Оформление истории болезни.⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 11
АНАМНЕЗ:
Паспортная часть Фамилия: Имя: Отчество: Дата рождения: Адрес: Место работы, должность: Дата поступления в стационар:
Жалобы: Характер расстройств, длительность, периодичность, интенсивность, локализация: Факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства: Как отражаются данные расстройства на трудовую деятельность и бытовое поведение:
Анамнез болезни: Время (дата) возникновения расстройств: Начало заболевания: Условия и обстоятельства при которых возникли расстройства (связь возникновения расстройств с этими обстоятельствами): Начальные симптомы: Развитие и течение заболевания: Последовательность возникновения и развитие симптомов: Условия и воздействия ухудшающие или улучшающие состояние: Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях: Предшествующее лечение и его результаты:
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания, операции, травмы: Вредные привычки: Профессиональные вредности: Половая жизнь: Работоспособность до заболевания и после: Сон, длительность, глубина, скорость засыпания:
Клинико-неврологический статус:
1) Общее состояние: Тяжесть состояния: Положение больного: Физическое развитие:
2) Состояние психики: Состояние сознания: Ориентация во времени и пространстве: Контактность: Умственное развитие: Память на ближайшие и отдаленные события: Эмоциональный фон: Отношение к своему заболеванию:
3) Исследование речи, гнозиса, праксиса: Речь больного: Понимание речи: Сохранность целеноправленных действий: Ориентация в топографии своего тела:
4) Функция черепно-мозговых нервов: I. Обоняние:
II. Острота зрения: Поля зрения: Цветоощущение:
III, IV, VI. Зрачки (симметричность, форма, размеры): Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная): Реакция зрачков на конвергенцию и аккомадацию: Ширина и симметричность глазных щелей: Наличие, отсутствие косоглазия: Объем движений глаз в стороны и в вертикальной плоскости: Нистагм, его направление, темп, ритм: Наличие, отсутствие диплопии:
V. Определение чувствительности кожи лица и головы (периферическая и сегментарная иннервация): Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва: Роговичный рефлекс: Объём жевательных движений:
VII. Определение функции и симметричности верхних и нижних мимических мышц: Симптом Хвостека: Симптомы орального автоматизма:
VIII. Определение остроты слуха (низкие и высокие частоты): Определение проводимости звука с помощью камертона: Выяснение наличия шумов в ушах, головокружений, переносимости вестибулярных нагрузок:
IX, X. Определение нарушений фонации, функции глотания: Подвижность мягкого нёба, нёбной занавески, положение язычка: Определение глоточного рефлекса: Определение вкусовой чувствительности:
XI. Контуры и функция трапецивидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц:
XII. Подвижность и отклонения языка при высовывании: Внешний вид языка: Наличие фасцикуляций:
5) Оценка двигательных функций: Развитость мускулатуры, наличие гипо-, гипер-, атрофий: Наличие фасцикуляций: Объём активных и пассивных движений: Определение мышечного тонуса: Выявление спастичности, ригидности, контрактур: Определение силы мышц, динамометрия: Глубокие и кожные рефлексы: Патологические рефлексы и клонусы: Защитные рефлексы:
6) Исследование чувствительности: Боли и парастезии: Локализация, условия при которых боли возникают, усиливаются, стихают: Анталгические позы и контрактуры: Боли при натяжении нервных стволов и корешков: Пальпация нервов и корешков (паравертебрально), определение болевых точек: Выявление болезненности при перкуссии черепа и позвоночника: Исследование болевой и температурной чувствительности, определение границ нарушенной чувствительности ( в невральных, сегментарных и проводниковых зонах): Исследование суставно-мышечной чувствительности:
7) Исследование координации движений: Оценка ходьбы: Поза Ромберга: Пальце-носовая, пяточно-коленная и указательные пробы: Тесты на промахивание, гиперметрию, диадохокинез:
8) Менингиальные симптомы: Регидность затылочных мышц: Симптомы Кернига, Брудзинского:
9) Вегетативные функции: Локальные изменения температуры тела: Акроцианоз: Дермографизм: Потоотделение: Слюноотделение: Пиломоторные рефлексы: Салоотложение: Трофические изменения кожи: Вегетативные пароксизмы: Ортоклиностатическая проба: Глазосердечный рефлекс:
10) Лабораторные и инструментальные исследования ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|