 |
|
Функціональний закреп
Етіологія.
1. Аліментарний чинник – порушення режиму і характеру харчування, ранній перехід дитини на змішане або штучне вигодовування.
2. Психогенний чинник – за наявності у дітей-невропатів астенічного, депресивного, істеричного або фобічного синдромів.
3. При хронічних захворюваннях травної системи, ендокринної патології, нервової системи.
Патогенез.
Порушення моторної діяльності кишечника→гіпокінетична дискінезия→зниження тонусу кишкової стенки→порушення центральної і вегетативної регуляції травлення→гормональні зсуви→хронічна гіпоксия→м’язова гіпотонія, гіподинамія.
Клініка.
Види функціональних закрепів і їх клінічні симптоми
| Вигляд | Характеристика | Клінічні прояви |
| 1.Кологенный закреп | Уповільнення пасажу по товстій кишці | 1. Синдром інтоксикації: зниження апетиту, слабкість, стомлюваність, субфебрільна температура тіла). 2. Диспепсичний синдром: відрижка, неприємний присмак у роті, вздуття живота, метеоризм, бурчання в животі). 3. Симптоми вегетативних дисфункцій: головний біль, біль в ділянці серця. 4. Больовий синдром: гіперкінетична форма – переймоподібний біль по всьому животу; при гіпокінетичній формі – відчуття тяжкості, зникаюче після акту дефекації. |
| 2. Проктогенний закреп | Порушення акту дефекації | 1.Дискомфорт, відчуття тиску або розпирання в прямій кишці, відчуття неповного її спорожнення. 2.Утруднення і болісність акту дефекації: може бути кілька разів на день малими порціями. 3.Виділення твердого сухого калу, часто фрагментованого. |
| 3. Змішаний (колопроктогенний) закреп | Порушення акту дефекації і уповільнення пасажу по товстій кишці | Поєднання симптомів кологенного і проктогенного закрепів. |
Лікування.
1. Дієтотерапія – стіл № 3 + руховий режим.
2. ЛФК, масаж, фізіотерапія.
3. Послаблюючі препарати (див. вище).
4. Прокінетики.
5. Психокорекція.
Неспецифічний виразковий коліт (НЯК) – хронічне захворювання з прогресуючим перебігом, в основі якого лежить запальний процес в товстій кишці з вираженими деструктивними змінами слизової і підслизиової оболонок. Частота у дітей складає близько 1%.
Етіологія і патогенез.
Поліетіологічне захворювання. Чинники ризику виникнення НЯК:
1. Спадкова схильність.
2. Сенсибілізація різними видами антигенів.
3. Психотравми.
4. Генетичні особливості організму дитини.
Основні ланки патогенезу:
1. Зміна кишкової мікрофлори з розвитком дисбактеріозу.
2. Аутоіммунні процеси.
3. Реакції гіперчутливості сповільненого типу.
4. Порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці кишечника.
В результаті пригнічення захисної функції фагоцитарної системи в кишечнику різко збільшується кількість патогенних і умовно-патогенних бактерій, що сприяє масовому надходженню в кров мікробних метаболітов з розвитком алергізації організму і важких токсичних реакцій → при контакті із специфічним антигеном (мікроорганізми, паразити, харчові інгредієнти) утворюються сенсибілізіровані Т-лімфоцити → розвиток реакцій гіперчутливості сповільненого типу, утворюються антитіла до антигенів слизової оболонки товстого кишечника → запальна реакція і процеси, близькі до реакції відторгнення.
Зміни з боку імунної системи:
1. Підвищення концентрації Ig G і зниження рівня Ig А в сироватці крові.
2. Зниження абсолютного числа лимфоцитів, зменшення змісту Т-супрессоров.
3. Пригнічується фагоцитарна функція нейтрофілів.
Класифікація
| Форма захворювання | Ступінь тяжкості | Протяжність ураження товстої кишки | Перебіг хвороби | Фаза хвороби |
| Безперервний коліт Рецидивуючий коліт | Легкий коліт Среднетяжкий коліт Тяжкий коліт | Сегментарний Тотальний коліт | Блискавичний Гострий Хронічний | Активна фаза Ремісії |
Клініка.
1. Поява домішок крові у сформованому або кашкоподібного калі.
2. Через 2-3 міс. або пізніше приєднуються інші симптоми коліту такі як діарея, переймоподібний біль в животі.
Ускладнення НЯК – місцеві:
1. Важка кишкова кровотеча.
2. Перфорація кишки з розвитком перитоніту.
3. Токсична ділатация товстої кишки.
4. Стриктура товстої кишки.
5. Параректальні свищі.
6. Аноректальні ускладнення (слабкість сфінктерів, енкопрез, анальні тріщини, кондиломи, парапроктит).
Загальні: ураження суглобів, шкіри, печінки, нирок, центральної і периферичної нервової систем.
Клінічні симптоми НЯК у дітей залежно від ступеня тяжкості
| Ступінь тяжкості | Частота стільця за добу | Домішок крові | Прі-месь слизу, гною | Біль в животі | Синдром інтоксикації і інші симптоми | Рівень Hb | ШОЕ |
| Легка | 3-4 рази | Згустки і мазання | Слиз (небагато) | Переймоподібна в лівій полові-не живота | Субфебрильна температура тіла, зниження апетиту, блідість шкіряних покривів | нижче за 100 г/л | Підвищення до 16-30 мм/ч |
| Середня | 5-6 разів в сут. | Помірна к-ть | Багато слизу | Помірновиражена | Субфебрильна температура тіла, зниження апетиту, блідість шкіряних покривів, зниження тургора тканин, адинамія, зниження маси тіла | 83 г/л і нижче | 25-30 мм/ч |
| Важка | 8-10 разів | Кровяністі виділення (багато) | Багато слизу і гній | Інтенсивна по всьому животу | Анорексія, фебрильна температура тіла, значна втрата маси тіла, відставання у фізичному розвитку, блідість і сухість шкіряних покривів, зниження тургора тканин, лабільність пульсу, приглушеність серцевих тонів, зниження артеріального тиску | Значнаанемія | 50-70 мм/ч |
Діагностика.
1. Ретельний збір анамнезу.
2. Скарги (частота і характер стільця).
3. Загальний огляд + огляд анальної ділянці.
4. Ректороманоскопічне дослідження.
5. Дослідження периферичної крові в динаміці.
6. Копрологічне дослідження.
7. Бактеріологічне дослідження калу.
8. Біохімічне дослідження крові.
9. Колонофіброскопія.
10. Іррігографія.
11. За показанням – біопсія слизової оболонки товстої кишки.
Диференціальна діагностика.
1. Дизентерія і інший гострий бактерійний коліт характеризуються гострим початком, вираженим синдромом інтоксикації і гемоколітом. При НЯК початок захворювання характеризується появою домішок в калі без ознак інтоксикації, відсутній ефект від антибактеріальної терапії, при ректороманоскопії – підвищена зернистість і кровоточивість слизової оболонки кишечнику.
2. Хвороба Крону – при ректороманоскопії і іррігографії характерна деформація з чіткими межами між незміненими і ураженими ділянками слизової оболонки за типом «бруківки».
3. Хронічний НЯК (проктосигмоїдіт) рідко супроводжується гемоколітом, не характерний синдром інтоксикації, підвищення ШОЕ, чіткі рецидиви, при адекватній терапії наголошується швидка позитивна динаміка. При ректороманоскопії відсутня контактна кровотеча, характерні субатрофічні зміни слизової оболонки.
4. Захворювання аноректальной ділянці (поліпи товстої кишки, геморой, гемангіома прямої кишки, папілома) – огляд аноректальной ділянці і ректоскопія.
Лікування.
1. У стадії загострення постільний режим.
2. Дієта №4, №4б, №4в послідовно, приймання їжи 5-6 разів на день.
3. Препарати групи 5-аминсалицилової кислоти (сульфасалазін, салазопірідін, месалозін, асакол, олсалазін, пентаса, салазінал), що мають протизапальну, антибактеріальну, протиалергічну дію. Добова доза для дітей сульфасалазіна для дітей 3-5 років – 1-2,5 г; 5-7 років – 1,5-3,5 г; старше 7 років – 2,5-7 г на 3-6 прийомів.
Первинна доза зберігається до отримання клінічного ефекту, потім зменшується на третину. Якщо впродовж 2 тижнів стан дитини не погіршає, добову дозу знов знижують на третину, поступово підбирають мінімальну дозу, що забезпечує клінічну ремісію і використовують її до кінця курсу лікування в стаціонарі і потім в амбулаторних умовах: при легкій і средньотяжкій формах – не менше 2-4 міс., важкій – не менше 6 міс.
4. Глюкокортикоїди призначають при гострому перебігу НЯК; важкій формі захворювання; відсутності ефекту від двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК; системних (внекишкових) проявах НЯК. Преднізолон, метілпроднізолон спочатку в дозі 1-1,5 г на 1 кг маси тіла до отримання клінічного ефекту, після чого дозу знижують щотижня на 2.5 г. Підтримуючу дозу 2.5-5 г призначають на 1 міс.
5. Цитостатики – азатіопрін – 1,5-2 міліграми на 1 кг маси тіла 2-4 рази на добу.
6. Антибактеріальна терапія (гентаміцин, амікацин, цефалоспоріни 7-10 днів у віковому дозуванні.
7. Еубіотіки – ентеросептол, інтестопан, мегсаза 1 т. 3-4 рази на день курсами з 7-8 днів з інтервалом 3-4 тижні – всього 2-3 курси лікування.
8. Ентеросорбенти: смекта, ентеросгель.
9. Ферментні препарати, що не містять жовчні кислоти: панкреатин, креон.
10. Пробіотіки – біфідо- і лактобактерін, хілак-форте протягом 3-6 тижнів.
11. Вітаміни С, В1, В2, В6, А,
12. Адаптогени, імуномодулятори і препарати, нормалізуючі мікроциркуляцію.
13. Інфузійна терапія при вираженому токсикозі з ексикозом.
14. При анемії – препарати заліза: феррум-лек і ін.
Хвороба Крону
Хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується гранульоматозно-виразковим ураженням переважно термінального відділу клубової частини ободової кишки.
Етіологія і патогенез
Етіологія невідома.
Патогенетичні чинники:
1. Генетично детерміновані аномалії функції нейтрофільних фагоцитів (низька фагоцитарная активність).
2. Наявність генетично обумовлених маркерів – антигенів головного комплексу гистосумісності HLA.
3. Наявність антигена, що має детермінанти з нативним кишковим епітелієм.
4. Формування аутоіммунних реакцій, що приводять до розвитку важких системних і локальних запальних реакцій в слизовій оболонці кишечника.
Клініка
1. Поступовий розвиток захворювання.
2. Характерна хвилеподібний рецидивуючий перебіг.
3. Переймоподібний біль в животі під час акту дефекації, тенезми і позиви до дефекації вночі.
4. Діарея передує гемоколіту.
5. Наявність великої кількості гною і темної крові в смердючому калі, що плаває у воді.
6. Лихоманка або субфебрільна температура.
7. Зниження маси тіла, затримка росту і статевого розвитку.
8. Анемія.
9. Пальпаторно визначають метеоризм, «шум плескоту», болісність по ходу товстої кишки.
10. Ураження очей (увеїт, іріїт, кон'юнктивіт), шкіри (піодермія, вузлувата еритема), суглобів і печінки.
11. Ознаки гіповітамінозу.
12. Живіт при пальпації м'який, декілька роздутий.
Діагностика
1. Ендоскопічне дослідження.
2. Рентгенологічне дослідження.
3. Гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки.
Диференціальна діагностика
1. НЯК (див. вище).
2. Гострий апендицит (відсутні ознаки патологічного процесу в кишці, діарея, гемоколіт).
3. Гострі інфекційні захворювання (дізентерія, сальмонельоз, шигельоз).
Лікування
1. Голодна дієта на 24-48 г. з одночасним парентеральним харчуванням і подальшим переходом на дієту №4.
2. Препарати групи 5-аминсаліцилової кислоти у поєднанні з кортикостероїдами протягом 3-4 міс.
3. Імунодепресанти – азатіопрін по 1,5-2 міліграми на 1 кг маси тіла 2-4 рази в сут.
4. Імодіум, вітаміни, імуномодулятори, симптоматичні препарати.
5. За наявності лихоманки – антибактеріальна терапія.