 |
|
Функциональные пробы почек
Пробы, основанные на нарушении способности почек концентрировать и разводить мочу (дистальные канальцы).
1. Наблюдение в течение 15-20 дней за спонтанными изменениями удельного веса в суточной моче.
2. Проба Фольгарда на разведение (водная проба) и на концентрацию.
3. Проба Зимницкого.
4. Проба Рейзельмана.
Методы, основанные на исследовании очистительной (денурационной) функции почек.
1. Исследование шлаков в виде остаточного азота в крови. N 14,3-28,6 мкмоль/л.
2. Пробы на денудацию (клиренс). Клиренс – очищение определенного количества крови за единицу времени от эндогенного или экзогенного вещества. N по эндогенному креатинину клиренс 80-120 мл/мин.
Исследование функции канальцев.
1. Определение реабсорбированной канальцами воды в процентах. N 97-99%.
2. Определение аммиака в моче имеет значение для оценки кислотно-щелочного равновесия и характеризует функцию дистальных канальцев. N 40-60 ммоль/л.
3. Титрационная кислотность дает более точное представление о выделении почками ионов водорода. N 20-40 ммоль/л, при нефрозе понижается, а при тубулярном ацидозе – повышается.
Рентгенологические методы исследования почек – урограмма, цистограмма.
Радиоизотопные методы исследования – ренограмма.
Урологические исследования – цистоскопия, хромоцистоскопия.
Исследования мочи:
1. Физические свойства: цвет, запах, удельный вес.
2. Химические свойства: реакция, белок, сахар, желчные кислоты.
3. Микроскопия мочевого осадка: эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, осадки солей.
Бактериологическое исследование мочи:
Посев мочи.
Количественные методы:
Оценка анализов мочи (по Амбурже, Каковского-Аддиса, по Нечипоренко).
Физико-химические свойства мочи
| Возраст | Количество мочи в сутки (в мл) |
| 1-3 месяца | 170-590 мл |
| 4-6 месяцев | 250-670 мл |
| 7-9 месяцев | 275-740 мл |
| 10-12 месяцев | 240-810 мл |
| От 1 года до 5 лет | 600-900 мл |
| От 5 до 10 лет | 700-1200 мл |
| От 10 до 14 лет | 1000-1500 мл |
Суточное количество мочи: 600+100 (х-1), где х – число лет жизни.
Средний объем одного мочеиспускания и суточного выделения (мл), относительная плотность мочи в зависимости от возраста.
| Возраст | Объем порции мочи | Число мочеиспусканий | Суточный объем мочи (мл) | Относительная плотность мочи |
| 1 день | ---- | 4-5 | до 60 | 1008-1018 |
| до 6 месяцев | 20-25 | 300-500 | 1002-1004 | |
| 6 мес. – 1 год | 15-16 | 1006-1010 | ||
| 3-5 лет | 1010-1020 | |||
| 7-8 лет | 7-6 | 1008-1022 | ||
| 10-12 лет | 5-6 | 1011-1025 |
Прежде чем собрать анализ мочи, необходимо проследить, чтобы ребенок был хорошо подмыт. Ребенок должен собирать анализы только в присутствии медицинской сестры.
Общий анализ мочи
– цвет – от соломенно-желтого до янтарного
– прозрачность – прозрачная
– уд. вес – 1002-1030
– реакция – кислая или нейтральная
– белок – отсутствует (0,033%)
– сахар – отсутствует, следы
– ацетон – отсутствует
– желчные пигменты – отсутствуют
– уробилин – незначительное количество
– индикан – незначительное количество
микроскопическое исследование мочевого осадка
– эпителиальные клетки: плоский эпителий – единичный (воспаление уретры у мужчин, нефриты, отравление лек. веществами)
– эпителий мочевых канальцев – отсутствует
– лейкоциты – 0-1 в поле зрения (> при пиелонефрите, гломерулонефрите, туберкулезе)
– эритроциты – 0-1 в поле зрения (> при ХПН , туберкулезе, ОПН)
– цилиндры – гиалиновые (клетки белков) – отсутствуют – (> при физических нагрузках, нефротическом синдроме)
– цилиндры восковидные – отсутствуют
– соли – небольшое количество уратов и оксалатов
Цилиндры
Цилиндры представляют собой продолговатые образования из свернувшегося в канальцах белка и клеточных элементов различной формы и величины, являющихся как бы слепком мочевых канальцев. Чаще образуются в кислой моче, а в щелочной быстро растворяются, поэтому выявляются редко.
Выявляют истинные и ложные цилиндры. К истинным относятся:
1) гиалиновые
2) зернистые
3) восковидные
4) эпителиальные
5) кровяные (гемоглобиновые)
6) эритроцитарные
7) цилиндроиды
Ложные цилиндры:
1) лейкоцитарные
2) бактериальные
3) яичковые
4) цилиндры из уратов
5) цилиндры из жировых капель
6) цилиндры из аморфных фосфатов и слизи
при клинической оценке цилиндрурии учитывают:
1. Единичные гиалиновые цилиндры в моче – еще не являются признаком патологического процесса в почках, так как их можно обнаружить при протеинурии возникающей от физической нагрузки, при лихорадке, при застойных процессах в почках и т.д. обнаружение гиалиновых цилиндров в больших количествах, особенно с наложением на них почечного эпителия и эритроцитов – достоверный признак почечной патологии.
