 |
|
на участие в проекте по обследованию ближайших родственников пациента с МВ
Форма анкеты-заявки
| Фамилия Имя Отчество ребенка с МВ | |
| Дата и место рождения ребенка | Например: 11.12.2010, Санкт-Петербург |
| Мутации в гене муковисцидоза (написать как написано в справке ДГБ №4 или генетическом ответе анализа) | Например: Fdel508 гомозигота или Fdel508\2184insA |
| Есть ли у ребенка родные братья и сестры? (отметить), указать их годы рождения |  
Да __________________________ Нет
Например: 2005, 1997 г.р.
|
| Проводилась ли ему\ей потовая проба |   Да Нет
|
| Проводился ли ему\ей генетический анализ мутаций в гене муковисцидоза |   Да Нет
|
| Данные о матери больного МВ | |
| ФИО | |
| E-mail, телефон | |
| Мутация в гене CTFR (если делали анализ), написать, как написано в генетическом ответе анализа | Например: Fdel508 в гетерозиготном состоянии |
| Родные братья и сестры матери детородного возраста (до 45 лет). Перечислите, пожалуйста, всех. Укажите Ф.И.О. и город проживания. | Например: Сидоренко В.Н. (г.Тихвин, Лен.обл.). 1) ….. 2) …… 3) ….. 4) …… |
| Двоюродные братья и сестры детородного возраста (до 45 лет). Перечислите, пожалуйста, всех. Укажите Ф.И.О. и город проживания. | 1) ….. 2) …… 3) ….. 4) …… |
| Данные об отце больного МВ | |
| ФИО | |
| E-mail, телефон | |
| Мутация в гене CTFR (если делали анализ), написать, как написано в генетическом ответе анализа | |
| Родные братья и сестры отца детородного возраста (до 45 лет). Перечислите, пожалуйста, всех. Укажите Ф.И.О. и город проживания. | 1) ….. 2) …… 3) ….. 4) …… |
| Двоюродные братья и сестры детородного возраста (до 45 лет). Перечислите, пожалуйста, всех. Укажите Ф.И.О. и город проживания. | 1) ….. 2) …… 3) ….. 4) …… |
Предоставляю свое согласие на обработку Некоммерческому Партнерству «Организация помощи больным муковисцидозом», находящемуся по адресу г.Санкт-Петербург, проспект Обуховской обороны, 199, и Благотворительному фонду «Острова», находящемуся по адресу г. Санкт-Петербург, ул. Малая Монетная, 2 лит.2, пом 1Н, офис 402, указанные персональные данные, а именно - фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, телефоны, результаты анализов. Обработка персональных данных производится с целью разработки научно-исследовательского проекта и составления пилотного исследования. Настоящая подпись подтверждает согласие Заявителя на обработку персональных данных.
Подпись_______________________ ФИО/_________________________________________/
Дата_____________________________________