 |
|
При 3 ст.стеноза гортани, использование какой операции целесообразнее коникотомии или трахеостомии?
Какие хрящи трахеи пересекаем при трахеостомии?
В зависимости от уровня пересечения колец трахеи, трахеостомия подразделяется на:
— Верхняя трахеостомия (над перешейком) , пересекаются 2-3 кольца трахеи. Выполняется чаще у взрослых.Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.
Недостатки.Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.
— Средняя трахеостомия (через перешеек), пересечение 3-4 колец трахеи+перешеек ЩЖ. Выполняется по узким показаниям – при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет.
— Нижняя трахеостомия (под перешейком), пересечение 4-5 колец. Выполняется чаще у детейПреимущества.Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.
Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.
Фиксация тесемок при трахеостомии:
Бинт завязывается в один узел в два слоя(хирургический узел). Минус только в том, что затягиваются бинты «намертво» и самостоятельно завязывать и развязывать их проблемо(это необходимо для того, чтобы при кашле или резком движении наружная трубка не выскочила из трахеостомы, это очень опасно, т. к. может привести к резкому удушью (асфикции) из-за закрытия трахеостомы. Трубка будет зафиксирована тесемками на шее за «ушки» для крепления фиксатора на трахеостомической трубке).
При 3 ст.стеноза гортани, использование какой операции целесообразнее коникотомии или трахеостомии?
Трахеостомия будет правильным решением, т.к. коникотомию производят только в экстренных случаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации её просвета инородным телом, т. е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии,в данном случае время есть , также, отрицательным явлением при коникотомии будет длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща, обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.
Показания к трахеостомии:
1)обтурационная асфиксия при закрытии просвета гортани инородным телом
2) тугая тампонада полости рта и глотки с целью остановки массивного кровотечения
3)аспирационная асфиксия при невозможности отсасывания аспирированных масс
4) стенотическая асфиксия из-за сдавления гортани и трахеи быстро нарастающей гематомой
5)ранения гортани.
6)при параличе и спазме голосовых складок
7) остром стенозе гортани III-IV степени
8)после кратковременного (в течение нескольких часов) консервативного лечения острой дыхательной недостаточности, если предпринимаемые меры не приводят к улучшению состояния больного
9) для интубации трахеи и дачи наркоза при срочных операциях по поводу заболеваний, сопровождающихся ограничением открывания рта, выраженным отеком тканей дна полости рта, глотки, гортани, препятствующим интубации.
10)для проведения длительной искусственной вентиляции легких при нарушении спонтанного дыхания, вызываемого повреждениями грудной клетки, черепно-мозговой травмой, травмой позвоночника, расстройством мозгового кровообращения, отравлениями, полиомиелитом, столбняком.
11)для проведения интубационного наркоза через трахеостому при плановых операциях, если невозможна интубация через рот или нос или операция выполняется на гортани.
12)при хронических прогрессирующих стенозах гортани, постепенном сдавлении ее опухолями шеи, при нарушениях проходимости нижних дыхательных путей продуктами воспаления и секреции для дренирования и санации трахеи и бронхов.
13)как этап расширенного хирургического вмешательства при опухолях дна полости рта, языка и нижних отделов лица, органов шеи, при операциях на легких, сердце, трахее, пищеводе. Необходимость трахеостомии возникаетв этих случаях из-за возможности развития выраженного отека в области гортаноглотки и гортани вследствие операционой травмы, для проведения искусственной вентиляции легких и выполнения эндотрахеальных или эндобронхиальных лечебных вмешательств в послеоперационном периоде.
Осложнения трахеостомии:
Интраоперационные:
- ранение артерий шеи и кровотечение
- ранение вен шеи, кровотечение и воздушная эмболия
- ранение щитовидной железы
- рефлекторное апноэ (чаще у детей)
- ранение возвратных гортанных нервов с последующим парезом голосовых связок
- подслизистая постановка канюли и асфиксия
- ранение пищевода с исходом в трахеопищеводный свищ
Ранние послеоперационные:
- кровотечение из трахеотомического отверстия
- эмфиземы – подкожная, клетчаток шеи, лица, средостения
- нагноение раны и флегмона шеи
- рецидив асфиксии
- аспирационная пневмония
Поздние послеоперационные:
- обтурирующий эндотрахеит.
- трахеобронхит.
- абсцесс или гангрена лёгкого.
- абсцедирующая пневмония.
- рубцовый стеноз трахеи.
- незаращение свища шеи
- стриктура трахеи
- перихондрит
Трахеостомия является сложной операцией, даже в условиях операционной не всегда простой. Поэтому вне стационара, в экстренном порядке должна выполняться не она, а операция коникотомии и микротрахеостомии
Анатомия доступа к трахее при трахеостомии:
1) Скальпель рассекает только кожу и подкожную клетчатку( сечь в глубину опасно, так как при этом можно повредить крупные сосуды шеи, которые могут аберрантно располагаться в этой области).
2) Рассекается белая линия шеи, чаще тканевыми ножницами «на просвет». Реже используют старую технику рассечения скальпелем по желобоватому зонду.
3) Разводятся крючками претрахеальные мышцы.
4) В ране появляется щитовидная железа – темного цвета, лежащая поперек трахеи, замурованная в листках IV фасции шеи.
5)После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху.