 |
|
Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| “ | ” | г. |
М.П.
| АКТ № |
О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая дата время до минут
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ООО ХК «_______», _____________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
ОКВЭД _____________
принадлежность /ОКВЭД основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
___________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения АУП
3. Организация, направившая работника ООО ХК «_____________»
г.________, ул._______________, 12А; ОКВЭД ___________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
-------------, технический директор;
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
------, начальник отдела страхования профессиональных рисков филиала № 18 Государственного учреждения – Кузбасского орегионального отделения Фонда социального страхования РФ;
----------, технический инспектор труда Федерации профсоюзных организаций Кузбасса;
----------------, заведующий общим отделом Территориального управления центрального районаадминистрации г.Кемерово;
--------------, специалист по охране труда (на основании договора оказания услуг №У-47/10 от 01.12.2010г.)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 20.08.1974г.
профессиональный статус руководитель
профессия (должность) первый заместитель генерального директора – Технический директор
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 14 лет 4 месяца ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 3 года 1 месяц
(число полных лет и месяцев)
Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 16.06.2008г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
не требуется
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | ” | г. по “ | ” | г. |
не требуется
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | ” | г. по “ | ” | г. |
не проводилось
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась
(число, месяц, год, № протокола)
Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
участок автодороги «Новосибирск – Иркутск», расположенный на расстоянии 300 метров от знака
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
«410 км» в направлении 409 км. По направлению к г.Иркутск: ширина правой обочины 2,5м, левой
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
обочины 2,5м, ширина проезжей части для двух потоков движения 9м.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю автомобиль
Mercedes Benz ML350, государственный регистрационный знак К ---- УК ----RUS
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)