 |
|
Электрографические признаки ПМА (см. ЭКГ № 2, 5).
1. зубец P отсутствует во всех отведениях;
2. вместо зубца P имеются волны f, мелкие, разной формы и амплитуды, нерегулярные, беспорядочные – волны фибрилляции предсердий, иногда почти невидные. Лучше всего регистрируются в отведениях: II, III, aVF, VI-V2. Частота волн f = 350-600 в мин;
3. интервалы R - R разной продолжительности;
4. комплексы QRS имеют нормальную форму (узкие);
5. электрическая альтернация комплексов QRS (комплексы незначительно отличаются друг от друга формой, высотой и глубиной зубцов);
6. сегмент ST и волна T часто деформированы волнами F;
7. при трепетании предсердий (см. ЭКГ № 6) зубец P также отсутствует. Вместо него волны fрегулярные (с частотой 250-350 в мин), одинаковые по форме и амплитуде, напоминающие «пилу».
Купирование пароксизма фибрилляции и трепетании предсердий (купирование проводится в зависимости от длительности пароксизма стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе):
Контроль ЧСС: В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно:
1. пропранолол до 0,15 мг/кг (5-10 мг внутривенно медленно за 5 минут (или 80-240 мг/сут внутрь) – для быстрого замедления ЧСС в неотложной ситуации;
2. метопролол 0,1% раствор – первоначально 2,5-5 мл (2,5-5,0 мг со скоростью 1-2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10-15 мг (максимальная доза – 20 мг),
3. таблетир. Преп метопролол 25-100 мг 2 раза в день, бисопролол 2,5-10 мг/сут, бетаксолол 5-40 мг/сут.
4. дигоксин (при отсутствии WPW) – 0,25 мг (0,025% - 1 мл) внутривенно медленно;
при необходимости – быстраядигитализация(в экстренной/неотложной ситуации): по 0,25 мг (0,025% - 1 мл) внутривенно медленно повторять каждые 2 часа до максимальной дозы 1,5 мг/сут,
5. или верапамил 5-10 мг внутривенно медленно (или 120-360 мг/сут внутрь);
6. для пациентов с синдромом WPW – амиодарон 150 мг внутривенно медленно за 10 минут в последующей инфузией 0,5-1 мг/мин. (при выраженной тахисистолии и невозможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г).
7. При невозможности устранения тахисистолии в экстренной/неотложной ситуации (врачом скорой медицинской помощи) – срочная ЭИТ-100-360 Дж (для обеспечения нормосистолии).
При нарушении гемодинамики (состояние угрожающего отека легких, артериальная гипотония) на фоне выраженной тахисистолии желудочков (> 110 уд./мин) или трепетании предсердий (далее-ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно – проведение ЭИТ.
1. Самостоятельный прием антиаритмических препаратов самим пациентом амбулаторно «по требованию» («таблетка в кармане») пропафенон 150-450 мг однократно (при необходимости повторно через 1-2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25-50 мг, бисопролол 2,5-5 мг) или
2. этацизин 50-100 мг однократно (при необходимости повторно через 1-2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25-50 мг, бисопролол 2,5-5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца*.
3. амиодарон внутрь не более 600-1000 мг/сут. до купирования пароксизма; при необходимости до достижения суммарной дозы 10 г. (под контролем врача),
Купирование пароксизма при наличии рефрактерной фибрилляции/трепетания желудочков: Проявляется как клиническая смерть
Купирование пароксизма + сердечно-легочная реанимация:
ЭИТ– (первый разряд 200 бифазный разряд или 360 Дж монофазный разряд), при отсутствии эффекта от 1-го разряда все последующие наносят с максимальной мощностью (до 360 Дж бифазного и монофазного разряда) не менее 3 раз; при неэффективности – введение дополнительных антифибрилляторных средств
1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно болюсно, при необходимости повторно 150 мг внутривенно болюсно затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов – 1000-1200 мг/сут
2. лидокаин 1,5 мг/кг массы тела внутривенно струйно медленно (т.е. 2% до 5-7,5 мл (100-180 мг) однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3-5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);
3. прокаинамид 10% 5-10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно.
Другие антифибрилляторные средства:
1. при «электрическом шторме» – непрерывно рецидивирующий характер фибрилляции/трепетания желудочков
1.1. –пропранолол внутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг– 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы – 10 мг);
1.2. – метопролол 0,1% раствор – первоначально 2,5-5 мл (2,5-5,0 мг со скоростью 1-2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10-15 мг (максимальная доза – 20 мг),
2. при подозрении на дефицит калия и магния: магния сульфат 25% - 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) и восполнение дефицита калия.
