Здавалка
Главная | Обратная связь

Клинико-психологические методы скрининговой оценки риска противоправного поведения несовершеннолетних



Традиционно вопросы, касающиеся риска рецидива об- щественно опасного поведения, разрабатывались специали- стами исправительной системы и клиницистами. В судебной психиатрии проблема прогноза противоправного поведения пациентов возникла в конце 20-х годов прошлого века. Врачи предпринимали попытки составить перечни признаков, ко- торые могли бы свидетельствовать о большей или меньшей вероятности совершения больным криминальных действий. Решения относительно режима содержания и лечения прини- мали зачастую на основании анализа клинической картины, течения и прогноза возможного исхода психического расстрой- ства. Указанные аспекты оценивали исходя из качественного, клинического описания. Многолетние исследования показали, что такой подход, несмотря на достоинства (полноту, гибкость и глубину анализа, основанного на объяснении причин расстрой- ства и т.п.), имеет целый ряд недостатков. Среди них обычно выделяют возможный субъективизм оценки профессионала, трудности доказательного обоснования принятого решения, трудоемкость и существенные временные и материальные затраты диагностики, недостаточно высокую прогностическую валидность и т.п. (Monahan J., 1984; Monahan J., Steadman J.Н.,

1994; Webster C.D., Harris G.T., Rice M.E. et al., 1994). Толчком новому направлению исследований послужила практика судеб- ных прецедентов. Изучение отдаленных катамнезов пациентов психиатрических больниц специального типа для лиц, совер- шивших агрессивные правонарушения, выявило невысокую точность прогнозов, исходивших только лишь из качественной клинической оценки (Steadman H.J., Cocozza J.J., 1974).

Примерно с начала 70-х годов XX в. в судебно-психиатрической практике начали развиваться несколько направлений прогнос- тической оценки: прогнозы развития болезни, эффективности лечения, социальный, правовой, криминальный прогнозы, прогнозы опасности и рецидива (Steadman H.J., Cocozza J.J.,

1974; Monahan J., 1984; Webster C. et al., 1997; Nedopil N., 2005;

и др.).


Пенитенциарные системы Европы и Северной Америки в это же время активно разрабатывали методики оценки общест- венной опасности лиц, готовящихся к условно-досрочному осво- бождению. Примером таких стандартизированных инструмен- тов может служить методика “Предикторы рецидивного прес- тупного поведения” – “Predicting re-offending for discretionary conditional release” (Copas J., Marshall P., Tarling R., 1996).

В настоящее время в качестве инструментов прогноза противоправных действий зарубежные специалисты исполь- зуют целый ряд стандартизированных методик. Наиболее известны среди них “Оценочная шкала опасного поведения” – “Dangerous Behaviour Rating Scale” (Menzies R.J., Webster C.D., Sepejak D.S., 1985); методика оценки психопатии PCL-R, разра- ботанная R. Hare (1991); руководство по оценке риска насилия VRAG (Harris G.T., Rice M.E., Quinsey V.L., 1995); HRC-20 – “Исторический клинический риск” (Webster C.D. et al., 1997). В отличие от методик оценки непосредственного риска методика “Опросник уровня службы” LSI-R (Andrews D.A., Bonta J., 1995) определяет уровень необходимого вмешательства, а также дефицитарные сферы, на которые должно быть направлено внимание специалистов, оказывающих реабилитационную помощь.

Тенденция к объективизации риска социально опасного поведения у лиц с психическими расстройствами наметилась в конце XIX в. и окончательно оформилась к 20-м годам про- шлого века. В работах П.И. Ковалевского (1881) особая роль в криминальной агрессии душевнобольных отводилась галлю- цинаторным переживаниям. Е. Блейлер (1911) и Э. Крепелин (1921) основными факторами, обусловливающими социальную опасность, считали схизис и связанные с ним бредовые пережи- вания. В.П. Сербский наряду с психопатологическими состав- ляющими придавал большое значение социальным факторам (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Эту позицию в дальнейшем разделяли многие психиатры. Оценку риска социальной опас- ности лиц с психической патологией проводили, исходя из клинической диагностики, с учетом факторов социального кон- текста, тяжести содеянного, личностных конструктов в премор- бидный период (Кондратьев Ф.В., 1984, 1987). В таком ракурсе акценты делались не только на клинической картине, но и на сформированности структур законопослушного поведения на


доболезненном этапе. Были описаны механизмы совершения общественно опасных действий психически больных, опреде- лены клинические и социально-психологические особенности, повышающие риск повторных деликтов, даны организационно- правовые рекомендации по сопровождению лиц, склонных к рецидивирующему противоправному поведению (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995).

