 |
|
Ожидаемый результат___________________________________________
Источник информации(подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники.
Жалобы пациента:
· В настоящий момент.
Дополнительные данные опроса пациента:
· Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
· Наличие мокроты(да, нет)_____________________________
· Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
· Особенности питания(что предпочитает)_____________________
___________________________________________________________
· Рвота (да, нет)____________________________________________
· Стул оформлен, запор, понос, недержание(примеси: слизь, кровь, гной)
· Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено
· Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность ____
Требуются снотворные (да, нет)_______________________________
История болезни:
· Когда началась_____________________________________________
· Как началась_______________________________________________
· Как протекала______________________________________________
· Проводимые исследования___________________________________
· Лечение, его эффективность__________________________________
История жизни:
· Условия, в которых рос и развивался_________________________
· Условия труда, проф.вредности, окружающая среда____________
· Перенесенные заболевания, операции________________________
· Сексуальная жизнь(возраст, предохранения, проблемы)_________
· Гинекологический анемнез(начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)_______
___________________________________________________________
· Аллергический анамнез:
· Непереносимость пищи__________________________________
· Непереносимость лекарств _______________________________
· Непереносимость бытовой химии _________________________
· Курит ли больной( со скольких лет, сколько в день)__________
___________________________________________________________
· Отношению к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус:
· Образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога, любит читать_________
______________________________________________________
Социальный статус:
· Роль в семье, на работе (школе)________________________
· Финансовое положение _______________________________
· Наследственность-наличие у кровных родственников
следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое
давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы.
Объективное обследование:
Физиологические данные
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост______________ см
Вес _______________ кг
Температура_____________________________________________________
Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность_________________________________________________
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни ) да нет _______________________________
отеки да нет________________________________
Лимфоузлы (увеличены , не пальпируются)
Возможность пациента общаться: да нет _____________________________
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Дыхательная система:
Изменение голоса да нет______________________________________
Число дыхательных движений __________ в минуту___________________
дыхание (глубокое, поверхностное)
дыхание ритмичное да нет ________________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует
Экскурсия грудной клетки:
симметричность да нет__________________________________
кашель да нет__________________________________
характер мокроты : гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,
запах (специфический) да нет__________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
Число сердечных сокращений ______________________________________
Дефицит пульса__________________________________________________
АД на руках: Левая ________мм рт.ст. Правая________мм рт.ст.
Отеки, аритмия да нет__________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
глотание: нормальное, затрудненное
съемные протезы да нет _________________________________
язык обложен да нет_________________________________
Характер рвотных масс____________________________________________
Живот: мягкий, безболезненный
Обычной формы да нет_________________________________
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит
Асимметричен да нет
Костно-мышечная система:
Деформация скелета да нет________________________________
Деформация суставов да нет________________________________
Атрофия мышц да нет________________________________
Мышечная система _______________________________________________
Мочевыделительная система:
Цвет мочи : обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)
Прозрачность да нет _______________________________
Эндокринная система:
Характер оволосения: мужской, женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
Видимое увеличение щитовидной железы да нет____________________
Нервная система:
тремор да нет ______________________________________
нарушение походки да нет _____________________________________
парезы, параличи да нет ______________________________________
Половая репродуктивная система:
молочные железы: размер ________________________________________
ассиметрия да нет ______________________________________
деформация да нет______________________________________
выделения из сосков да нет _____________________________________
пальпация молочных желез ________________________________________
половые органы наружный осмотр___________________________________
Основные потребности человека(нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)
| Анализ крови | Анализ мочи |
| Нв | Удельный вес |
| Эритроциты | Цвет |
| Лейкоциты | Эритроциты |
| СОЭ | Лейкоциты |
| Белок | |
| Флюорография | |
Сестринские диагнозы:
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4._______________________________________________________________
5._______________________________________________________________
6._______________________________________________________________
7._______________________________________________________________
8._______________________________________________________________
9._______________________________________________________________
10.______________________________________________________________
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА
| Боль | |||||||||
| Вес | |||||||||
| Суточный диурез | |||||||||
| Прием пищи: самостоятельно требуется помощь | |||||||||
| Объем движений Треб.помощи: костыль трость каталка | |||||||||
| Личная гигиена: самостоятельно требует помощи | |||||||||
| Физ.отправления: стул мочеиспускание | |||||||||
| Купание Душ Ванна Частично В постели | |||||||||
| Полная независимость | |||||||||
| Осмотр на педикулез | |||||||||
| Посетители | |||||||||
| Переносимость лекарственных средств | |||||||||
| Пульс | |||||||||
| Число дыхательных движений | |||||||||
| Наличие отеков | |||||||||
| Артериальное давление |