Заявление для волонтеров (до 18 лет)

Директору

государственного автономного учреждения Ярославской области

«Дворец молодёжи»

В.В. Дурандиной

_______________________________

Заявление.

Я, __________________________________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество родителяполностью)}

разрешаю использование персональных данных моего ребёнка _______________________________________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)}

приведенных ниже, для включения в списки участников мероприятий, формирования различных баз данных в рамках реализации региональной молодежной политики и оформления «Личной книжки волонтера».

Предоставляю Ответственным лицам ГАУ ЯО «Дворец молодежи» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Ответственные лица вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Ответственные лица имеют право во исполнение своих обязательств по работе с базами данных на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с агентством по делам молодежи Ярославской области, государственным автономным учреждением Ярославской области «Дворец молодежи» с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения моих персональных данных - постоянно.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Ответственного лица по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителям Ответственного лица.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Ответственные лица обязаны прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

Данные:

Дата рождения	__________________________________________________ __________________________________________________
Место проживания	__________________________________________________ __________________________________________________
Контактный телефон	__________________________________________________
E-mail	__________________________________________________
Образование Профессия (получаемая/по диплому)	__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Место учебы/работы Идентификационный номер, присвоенный при регистрации на сайте http://volunteers.social-it.ru/	__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

________ ____________ ______________________

(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)

С Положением о персональных данных волонтеров или участников творческих коллективов, осуществляющих свою деятельность на базе ГАУ ЯО «Дворец молодежи» ознакомлен

________ ____________ ______________________

(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)