В североамериканской психиатрии вплоть до начала 70-х годов ХХ в. оценка риска общественной опасности основывалась преимущественно на результатах клинических исследований (Полубинская С.В., 2008; Webster C.D., Harris G.T., Rice M.E. et al., 1994; Dolan M., Doyle M., 2000). Однако клинический не- структурированный подход к оценке риска имел ряд серьезных недостатков, о которых говорилось выше. Альтернативой ему стало актуарное, или статистическое направление (Dixon M., Oyebode F., 2007). Методики данного класса предполагают выделение относительно небольшого числа определенных и устойчивых признаков, которые могут быть оценены одно- значно в соответствии с четкими критериями. К числу таких инструментов можно отнести уже упоминавшуюся методику “Предикторы рецидивного преступного поведения” – “Predicting re-offending for discretionary conditional release” (Copas J., Marshall P., Tarling R., 1996). В качестве основного недостатка статистических инструментов обычно видят то, что оценке под- вергаются преимущественно социальные признаки, при этом практически не учитываются индивидуальные характеристики самого человека (Monahan J., Steadman J.Н., 1994; Webster C.D., Harris G.T., Rice M.E. et al., 1994). Отмеченные обстоятельства обусловливают невысокую прогностическую валидность ин- струмента.

Модель структурированной диагностики риска насилия, в которой могли бы отражаться количественные и качествен- ные (клинические) оценки, предложена Дж. Монаханом и С.Д. Вебстером. В их понимании для повышения эффективности “оценивания” необходимо соблюдение следующих требований. Во-первых, точная, фиксируемая в различных источниках (на- пример, школьных характеристиках, обращениях в полицию) информация о насильственных актах. Во-вторых, четкие и одно- значные критерии оценки, которые возможны при направлен- ной подготовке специалистов. В-третьих, ограничение оценки


определенным временным периодом. В-четвертых, использова- ние инструментов оценки по отношению к определенной кате- гории правонарушений и правонарушителей. Это положение включает в себя характер деликта, возраст, пол, культуральную принадлежность обследуемого и т.п. Использовать качествен- ную оценку авторы предлагают только в том случае, когда субъективное мнение специалиста расходится с числовыми показателями.

Исследование эффективности использования методик, построенных по таким принципам, предполагается проводить по совпадению (не совпадению) прогнозируемого и реального результата, через точно оговоренный временной интервал.

Исходя из этих положений, был разработан целый ряд скрининговых методик оценки риска насилия у взрослых. К их числу можно отнести шкалы VRAG, HCL (в различных мо- дификациях), HCR-20 и т.п.

Первым из структурированных инструментов, предложен- ных для оценки риска насилия у подростков, был EARL-20B – Early Assessment Risk List for Boys (Augimeri L.K., Koegl C.J., Webster C.D., Levene K.S., 2001). Он предназначен для опреде- ления потенциала насильственных действий у детей и младших подростков до 12 лет и включает 20 оценочных параметров, относящихся к семье, особенностям развития ребенка и его от- кликаемости на реабилитационные вмешательства. Несколько позже авторы методики создали аналогичный вариант для девочек (EARL-20G).

Методика CAS (Children's Aggression Scale) – Шкала дет- ской агрессии (Halperin J.M., Kathleen E., McKay K.E., 2006) разработана для оценки и прогноза агрессивного поведения детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет. Авторы предлагают использовать ее для предупреждения проявления агрессии в условиях школьного обучения.

Условно к инструментам оценки риска противоправ- ного поведения подростков может быть отнесена методика PCL:YV – The Psychopathy Checklist: Youth Version (Forth A.E., Kosson D.S., Hare R.D., 2003), представляющая собой адап- тацию для подростков опросника по выявлению психопатии для взрослых. Вместе с тем установлено, что PCL:YV обла- дает хорошей прогностической валидностью по отношению к агрессивно-насильственному поведению у подростков и часто


используется в качестве дополнительного средства оценки. В исследованиях было показано, что особое значение при этом имеют два параметра методики: “эгоцентрический и холодный стиль межличностных отношений” и “хронически нестабильный и антисоциальный стиль жизни”.

В североамериканской ювенальной юстиции широко при- меняются шкалы оценки психического здоровья несовершенно- летних, попавших в поле зрения закона. Эти инструменты не подменяют клиническую диагностику. С их помощью работники судов, педагоги и психологи проводят скрининговую оценку возможных психопатологических проявлений. При возникно- вении сомнений специалист направляет подростка для более глубокого исследования к врачу-психиатру.

