Предоставление мер социальной поддержки многодетным и приемным семьям

Образец заполнения заявления

Приложение 2

к Порядку организации работы

по приему граждан в режиме "одного окна"

в центрах социальной защиты населения

Волгоградской области

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по Центральному району Волгограда"

от _Ивановой Анны Ивановны____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу: _400087,Волгоград, ул.Мира, д.4, кв. 400__________

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу: _400087,Волгоград, ул.Мира, д.4, кв. 400

Документ, удостоверяющий личность паспорт_____________________________________

(паспорт или другой документ,

удостоверяющий личность)

Номер документа 1803 414002_____________ Выдан: когда "30" декабря2002 г.

кем _Центральным РОВД гор. Волгограда_________________________________________

Дата рождения: "_01_" _апреля__ 1973 г.

Дата регистрации: "10" _января_ 2001_ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) № _110-239-696-11______

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) № 344440190828________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________

Телефон: служебный __________________________

домашний 33-19-24__________________

мобильный _8-919-79-23-421__________

E-mail _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О назначении мер социальной поддержки:

- отдельным категориям граждан (областного и федерального значения)

- заслуженным гражданам

- военнослужащим

- членам семей погибших военнослужащих и граждан, погибших вследствие террористических актов

v - семьям с детьми

- малоимущим и другим категориям граждан

- инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов

- гражданам, подвергшимся воздействию радиации

- семьям (лицам, осуществляющим организацию похорон) умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации

- детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

- иным категориям граждан

На определение (подтверждение) правового статуса отдельных категорий граждан

За получением недополученной суммы

За получением средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявших кормильца

Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:

в ОАО Сбербанк России 86210105 № 42307810911002704333_________________________

(кредитная организация)

на почтовое отделение _____________________________________________________

(номер почтового отделения)

Я, __Иванова Анна Ивановна___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и

точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о

том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных,

влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом

для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер

социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр

социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.;

документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление

регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной

организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной

поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи,

изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение

дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих

прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления

ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по Центральному району Волгограда, расположенному по адресу:400087,г.Волгоград, ул.Невская, 8,

согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной

регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы,

номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер

индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды,

звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное,

социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый

статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для

улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование,

профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов

помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные

денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение

различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки

с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной

поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в

соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной

защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В

случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных

данных дает его законный представитель)

"15_" сентября 2015_ года _____________Иванова__________________________

(подпись заявителя)

№ _____________ (регистрационный номер заявления) Количество принятых документов Дата Подпись

Заявление и документы принял ______________________________________________

(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

телефон)

------------------------------линия отрыва---------------------------------

Я, _Иванова Анна Ивановна____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и

точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о

том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных,

влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом

для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер

социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр

социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.;

документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление

регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной

организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной

поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи,

изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение

дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих

прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления

ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по Центральному району Волгограда, расположенному по адресу: 400087,г.Волгоград, ул.Невская, 8,

согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной

регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы,

номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер

индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды,

звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное,

социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый

статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для

улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование,

профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов

помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные

денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение

различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки

с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной

поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в

соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной

защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В

случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных

данных дает его законный представитель)

"15_" сентября 2015_ года _____________Иванова__________________________

(подпись заявителя)

№ _____________ (регистрационный номер заявления) Перечень и количество сданных документов Дата Подпись

Заявление и документы приняты на __________________________________________

(наименование мер социальной поддержки)

___________________________________________________________________________

Заявление и документы принял ______________________________________________

(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

телефон)

Приложение 3

к бланку заявления

Прошу назначить меры социальной поддержки семьям, имеющим детей (нужное

отметить):

1. ежемесячную денежную выплату беременным женщинам

2. единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

3. единовременное пособие при рождении ребенка

4. дополнительное единовременное пособие при рождении ребенка

5. ежемесячное пособие по уходу за ребенком

6. ежемесячное пособие на ребенка

7. ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери

8. ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов

9. ежемесячное пособие на детей из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми

10. ежемесячную компенсационную выплату женщинам, имеющим детей, в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

11. ежемесячную денежную выплату кормящим матерям

12. ежемесячную денежную выплату детям в возрасте от одного года до трех лет

13. ежемесячное социальное пособие студенческим семьям, имеющим детей

14. ежемесячное социальное пособие отдельным категориям студентов

15. меры социальной поддержки многодетным семьям v

16. ежеквартальные дотации малоимущим семьям с детьми-близнецами

17. ежегодную единовременную денежную выплату на детей, проживающих в малоимущих семьях с единственным родителем - отцом

18. ежемесячную денежную выплату неработающему трудоспособному родителю с двумя и более детьми-инвалидами

19. ежеквартальную денежную выплату родителю, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, которому определена 3 степень ограничения жизнедеятельности