| Назначения | Дозы и способ введения | Примечания |
| Легкая СН:класс Киллип I (Killip classI):без хрипов или третьего тона сердца класс Киллип II (Killip classII): застойные явления в легких с хрипами, занимающими <50% легочного поля | ||
| Реваскуляризация, если не была проведена ранее | ||
| Оксигенотерапия (ингаляции увлажненного О2) | Показана при наличии гипоксемии (сатурация кислорода менее 95%, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких менее 90%, PaО2 менее 60 мм рт.ст.) | Контроль сатурации, газов крови |
| Фуросемид | 20-40 мг в/венно | При сохраняющихся симптомах сердечной недостаточности ‒ повторно каждые 1-4 часа либо титрование суточной дозы |
| Нитраты | Нитроглицерин табл. 0,5 мг сублингвально каждые 5-7 минут;2 мл 1% р-ра (20 мл 0,1% р-ра) на 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия | С учетом противопоказаний3 |
| Ингибиторы АПФ/БРА | Применяются у всех пациентов при отсутствии индивидуальной гиперчувствительности, ангионевротического отека, связанного с применением ингибитора АПФ, гипотензии, гиповолемии или тяжелой почечной недостаточности (препараты, режимы приема и дозы см. выше). | |
| Антагонисты альдостерона | Применяются при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемии Спиронолактон 12,5-25 мг/сутки или эплеренон 25-50 мг/сутки под контролем уровня калия в сыворотке крови и креатинина | |
| Бета-блокаторы | Применяютсяу всех пациентов при стабилизации состояния (отсутствие признаков ОЛЖН, кардиогенного шока), с учетом иных противопоказаний2 (препараты, режимы дозирования и дозы см. выше) | |
| Умеренная СН с отеком легких: класс Киллип III (Killip classIII) | ||
| Срочная реваскуляризация (ЧКВ или ТЛТ), если не была проведена ранее | ||
| Морфин | 0,5-1 мл 1% р-ра в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в/венно струйно медленно | Опасность передозировки |
| Оксигенотерапия | ингаляционно/ неинвазивная вентиляция/ ИВЛ | Контроль сатурации, газов крови |
| Фуросемид | 20-40 мг в/венно | При необходимости повторно каждые 1-4 часа; при диурезе менее 20 мл/час необходимо увеличить дозу и/или использовать комбинацию с другими диуретиками |
| Нитраты | 2 мл 1% р-ра (20 мл 0,1% р-ра) на 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия; начальная скорость введения 10мг/мин | Противопоказаны при САД <90 мм рт. ст., инфаркте миокарда правого желудочка |
| Инотропные препараты /вазопрессоры | Добутамин (инотропная доза), внутривенная инфузия (5-20 мг/кг/мин) | САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов: -при САД <90 мм. рт. ст. должен быть использован Допамин; -при САД >90 мм. рт. ст. должен быть использован Добутамин или Левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции |
| Допамин(инотропная/вазопрессорная доза) (4-15 мкг/кг/мин) | ||
| Левосимендан 50-200 мкг/кг/мин | ||
| Норэпинефрин/норадреналина гидротартрат (вазопрессорная доза) внутривенная инфузия (0,02-2мкг/кг/мин) | Норэпинефрин/норадреналина гидротартрат может быть препаратом выбора у пациентов с гипотензией и признаками кардиогенного шока или септицемии | |
| Антагонсты альдостерона | Применяется при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемии Спиронолактон 12,5-25 мг/сутки или эплеренон 25-50 мг/сутки. | |
| Ультрафильтрация | Применяется при резистентности к диуретикам, особенно у пациентов с гипонатриемией | |
| Кардиогенный шок:класс Киллип IV(Killip classIV) Кардиогенный шок Симптомокомплекс, обусловленный резким снижением сердечного выброса. Этиология: снижение сократительной способности вследствие ОИМ, уменьшение сердечного выброса при нарушениях ритма, препятствие оттоку крови из левого желудочка (миксома предсердия, шаровидный тромб предсердия, нарушение функции искусственного митрального клапана), массивная ТЭЛА, тампонада перикарда. Клиника: артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или на 30 и более мм. рт. ст. ниже привычного уровня у больных гипертонической болезнью), пульсовое АД не более 20 – 25 мм. рт. с признаками гипоперфузии органов и тканей. Отмечается заторможенность или возбуждение, кожа холодная, бледная, липкий пот, часто «мраморный» рисунок кожи, цианоз, диурез менее 20 мл/час. Кардиогенный шок подразделяется на три клинических варианта по своей этиологии и принципам терапии: 1. аритмический шок – развивается вследствие падения сердечного выброса на фоне тахикардии или брадикардии 2. рефлекторный (болевой) шок – развивается как реакция на интенсивный болевой синдром 3. истинный кардиогенный шок – развивается вследствие обширного ОИМ с поражением более 45% массы миокарда, часто сочетается с отеком легких | ||
| Дополнительная диагностика и оценка альтернативных причин гипотензии: гиповолиемия, препарат-индуцированная гипотензия, аритмии, тампонада, механические осложнения или инфаркт правого желудочка. Срочная ЭхоКГ/Допплер ЭхоКГ. | ||