Для оценки психических и поведенческих девиаций, диагно- стируемых в соответствии с DSM-IV-R в Англии, США и Канаде, используется опросный лист наблюдений, предложенный P.J. Frick (1999). Автор рассматривает симптомы раннего эмо- ционального неблагополучия, которые можно диагностировать примерно с 9–12-летнего возраста в качестве предиспозиции к криминальному агрессивному поведению. Методика содержит

20 оценочных пунктов, заполняемых психологом или социаль- ным работником исходя из информации, полученной от ребен- ка, его окружения, различных официальных источников. В результате исследователь получает суммарный балл по шкале “психопатия”, который оценивает в соответствии с разработан- ными нормами.

Интерес представляет полуструктурированный опросник “Эмоциональные расстройства и шизофрения у детей школьно- го возраста (6–18 лет)” – Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (К-SADS) (Kaufman J., Birmaher B., Brent D. et al., 1997). Его отдельные шкалы, такие как: “Психотические расстройства”, “Гиперактивность и расстройства внимания”, “Расстройства поведения”, “Злоупотребление психоактивными веществами”, “Оппозиционное (негативистичное) поведение”, могут применяться для скрининговой оценки девиаций раз- вития и социального поведения.

Методика “Функциональная оценочная шкала детей и подростков” – Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) первоначально служила для выявления наличия или отсутствия психического расстройства, без его синдромологи-


ческой квалификации. Позднее методика была существенно изменена и модифицирована (Bates M.P., 2001). Она позволяет не только выявлять психическую патологию, но и дифферен- цировать ее по степени выраженности в плане ухудшения со- циального функционирования подростка. В более позднем ва- рианте (Hodges K., 2003) был введен дополнительный параметр “Проблемы злоупотребления ПАВ”, кроме того, предполагается оценка нескольких “Защитных факторов”. Форма заполняется в течение 15–20 минут в процессе беседы судебного работника с подростком. В ряде исследований (Barwick M.A., 2007) показано, что CAFAS позволяет достаточно точно выявлять психические расстройства у несовершеннолетних правонарушителей.

Шкала “Выраженность психиатрических болезней в дет- стве” – Childhood Severity of Psychiatric Illness (CSPI) (Lyons J.S., Kenneth I.H., O’Mahoney M.Т., Lish J.D., 1997) применяется как вспомогательный инструмент работниками пробационной службы. Методика состоит из блоков, описывающих возможные проблемы в различных сферах жизнедеятельности, которые можно зафиксировать у подростка в течение последнего месяца. Первая ее часть называется “Поведенческие риски” и состоит из пунктов, характеризующих склонность к суицидальному пове- дению, сексуальной агрессии, побегам из дома или учреждения, поджогам и т.п. Вторая часть – “Поведенческие и эмоциональ- ные симптомы” охватывает проблемы психиатрического плана, которые, с точки зрения разработчиков, нередко встречающиеся в детском и подростковом возрасте. К ним относятся: синдром дефицита внимания и гиперактивность, повышенная тревога, депрессия и т.п. Блок “Функциональные проблемы” выявляет широкий круг девиаций, начиная от задержки психического развития, до трудностей в обучении, которые сгруппированы по симптоматическому принципу и отличаются эклектизмом. Четвертая часть методики посвящена проблемам с законом – от делинквентных проявлений (прогулы занятий в школе, упо- требление алкоголя) до серьезных правонарушений. Еще один блок содержит информацию, касающуюся опасности для самого несовершеннолетнего со стороны его ближайшего окружения. Последняя часть рассматривает уровень необходимого коррек- ционного вмешательства.

Расширенным вариантом методики CSPI является “Шкала проблем и возможностей детей и подростков” – Child and


Adolescent Needs and Strengths (CANS), посредством которой осуществляется более глубокая оценка взаимоотношений в семье подростка правонарушителя (Lyons J.S., Baerger D.R., Almeida M.C., Lyons M.B., 2000). К достоинствам CSPI и CANS можно отнести то, что они предполагают динамическое исследо- вание несовершеннолетнего, на основании чего делается вывод об эффективности проводимой реабилитации.

Специфической скрининговой методикой оценки проблем злоупотребления ПАВ является Adolescent Substance Abuse Subtle Screening Instrument (SASSI) (Miller F.G., Lazowski L.E.,

2005), состоящая из 72 утверждений и имеющая шкалы досто- верности. Ее рекомендуют применять для обследования несо- вершеннолетних в возрасте от 12 до 18 лет.

