 |
|
Для участия в программе «Большое Приключение» в Карелии
| 1. Судорожный синдром; | 2. Беременность; |
| 3. Мочекаменная и желчекаменная болезнь | 4. Гипертоническая болезнь; |
| 5. Психические заболевания (тяжёлая степень) | 6. Тяжёлые заболевания сердца |
| 7. Сахарный диабет; | 8. Инфекции моче-половой системы; |
| 9. Гемофилия |
Питание в поезде,
из расчёта на ужин, завтрак и обед (одна ночь в поезде).
Рекомендуем брать супы быстрого приготовления, бутерброды с сыром, мытые овощи и фрукты, чай, печенье, конфеты, шоколад.
Уважаемые участники и родители! В соответствии с правилами Роспотребнадзора Вы не должны брать в поезд:
§ все скоропортящиеся продукты питания (требующие для сохранности и безопасности специальных температурных или иных режимов, без обеспечения которых они подвергаются необратимым изменениям), в т. ч. майонез;
§ продукты, содержащие жгучие специи, алкоголь, кофе натуральное, ядра абрикосовых косточек, кулинарные и кондитерские жиры, пиросульфат натрия, соль пищевую поваренную свыше 0,8%, нитриты свыше 0,03%;
§ фрукты и овощи экзотические, мнущиеся, способные подвергаться быстрой порче, немытые;
§ кондитерские изделия с высоким содержанием какао, кондитерские изделия с кремовыми наполнителями;
§ продукты питания, не имеющие документов, подтверждающих их качество и безопасность.
Директору ГБОУ
центра дополнительного образования детей «Лаборатория путешествий»
Шпаро Матвею Дмитриевичу
от________________________________________
__________________________________________
(ФИО родителя полностью, лица его заменяющего)
проживающая (ий) по адресу:________________
__________________________________________
__________________________________________
Телефон (дом)_____________________________
Телефон (моб)_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зачислить моего ребёнка _____________________________________
__________________________________________________________________________,
студента группы ГБОУ СПО ЖК № 52
(название учебного заведения)
в состав туристской группы, выезжающей на мероприятие «Наш выбор» в ДСОЛ «Большое приключение» в Карелии
с 22 июля 2013 г по 12 августа 2013 г.
Руководитель группы: Шелестов Станислав Алексеевич, тел +7/925/802-16-65
(ФИО руководителя)
ü С условиями пребывания и особенностями реализации мероприятия (программы) в вышеуказанные сроки ознакомлен(а).
ü Подтверждаю своё согласие на использование своих персональных данных.
ü Подтверждаю своё согласие на передачу информации о своих персональных данных по открытым каналам связи сети интернет.
_______________ ____________________ (______________________)
число, месяц, год подпись расшифровка подписи
Заявление принял ______________________________________________________
Директору
ГБОУ СПО ЖК № 52
Запорожченко Михаилу Николаевичу
от________________________________________
__________________________________________
(ФИО родителя полностью, лица его заменяющего)
проживающая (ий) по адресу:________________
__________________________________________
__________________________________________
Телефон (дом)_____________________________
Телефон (моб)_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Разрешаю своему ребёнку _____________________________________________,
студенту группы ГБОУ СПО ЖК № 52 ,
(название учебного заведения)
после прибытия с мероприятия «Наш выбор» в ДСОЛ «Большое приключение» в Карелии 12 августа 2013 г., самостоятельно убыть к месту жительства общественным транспортом.
_______________ ____________________ (______________________)
число, месяц, год подпись расшифровка подписи
АНКЕТА УЧАСТНИКА
| Персональная информация об Участнике | МЕСТО ДЛЯ ФОТО УЧАСТНИКА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения | Паспорт (№ Свидетельства о рождении) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Домашний телефон | Мобильный телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( _____ ) _________________ | ( _____ ) ______________ | _________________@______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Почтовый индекс | Домашний адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| № Школы (для детей) | Класс | Тип каникул | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По четвертям | По триместрам | Другое _________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выезжал ли ранее в лагеря | Если ДА, то сколько раз и с какого возраста | Есть ли опыт походов | Если ДА, то какого вида | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Участие в наших программах | Если НЕТ, то откуда Вы узнали о нас | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Медицинские данные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Хронические заболевания | Если ДА, то какие | Необходимость диеты | Если ДА, то какая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Аллергические реакции | Если ДА, то какие и какими препаратами снимать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Есть ли прививка от столбняка | Есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств | Если ДА, то каких | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Реакции на укусы насекомых | Укачивает ли в транспорте | С какими болезнями лежал в больнице | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Были ли переломы | Были ли операции | Были ли сотрясения мозга | Если ДА, то указать когда и степень | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Физическое состояние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа физподготовки | Особенности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основная | Подготовительная | ЛФК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Быстрая утомляемость | Боязнь высоты | Боязнь темноты | Боязнь животных | Умение плавать | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Индивидуальные особенности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Перечислите наиболее выраженные черты характера, присущие Вам (Вашему ребенку) | Способность к самообслуживанию (по 10 бальной шкале) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Какие действия нужно проконтролировать | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Личная гигиена | Поход в баню | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сушка и уход за вещами | Переодевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Для родителей или опекуна | Если ДА, то какие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Разрешаете ли Вы курить Вашему ребёнку | Есть ли трудности общения со сверстниками | Посещает ли какие-нибудь кружки, секции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | ДА | НЕТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Данные о родителях (законных представителях) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мобильный телефон | Рабочий телефон | Е-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( _____ ) ________________ | ( _____ ) __________________________ | ________________________________@_______________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мобильный телефон | Рабочий телефон | Е-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( _____ ) ________________ | ( _____ ) __________________________ | ________________________________@________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||