2. Зернистые цилиндры – указывают на тяжелые дегенеративные изменения почечных канальцев. Представляют собой разрушенные и перерожденные клетки почечных канальцев. В них могут быть включения из жировых капелек, встречаются и жирно-зернистые цилиндры.
3. Восковидные цилиндры – образуются в канальцах с широким просветом, имеют желтоватый цвет. Появляются при тяжелых поражениях почек, чаще хронически протекающих, с преимущественным поражением эпителия канальцев.
4. Эпителиальные цилиндры являются симптомом тяжелых дегенеративных изменений канальцев при острых диффузных и хроническом гломерулонефрите, большой беловой почки. Представляют собой клетки канальцевого эпителия.
5. Гемоглобиновые цилиндры – бурого и желто-коричневого цвета, образуются из выпавшего в осадок гемоглобина. Их обнаруживают не редко при почечном кровотечении. При микроскопии одновременно выявляют кровяной пигмент – зернистый коричневый детрит.
6. Эритроцитарные цилиндры – эритроциты или наслаивающиеся на гиалиновые цилиндры эритроциты, выявляются при острых нефритах или почечном кровотечении. Основу составляют цилиндрические сгустки крови формирующиеся в мочевых канальцах.
7. Цилиндры – образуются из слизи, иногда с включением бактериальных клеток мочевых путей, уратов (в виде зернышек). Обнаруживаются и в нормальной моче, но чаще при нефритах в стадии стихания процесса, а также при воспалении слизистой оболочки мочевыводящих путей.
Ложные цилиндры имеют внешнее сходство с истинными и выявляются:
1. Лейкоцитарные – при остром нефрите.
2. Бактериальные – при гнойном эмболическом нефрите.
3. Из мочекислого аммония – при мочекислом диатезе.
4. Из жировых капель –при жировом перерождении почек.
Количественное определение форменных элементов в моче
по методу Аддиса-Каковского
за сутки ребенок выделяет с мочой:
– лейкоцитов – 2 500 000 (до 2 000 000)
– эритроцитов – 1 000 000
– цилиндров – до 2000 (20 000)?
– белка – 30-70 мг
Накануне, перед исследованием, ограничить прием жидкости, употребляет мясную пищу – при таких условиях моча становится концентрированной и имеет кислую реакцию (форменные элементы не разрушаются). Моча хранится в холодном месте, но не должна замерзать. В первую очередь исследуется реакция мочи. При щелочной реакции подсчет форменных элементов не имеет никакого смысла.
Посев мочи на степень бактериурии
Нахождение 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи расценивается как патология. N от 50 000 до 100 000 клеток.
Удельный вес мочи
– до 1 года – 1002-1004
– 2-3 года – 1010-1017
– 4-5 лет – 1012-1020
– 10-12 лет – 1011-1025
проба Зимницкого (оценка концентрационной функции почек)
Моча собирается за 24 часа. На банке номер пробы, Ф.И.О., диагноз и время сбора.
| Время | Удельный вес | Количество | Диурез |
| 6-9 час. | 100 мл | дневной 3/4 или 2/3 ночной 1/4 или 1/3 | |
| 9-12 час. | 70 мл | ||
| 12-15 час. | 120 мл | ||
| 15-18 час. | 130 мл | ||
| 18-21 час. | 50 мл | ||
| 21-24 час. | 30 мл | ||
| 21-3 час. | 60 мл | ||
| 3-6 час. | 80 мл |
Разница между max и min удельным весом не менее 0,007, т.е. (0,008-0,010).
Проба Зимницкого позволяет судить:
1) о способности почек концентрировать мочу (по максимальной плотности относительной)
2) о способности почек к осмотическому разведению (по минимальной относительной плотности)
3) о ритмической деятельности почек в течении суток (по выведению мочи днем и ночью)
4) об адаптационной способности почек больного человека.
В педиатрии пробу Зимницкого целесообразно применять в модифицированном виде: собирать не каждые 3 часа, а при естественном диурезе, оценивая результаты исследования с учетом ночного и дневного диуреза.
Для правильного проведения пробы Зимницкого необходимо обеспечить больного в течении дня исследования разнообразной пищей и питьем (соли, пурины, азот, достаточное, но не избыточное количество жидкости).
План обследования
I. Показатели активности процесса:
1) общий анализ мочи
2) методы количественного определения форменных элементов в моче (проба Нечипоренко, Амбурже, Аддиса-Каковского) при нормальном общем анализе мочи.
3) дифференцировка (идентификация) лейкоцитов мочевого осадка
4) бактериурия (анализ мочи на бак.посев, микробное число)
(истинная бактериурия):
| стафилококк | 105 и более | протей | 103 и более | |
| стрептококк и т.д. | в 1 мл мочи | синегнойная палочка | в 1 мл мочи |
5) анализ мочи на ВК
6) общий анализ крови
7) при наличии лейкоцитурии – запись данных осмотра гениталий.
