­хо­ди­мость на­руж­но­го мас­са­жа серд­ца.

Раз­ме­ры внут­рен­не­го диа­мет­ра эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки (ЭТТ), глу­би­ны её вве­де­ния и раз­мер ка­те­те­ра для ас­пи­ра­ции мок­ро­ты из ЭТТ пред­став­ле­ны в табл. 15. При вы­бо­ре раз­ме­ра ка­те­те­ра для са­на­ции его на­руж­ный диа­метр не дол­жен пре­вы­шать 2/3 внут­рен­не­го диа­мет­ра ЭТТ.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒






©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.