Острая постгеморрагическая анемия
Острая постгеморрагическая анемия у детей возникает в результате острой массивной кровопотери, обычно более 10 % объёма циркулирующей крови (ОЦК). Развивается несоответствие объёма циркулирующей крови объёму сосудистого русла, что может привести к постгеморрагическому (гиповолемическому) шоку. Потеря крови из сосудистого русла может быть: - видимой (кровотечения из ран, кровавая рвота, носовые, лёгочные и маточные кровотечения); - первоначально скрытой (при желудочно-кишечных кровотечениях в виде мелены, при кровотечениях в полость живота, при гемотораксе, пневмогемотораксе, при больших гематомах в околопочечной клетчатке и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты). Основные причины острых кровопотерь: - травмы, приведшие к наружным и внутренним кровотечениям; - кровотечения из желудочно-кишечного тракта; - ювенильные маточные кровотечения; - кровотечения после мелких хирургических операций (экстракция зуба, аденотомия, тонзилэктомия), развивающиеся у детей с наследственной или приобретенной патологией системы гемостаза; - геморрагические диатезы и геморрагические заболевания; - злокачественные опухоли, лейкозы и апластические анемии; - разрыв аневризмы сосудов с кровотечением в мозг и внутренние органы; - стрессовые кровотечения (ожоги, почечная недостаточность, заболевания соединительной ткани); - острая печёночная недостаточность; - кровотечения в момент хирургических операций при травмах сосудов. По источнику кровопотери различают: 1) артериальные кровотечения (кровь вытекает алой, пульсирующей струей); 2) венозные кровотечения (кровь вытекает медленной струей, тёмного цвета); 3) паренхиматозные (кровоточит вся поверхность повреждённых органов). Следует обращать внимание на скорость развития кровопотери: - молниеносныекровопотеривозникают при ранении сердца и аорты, заканчиваются смертью пострадавшего; - острые кровопотери наблюдаются при повреждении крупных артерий и вен (при своевременной помощи жизнь пострадавшего можно сохранить); - хронические кровопотери не несут непосредственной угрозы для жизни и обычно требуют проведения плановой терапии. В зависимости от объёма дефицита ОЦК в процентах кровотечения делят на: - лёгкие (15-25 %); - средние (25-35 %); - тяжёлые (35-50 %); - массивные (более 50 %). Для выяснения причины кровотечения очень важным является хорошо собранный анамнез и внимательное физикальное обследование ребёнка. Анамнез позволяет выяснить была ли у ребёнка травма, операция, страдает ли ребёнок или его родственники наследственной кровоточивостью, заболеваниями печени и др. При физикальном обследовании обращают внимание на состояние гемодинамики (пульс, АД, цвет кожи и слизистых), температуру тела, частоту и ритм дыхания, диурез, сознание ребеёнка. Клиника Клиническая картина и тяжесть состояния больного, в основном, зависят от величины и скорости кровопотери (гиповолемии), локализации откуда исходит кровотечение и основного состояния пациента. Наружные кровотечения затруднений для диагностики и тактики лечения не представляют. Сложности возникают при острых внутренних кровотечениях. При кровопотери до 10 % ОЦК организм довольно успешно справляется в данной ситуации. Клинические симптомы чаще отсутствуют или могут ограничиваться обморочным состоянием, головокружением, холодным потом. При кровопотере более 10-15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморрагического) шока. Данный вид шока развивается, как правило, не столько в связи с уменьшением ОЦК, сколько в результате интенсивности (объёма) кровопотери, т.е. в основе гиповолемического шока лежит острая массивная кровопотеря. Определение объёма кровопотери у детей младшего возраста представляет определенные трудности из-за малого объёма крови, а также в связи с тем, что признаки угрожающего шока, такие как бледность, холодный пот, беспокойство, учащенный пульс и дыхание, бывают слабо выражены и нередко просматриваются врачом. Клинические признаки шокового состояния проявляются следующими симптомами: - холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа; - резко замедленный кровоток ногтевого ложа; - затуманенное сознание; - диспноэ; - тахикардия; - уменьшение артериального и пульсового давления; - олигурия. Клиническая картина острой постгеморрагической анемии складывается из двух синдромов – гиповолемического и анемического. Между степенью гиповолемии и стадией нарушения гемодинамики имеются четкие взаимоотношения (табл. 72). Таблица 72 Клинические признаки стадий нарушения гемодинамики при шоке (Цыбулькин Э.К., 1994)
Выделяют три стадии гиповолемического шока (по Г.А.Рябову, 1979). Шок I ст., потеря 15-25 % ОЦК проявляется ортостатической сердечно-сосудистой недостаточностью (умеренная одышка, тахикардия, головокружение, холодный пот, бледность кожных покровов, олигурия, похолодание конечностей и др.). Шок II ст., потеря ОЦК 30-40 %. Ведущий симптом – снижение систолического давления, спутанное сознание, одышка в покое, тахикардия, акроцианоз, заострённые черты лица, холодный пот; холодные и бледные кисти и стопы с синевой под ногтями; сухость и обложенный языка, жажда, тошнота, адинамия, олигурия, боли в пояснице. Шок III ст., потеря 40-50 % ОЦК, развивается, если не удается компенсировать гипотонию у больного более 12 часов. Крайне тяжёлое состояние. Сознание отсутствует. Резкая бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, низкая температура тела, олигоанурия. Пульс на периферии определяется с большим трудом или совсем отсутствует. АД ниже 60 мм рт.ст. или не определяется, компрессионный ателектаз яремных вен. Одномоментная потеря 30 % и более объёма крови без оказания своевременной помощи приводит к летальному исходу. На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести кровопотери следует судить не по уровню гемоглобина и эритроцитов в анализе крови, а по снижению ОЦК. Ориентировочно об этом можно судить по шоковому индексу (ШИ), т.е. по отношению частоты сердечных сокращений к уровню систолического АД (табл. 73). Нормальная величина шокового индекса = 70/110 = 0,6, где 70 – ЧСС в 1 мин; 110 – нормальная величина систолического АД в мм рт.ст. При существенных кровопотерях этот индекс повышается до единицы, а при больших – 1,5, т.е. чем выше индекс, тем значительнее кровопотеря. Этот показатель неспецифичен только для кровопотери, поскольку он нарастает при всех видах шока и коллапсе. Таблица 73 ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|