20. ежемесячное пособие детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

21. ежегодное пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

22. Ежемесячную денежную выплату при рождении третьего и последующего ребенка

23. единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

24. ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

25. единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью

26. пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией

27. родительский капитал

Для назначения мер социальной поддержки представляю следующие документы

(нужное отметить):

паспорт или заменяющий его документ (копия) v

свидетельство о рождении (копия) v

свидетельство о заключении брака (копия)

свидетельство о расторжении брака (копия)

свидетельство о смерти (копия)

справку с места жительства или выписку из домовой книги о составе семьи

справку с места жительства второго родителя (или выписку из паспорта)

справку о рождении, выданную органами ЗАГС (форма № 24)

документ, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный иностранным государством (копия)

справку из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка (форма № 25) (копия)

справку из органа государственной службы занятости населения

справку с места учебы

справку органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя v

трудовую книжку (копия или выписка)

свидетельство о регистрации (прекращении) предпринимательской деятельности (копия)

выписку из решения об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье

сведения о доходах

декларацию о доходах (копия)

справку, подтверждающую наблюдение женщины во время беременности

справку из медицинского учреждения о сроках беременности

свидетельство об установлении отцовства (копия)

копию решение суда

справку из военкомата о призыве члена семьи на действительную службу

справку из воинской части о прохождении мужем (отцом ребенка) службы по призыву (с указанием срока службы)

справку о полученных алиментах за 3 месяца

документ, подтверждающий причины неисполнения решения суда по удержанию алиментов

справку из органов образования о неполучении денежного содержания на опекаемого ребенка

справку с места работы (учебы, службы) второго родителя ребенка о том, что он не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает пособие на него

справку о нахождении родителей под стражей или отбывании ими наказания в виде лишения свободы

справку о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено

удостоверение многодетной семьи (копия) v

удостоверение, дающее право на компенсации, льготы и преимущества, установленные законодательством для лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (копия)

удостоверение участника боевых действий (копия)

листок нетрудоспособности (больничный лист)

справку из регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации

копию приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

справку о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам/по уходу за ребенком

справку МСЭ об инвалидности (копия)

индивидуальную программу реабилитации инвалида/ребенка-инвалида (копия)

справку из образовательной организации, подтверждающую обучение ребенка по очной форме

копию документа о гибели (либо смерти - с указанием причины) военнослужащего (сотрудника некоторых федеральных органов исполнительной власти)

документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка (копия)

заявление родителя(ей) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка (копия)

решение суда об установлении факта отсутствия родительского попечения над ребенком (в том числе в связи с болезнью родителей) или об исключении сведений о родителе(ях) из актовой записи о рождении ребенка (копия)

акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов (копия)

свидетельство о перемене имени ребенка (копия)

Иное

Приложение 11

к Порядку организации работы

по приему граждан в режиме "одного окна"

в центрах социальной защиты населения

Волгоградской области

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по Центральному району Волгограда"___________________________________________________________________"

(наименование района, города)

от _Иванова Олега Ивановича _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи, не являющегося

заявителем, полностью)

проживающего(ей) по адресу: _400001, Волгоград, ул.Ким, д. 1, кв. 303___

(почтовый адрес проживания члена семьи с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу: _400087, Волгоград, ул.Ким, д. 1, кв. 303___

Документ, удостоверяющий личность паспорт_____________________________________

(паспорт или другой документ,

удостоверяющий личность)

Номер документа 1803 414111_____________ Выдан: когда "28" декабря2002 г.

кем _Центральным РОВД гор. Волгограда_________________________________________

Дата рождения: "11" июля______ 1970_ г.

Дата регистрации: "15" мая2006 г.

Телефон: служебный __________________________

домашний ___________________________

мобильный _8-937-26 25 780__________

E-mail _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о даче согласия на обработку персональных данных

Я, Иванов Олег Иванович______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи,

не являющегося заявителем)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю/не даю центру социальной защиты населения по

Центральному району Волгограда ______ району (городу), расположенному по

адресу: 400087,г.Волгоград, ул.Невская, 8,согласие на смешанную обработку

моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения,

адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место

пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер

пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он

выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета,

характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное

положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о

постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о

реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет

выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы,

дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или

определения права на получение различных видов социальных выплат и

предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на

срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие

на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим

законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной

защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В

случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных

данных дает его законный представитель)

"15" сентября 2015 года ____Иванов_____________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, не

являющегося заявителем)

Заявление и документы принял ______________________________________________

(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

телефон)

------------------------------линия отрыва---------------------------------

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи, не являющегося

заявителем)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю/не даю центру социальной защиты населения по

Центральному району Волгограда ______ району (городу), расположенному

по адресу: 400087,г.Волгоград, ул.Невская, 8,

согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной

регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы,

номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер

индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды,

звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное,

социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый

статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для

улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование,

профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов

помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные

денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение

различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки

с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной

поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в

соответствии с действующим законодательством РФ.