Посев и цитограмма отделяемого из вагины.
II. Оценка функции почек:
1. Диурез суточный (с учетом выпитого):
суточное количество мочи = 600+100 (х-1), где х – число лет жизни ребенка, или (до 10 лет): 100 (n +5), где n – возраст ребенка в годах. Динамика веса.
2. Подсчет числа мочеиспусканий (при дизурии).
3. Оценка клубочковой фильтрации:
– клиренс по эндогенному креатинину (N - 100±20 мл/мин)
– исследование азотистых шлаков в сыворотке крови:
креатинин (N – 61-115 мкмоль/л)
мочевина (N – 2,8-8,3 ммоль/л)
– проба Реберга (при азотемии)
– проба ортостатическая (протостатическая протеинурия)
– протеинограмма (белок и фракции)
4. Оценка канальцевой реабсорбции:
– коэффициент реабсорбции глюкозы (N – 98-99,9%)
– коэффициент реабсорбции воды (N – 97-99%)
– коэффициент реабсорбции фосфатов (N – 86-94%)
– канальцевая реабсорбция аминокислот (N – более 95%)
– суточный анализ мочи: потеря белка (N – не более 0,07 г/л);
потери белка при канальцевой реабсорции, но не превышают 1 г/сутки.
5. Оценка канальцевой секреции (исследуются вещества, которые выделяются только канальцами):
– парааминогиппуровая кислота
– фенолрот
– пенициллин
6. Оценка концентрационной способности почек:
– проба Зимницкого (обязательно с учетом потребляемой жидкости)
Оценка пробы Зимницкого:
| 6-9 ч. | 1025-100 мл | Дневной диурез (ДД) 2/3 – 3/4 от суточного диуреза |
| 9-12 ч. | 1020-70 мл | |
| 12-15 ч. | 1015-120 мл | |
| 15-18 ч. | 1008-180 мл | |
| 18-21 ч. | 1018-50 мл | |
| 21-24 ч. | 1012-30 мл | |
| 24-3 ч. | 1010-60 мл | |
| 3-6 ч. | 1024-80 мл |
Соотношение дневного диуреза и ночного 2:1 или 3:1
1. Определяют и оценивают суточный диурез (проба проводится при обычной водной и пищевой нагрузке): 65-75% принятой жидкости.
2. Оценивают суточный ритм мочеиспускания (соотношение дневного и ночного диуреза).
Никтурия – удлинение времени работы почек из-за падения их функциональной способности почек.
3. Оценка удельного веса мочи: по max удельному весу судят о способности почек к разведению мочи. Размах между max и min удельным весом должен быть не менее 7(10); чем полноценнее работа почек, тем размах больше.
4. Минимальной по объему порции мочи должен соответствовать максимальный удельный вес и наоборот. Монотонный характер мочи по количеству является признаком пониженной приспособленности почек к непрерывно меняющимся условиям жизни и питания.
5. Присутствие в моче 1% сахара повышает удельный вес на 3,7, а 1% белка – на 0,26.
6. Изостенурия – во всех порциях мочи монотонный, на уровне 1010 или около этого (эта величина соответствует относительной плотности сыворотки крови), т.е. почки потеряли способность к разведению мочи и к концентрированию (ХПН на фонегломерулонефрита).
7. Гипостенурия – во всех порциях мочи удельный вес 1002-1006, т.е. почки сохранили способность к разведению мочи, но не могут ее концентрировать (ХПН на фоне пиелонефрита, поликистоз почек, несахарный диабет).
8. Гипоизостенурия – почки сохранили способность к разведению мочи, но не могут ее концентрировать выше уровня относительной плотности сыворотки крови.
7. Оценка функции ацидоаммониогенеза (дистальные канальцы):
– суточный анализ мочи:
а) содержание аммиака имеет значение для оценки КЩР, 40-60 ммоль/л
б) титрационная кислотность (титруемые кислоты) дает более точное представление о выделении почками ионов водорода (20-40 ммоль/л)
– определение КОС крови
– РН крови
8. Радиоизотопная ренография (позволяет раздельно оценить секреторную и экскреторную функцию каждой почки).
III. УЗД и рентгенологическое обследование:
1. УЗИ почек и мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре).
2. В/в экскреторная урография.
3. Цистография – при симптомах поражения нижних мочевыводящих путей.
4. Цистоскопия.
IV. Обследование в плане обменной нефропатии – оксалурия, нарушение обмена мочевой кислоты, кальция, фосфора (суточная экскреция с перерасчетом нав 1 кг массы тела): суточный анализ мочи (потеря оксалатов, уратов, фосфатов, кальцификация).
V. Морфологическое обследование почек:
биопсия почек
VI. Биохимическое исследование крови:
натрий – 130-157 ммоль/л
калий – 3,4-5,3 ммоль/л
холестерин – 3,1-6,5 ммоль/л
липопротеиды – 3,5-6,5 ммоль/л
VII. Осмотр глазного дна
Показания