Одна из наиболее широко используемых с 2000 г. в США методик для выявления специальных потребностей в сфере психического здоровья у несовершеннолетних правонарушите- лей – Массачусетский юношеский скрининговый инструмент – Massachusetts Youth Screening Instrument, или MAYSI-II, раз- работанный T. Grisso и R. Barnum (2000). Она предназначена для подростков от 12 до 17 лет и рекомендуется к использованию в системе ювенальной юстиции (при первичном контакте, до- судебном помещении под стражу, проведении коррекционных программ). MAYSI-II сконструирована в виде опросника, ко- торый сам подросток заполняет в течение не более 15 минут. Обработка результатов занимает около 3 минут и не требует участия специалиста в сфере психического здоровья. Методика включает в себя следующие шкалы: “Злоупотребление алкого- лем/наркотиками”: “Гнев – раздражительность”: “Депрессия

– тревога”: “Соматические жалобы”: “Суицидальные мысли”: “Нарушения мышления” (для мальчиков); “Опыт психической травмы”. Оценка по шкалам опирается на нормы, разрабо- танные на основе 70 000 обследований. Даная методика дает возможность принять срочные меры и направить подростка к специалисту в тех случаях, когда требуется непосредственная помощь, или отслеживать динамику его психического состояния в течение продолжительного времени (http:// www.maysiware. com/MAYSI2Info.htm).

Инструмент для оценки риска сексуальных агрессивных действий подростков в возрасте от 12 до 18 лет – J-SOAP-II – The Juvenile Sex Offender Assessment Protocol – II (Prentky R.A.,


Righthand S., 2003) позволяет дать рейтинговую оценку риска рецидива на основании 4 шкал (2 статических и 2 динамичес- ких), состоящих из 28 параметров, которые описывают характе- ристики сексуальной сферы, а также социальных обстоятельств и факторов, имеющих значение для подростка.

На прогностическую оценку рецидивов противоправного по- ведения, а также помощь в планировании реабилитационной работы с подростками от 12 до 19 лет ориентирована методика RNA (YLS/CMI) – The Youth Level of Service / Case Management Inventory (Hoge R.D., Andrews D.A., 2002; Hoge R.D., Andrews D.A., Leschied A.W., 2002). Инструмент содержит 8 шкал по 42 параметрам оценки. С его помощью можно оценить уровень риска и необходимого вмешательства, дифференцировать подростков с высоким и низким потенциалом к совершению повторных правонарушений. Кроме того, на основе полученной оценки заполняется бланк социально-психологических меро- приятий, направленных на реадаптацию подростков, попавших в поле зрения закона. Существует также исследовательский вариант методики, не содержащей коррекционного раздела – RNA – Assessing Risk and Need in Youthful Offenders (Hoge R.D., Andrews D.A., 2002; Hoge R.D., Andrews D.A., Leschied A.W.,

2002).

Cреди методик подобного рода важное место занимает SAVRY – Structured Assessment of Violence Risk in Youth (Bo- rum R., Bartel P., Forth A., 2002). Эта методика дает возможность провести структурированную оценку риска насилия подростков. Она представляет собой один из основных инструментов для определения риска агрессивно-насильственного поведения подростков, использующихся в настоящее время зарубежными специалистами в научном и практическом контекстах.

Для более глубокого исследования проблем психического здоровья, которое имеет право проводить только клинический психолог или психиатр, нередко применяется модифициро- ванный подростковый вариант теста MMPI – MMPI-A – (The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent) (Ba- er R.A., Jason C.R., 2004; Archer R.P., 2005). Несмотря на то, что опроcник содержит 478 утверждений, его также относят к инструментам скрининга. Тест состоит из 10 традиционных кли- нических шкал: “Депрессия”, “Тревога”, “Истерия”, “Паранойя” и т.п., и позволяет проводить углубленную оценку по 31 суб-


шкале. Эти параметры охватывают широкий спектр проблем подростка от возможных суицидальных мыслей и намерений до межличностных и внутрисемейных девиаций. Методика дает возможность выявлять склонность несовершеннолетних к злоупотреблению ПАВ. Несомненным достоинством MMPI-A является, то, что наряду со шкалами достоверности он содер- жит такие параметры, как “Изменение (динамика) состояния” и “Отношение к получаемому лечению”, которые направлены на оценку эффективности коррекции. Методика рекомендована для с несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.