| Срочная реваскуляризация (в том числе мультисосудистая), если не была проведена ранее. Кардиохирургическая коррекция механических осложнений. | ||
| При аритмическом варианте КШ | ЭИТ Временная ЭКС Медикаментозная терапия | (см. схему дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств) |
| При гиповолемии (ЦВД<80-90 мм водн.ст., ДНЛЖ<12 мм рт.ст.) | Низкомолекулярные декстраны | Внутривенно со скоростью не менее 20 мл в минуту до исчезновения признаков шока или повышения ЦВД до120-140 мм водн.ст., ДНЛЖ до 18-20 мм рт.ст. |
| Инотропные препараты/вазопрессоры | Добутамин (инотропная доза), внутривенная инфузия (5-20 мг/кг/мин) | САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов: -при САД <90 мм. рт. ст. должен быть использован Допамин; -при САД >90 мм. рт. ст. должен быть использован Добутамин или Левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции |
| Допамин (инотропная/вазопрессорная доза) (4-15 мкг/кг/мин) | ||
| Левосимендан 50-200 мкг/кг/мин | ||
| Норэпинефрин/норадреналина гидротартрат (вазопрессорная доза) внутривенная инфузия (0,02-2 мкг/кг/мин) | Норэпинефрин/норадреналина гидротартрат может быть препаратом выбора у пациентов с гипотензией и признаками кардиогенного шока или септицемии | |
| При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и наличии показаний: возможна внутриаортальная баллонная контрапульсация; механические вспомогательные устройства ЛЖ. |
Различают три патогенетические формы синдрома Морганьи—Адамса—Стокса ( обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса и ишемией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма (синоатриальная блокада 2 степени или полная атриовентрикулярная блокада, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, синдром слабости и тупости синусно-предсердного узла и др.).) (Л. Томов, Ил. Томов, 1976):
· 1) олиго-или асистолическую (брадикардическую, адинамическую);
· 2) тахисистолическую (тахикардическую, динамическую);
· 3) смешанную.
Синдром Морганьи—Адамса—Стокса имеет характерную клиническую картину. Среди полного благополучия внезапно наступает сильное головокружение, общее беспокойство, а затем потеря сознания. Наряду с этим появляются сначала клонические, а затем тонические судороги конечностей и туловища, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
Во время приступа пульс не пальпируется, тоны сердца не выслушиваются, артериальное давление не определяется, лицо вначале бледное, а затем постепенно становится синюшным, дыхание шумное, неравномерное. Обычно приступ проходит самостоятельно или после соответствующих терапевтических мероприятий, иногда заканчивается смертью.
В легких случаях сознание утрачивается не полностью, судороги отсутствуют. Эти приступы протекают как состояния синкопе средней тяжести с внезапным побледнением, слабостью, головокружением, легким помрачением сознания.
Число и тяжесть приступов резко варьируют, иногда наблюдается до 100 приступов в сутки.
Во всех случаях предсердно-желудочковых блокад большое значение в их распознавании, уточнении характера и степени имеет ЭКГ. .При предсердно-желудочковой блокаде 1 степени все комплексы ЭКГ могут быть нормальными, увеличен лишь интервал Р—0 свыше 0,2 с.
При предсердно-желудочковой блокаде II степени типа Мобитц-1 постепенно удлиняется интервал Р—Q, затем через 3—4 комплекса Р остается, а QRSТ выпадает, и все повторяется снова.
При предсердно-желудочковой блокаде II степени типа Мобитц-II интервал Р—Q нормальный или удлинен, комплексы QRST периодически выпадают, зубец Р остается.
При полной (III степени) предсердно-желудочковой блокаде комплексы Р регистрируются в своем более частом ритме, а комплексы 0К5Т также в своем, но редком ритме. Зубец Р на одной и той же кривой то предшествует с различными интервалами комплексам 0К8Т, то следует за ними, то наслаивается в различных частях желудочкового комплекса, деформируя его.
Неотложная помощь при брадиаритмиях проводится при признаках нарушения гемодинамики: боль в груди; чувство нехватки воздуха, нарушения сознания нарушения(головокружение, обморок, приступ МЭС), снижение АД, застой в легких, отек легких; ОИМ.
1) атропин 1,0 мг в/в. Важно помнить, что если ЧСС низкая, атропин вводится в/в в дозе 1 мг каждые 3-5 мин (до 0,04 мг/кг или 2-3 мг). При тяжелой АВ блокаде введение атропина должно быть осторожным; 2) эуфиллин 2,4% 10 мл в/в, 3) наружная или чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЭКС); 3) допамин в/в инфузия 5-10 мкг/мин; 4) адреналин 2-10 мкг/мин. Лучше начинать со стандартных доз 1 мг в/в каждые 3-5 мин или 2/2,5 мг эндотрахеально. При неэффективности дозы увеличиваются.
Угроза остановки кровообращения заставляет выполнить сразу несколько мероприятий. Так, подготовку к наружной ЭКС начинают вместе с введением атропина; одновременно готовятся к введению адреналина (на случай неэффективности или задержки ЭКС).