Александр Анатольевич
Марка, модель ТС ВАЗ 2109
Идентификационный номер (VIN) ТС
10. Собственник ТС Иванов Владимир Алексеевич Россия, Санкт-Петербург ул. Подводников 12/68
11. Водитель ТС Иванов Владимир Алексеевич (
день, месяц, год Адрес Россия, Санкт-Петербург ул. Подводников 12/68
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТСПТС (доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.) 12. Страховщик ООО «Страхование» (наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
день, месяц, год
13. Место первоначального удара Указать стрелкой (®)
14. Характер и перечень видимых
Деформация переднего левого крыла, разбита передняя левая фара.
15. Замечания не имею
Подпись водителя ТС "А"*Иванов
* Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
остановки, со двора, второстепенной дороги
на второстепенную дорогу
с круговым движением
с круговым движением
в том же направлении по той же
в том же направлении по другой
(перестраивался в другой ряд)
предназначенную для встречного
знака приоритета
препятствие, пешехода и т.п.)
запрещающий сигнал светофора
Схема ДТП
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
Транспортное средство "В" ** 9. Марка, модель ТС ВАЗ 2108
Идентификационный номер (VIN) ТС
10. Собственник ТС Ивашин (фамилия, Александр Анатольевич имя, отчество (полное наименование юридического лица)) Адрес Россия, Брянск ул. Климова 11/32
11. Водитель ТС Ивашин Александр Анатольевич
день, месяц, год Адрес Россия, Брянск ул. Климова 11/32
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ПТС (доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.) 12. Страховщик ООО «Росгосстрах» (наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
день, месяц, год
13. Место первоначального удара Указать стрелкой (®)
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|