 |
|
Сенсорные и моторные уровни
Классификация уровня и степени тяжести травмы спинного мозга American Spinal Injury Association (ASIA)
До начала 1990-х не было единой общепризнанной классификации уровня и степени тяжести травмы спинного мозга. Врачи часто пользовались различными определениями уровня травмы, полных и неполных повреждений. В данной статье приводится классификация, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы - American Spinal Injury Association (ASIA).
Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга
Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Сегментарные уровни спинного мозга определяются по передним и задним спинномозговым корешкам, которые соединяются в спинномозговые нервы около межпозвоночных отверстий. Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента спинного мозга (рисунок 1). Верхние шейные сегменты расположены на уровне тел соответствующих их порядковому номеру шейных позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты находятся на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница равна двум позвонкам, в нижнем грудном - трем позвонкам. Поясничные сегменты располагаются на уровне тел десятого и одиннадцатого грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты соответствуют уровням двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Нижняя граница суживающегося в виде конуса спинного мозга расположена на уровне второго поясничного позвонка. Ниже этого уровня находится терминальная нить, являющаяся остатком конечного отдела эмбрионального спинного мозга и окруженная корешками спинномозговых нервов и оболочками спинного мозга. Корешки спинномозговых нервов на этом уровне образуют так называемый "конский хвост" (cauda equina).
Рисунок 1. Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга
Сенсорные и моторные уровни
Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. На рисунках 2 и3приведены дерматомы и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы. После травмы дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного мозга. Полная форма, которую ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe Acrobat Reader).
Рисунок 2. Зоны чувствительной иннервации
C2-C4.C2-дерматом включает кожу затылка и верхней части шеи. C3 - нижняя часть шеи и ключица. C4 - подключичная область.
C5-T1.Эти дерматомы расположены на руках. C5 - наружная поверхность руки на уровне и выше локтя. C6 - лучевая (со стороны большого пальца) часть предплечья и кисти. C7 - средний палец, C8 - латеральная часть кисти, T1 - внутренняя сторона предплечья.
T2-T12.Грудные дерматомы расположены в подмышечной и грудной области. T3-T12 охватывают грудь и спину до бедер. Соски расположены в середине T4. T10 находится около пупка. T12 заканчивается чуть выше бедра.
L1-L5. Дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха, иннервируются L1-сегментом спинного мозга. L2 и L3 охватывают переднюю поверхность бедер и колен. L4 и L5 - медиальные (внутренние) и латеральные (наружные) участки голеней.
S1-S5.S1 расположен на пятке и задней поверхности голени. S2 - задняя поверхность бедер и подколенная ямка. S3 - медиальная часть ягодиц и S4-S5 - промежность. S5 - анальная область.
Рисунок 3. Ключевые мышечные группы
Десять мышечных групп отражают моторную иннервацию шейным и пояснично-крестцовым отделами спинного мозга. По системе ASIA мышцы живота (то есть T2-11) не тестируют, поскольку на грудном уровне установить пораженный сегмент спинного мозга значительно легче по соответствующему дерматому. Также исключены и некоторые другие мышцы (например, подколенные), поскольку сегменты, их иннервирующие, уже представлены другими мышцами.
Мышцы руки. C5 иннервирует сгибатели предплечья (бицепсы), C6 - разгибатели запястья, C7 - разгибатели предплечья (трицепсы), C8 - сгибатели пальцев и T1 - абдуктор (приводящую мышцу) мизинца.
Мышцы ноги. Иннервируются поясничными сегментами спинного мозга. L2 иннервирует сгибатели бедра (m. psoas), L3 - разгибатели колена (m.quadriceps), L4 - тыльные сгибатели стопы (m.tibialis anterior), L5 - разгибатели большого пальца (m. extensor hallucis longus), S1 - подошвенные сгибатели стопы (m.gastrocnemius).
Анальный сфинктер иннервируется S4-S5. Он является очень важным при неврологическом обследовании больных с травмой спинного мозга. Если возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного мозга признается неполным независимо от любых других данных. Важно отметить, что тестирование определенных мышечных групп по классификации ASIA, упрощает реальную ситуацию, поскольку почти каждая мышца получает иннервацию от двух или более сегментов спинного мозга.