Здавалка
Главная | Обратная связь

Ф.И.О.больного: Сидоров Иван Петрович



Возраст: 10 лет

 

Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного -

 

Ф.И.О.врача: Савельева П.И.

 

Руб. Коп. Rp: Tab. Diazepami 0,005 D.t.d. № 10 S.По 1/2 таблетки на ночь – 2 недели  

Подпись и личная печать врача М. П.

 

____________________________________________________________

Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года (ненужное зачеркнуть)

 

 

Форма N 148-1/у-06 (л)

 

Министерство здравоохранения УТВЕРЖДЕНА и социального развития Приказом Министерства Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ здравоохранения и социального ШТРИХ-КОДА развития Российской Федерации ┌─ - - - - - ┐ от 12 февраля 2007 г. N 110     │ │ └─ - - - - - ┘ Лечебно-профилактическое учреждение   ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код формы по ОКУД 3108805 │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ Форма N 148-1/у-06 (л)   Штамп Код ОГРН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │1│0│2│7│2│0│0│8│3│3│7│2│5│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   ┌─────────────────────┬───────────┬──────┐ Код Код нозологи- │Источник финанси- │% оплаты из│Рецепт│ категории ческой формы │рования: │источника │дейст-│ граждан (по МКБ-10) │1) федеральный бюджет│финансиро- │вите- │ │2) бюджет субъекта │вания: │лен в │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │Российской Федерации │1) 100% │тече- │ │0│6│0│ │1│6│7│ │ │ │3) муниципальный │2) 50% │ние 1 │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ │бюджет │(нужное по-│месяца│ │(нужное подчеркнуть) │дчеркнуть) │ │ └─────────────────────┴───────────┴──────┘   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ РЕЦЕПТ Серия ___72________ N 11483017_ от │0│1│ │0│9│ │2│0│1│0│ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘   Ф.И.О. пациента Сидоров Иван Петрович   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │1│7│ │0│3│ │1│9│9│9│ СНИЛС │0│6│1│-│5│6│3│-│5│1│8│-│5│8│ рождения └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   N страхового ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ медицинского │0│1│1│1│ │5│5│2│4│4│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ полиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) 625039, г.Тюмень, ул.Воровского, д. 17, кв 118 _________________________________________________________     Ф.И.О. врача (фельдшера) Савельева Ирина Павловна ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────┐ Код врача (фельдшера) │4│7│1│8│5│ │ │ │ Выписано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (заполняется специалистом │ │аптечного учреждения) │ Rp: Сарs Pyracetami │Отпущено по рецепту: │ ___________________________________ │Дата отпуска _______________│ ___________________________________ │Код лекарственного │ D.t.d. │средства ___________________│ Дозировка _0,2_____________________ │Торговое наименование ______│ Количество единиц _60______________ │____________________________│ Signa по 1 таб 2 раза в день_______ │____________________________│ Подпись врача (фельдшера) _________ │Количество _________________│ и личная печать врача │На общую сумму _____________│ (фельдшера) _______________________ │____________________________│ М.П. └────────────────────────────┘   ---------------------------(линия отрыва)-------------------------   __________________________________________________________________ Корешок РЕЦЕПТА Серия 72_____________ N 11483017___ от 1.09.2010 Способ применения: внутрь Продолжительность 30____________ дней Наименование лекарственного Количество приемов в день: _____ раз средства: Пирацетам На 1 прием: 1_____________________ед. Дозировка: По 1 капс 2 раза   1.Рецептурный бланк формы № 148-1/у-06 (л) предназначен для выписки рецептов для пациентов, имеющих право на получение ЛС бесплатно или со скидкой.   2. В верхнем левом углу проставляется штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием его наименования, адреса, телефона, а также указы-вается код лечебно-профилактического учреждения.   3. В верхней части формы обозначено место для нанесения штрих-кода.   4. Рецептурный бланк выписывается в 3-х экземплярах, имеющих единую серию и номер. С двумя экземплярами пациент обращается в аптечное учреждение. Последний экземпляр рецепта подклеивается в амбулаторную карту больного.   5. Вносится код категории граждан (SSS), имеющих право на ежемесячную денежную выплату и дополнительное лекарственное обеспечение.   6. Код нозологической формы (LLLLL) по МКБ-10 вносится путем занесения каждой цифры в пустые ячейки, точка проставляется в отдельной ячейке.   7. Источник финансирования и процент оплаты указываются подчеркиванием   8. Полностью указываются Ф.И.О. больного, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде РФ (СНИЛС), номер страхового медицинского полиса ОМС, адрес или номер медицинской карты амбулаторного пациента (истории развития ребенка).   9. Графа "Rp:" – см. порядок оформления рецептурных бланков форм № 107-1/у и № 148-1/у-88. п.п.5, 6, 7.   10. Рецепт заверяется врачом своей подписью и личной печатью, а также печатью ЛПУ «Для рецептов».   11. Код в графе "Код врача" указывается в соответствии с установленным органом управления ЗО субъекта РФ перечнем кодов врачей, имеющих право на выписку ЛС по дополнительному лекарственному обеспечению.   12. На бланках данных форм выписывается одно наименование ЛС, изделия медицинского назначения или специализированного продукта лечебного питания.   13. Рецепт действителен в течение 1 месяца со дня выписки.   14.Назначение ЛС отражается в медицинской карте амбулаторного больного с указанием номера рецепта.   15. При отпуске ЛС в аптечном учреждении на рецептурном бланке указываются сведения о фактически отпущенных ЛС (международное непатентованное наименование, торговое или иное название, дозировка, количество) и проставляется дата отпуска.   16. На рецепте внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецептурный бланк и корешок. Корешок выдается больному в аптечном учреждении, на корешке делается отметка о наименовании ЛС, дозировке, количестве, способе применения, и он остается у больного (лица, его представляющего).   17. Рецептурные бланки могут быть заполнены в ЛПУ с использованием компьютерных технологий.   18. На оборотной стороне рецептурного бланка печатается таблица следующего содержания:  
Приготовил Проверил Отпустил
     

 

Из приложения № 13 к приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110

 

 

 

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.