Главная | Обратная связь

городской ЗАГС г. Луганска

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

 

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	Иванов Иван Иванович	1979г.р., Р. Украина, Хмельницкая обл. г. Хмельницкий	Р. Украина	Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10	не работает
мать	Петрова Светлана Геннадьевна	1950г.р., Р. Украина, Луганская обл., г. Луганск	Россия	Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10	пенсионерка
отец	Петров Иван Васильевич	1949г.р., Россия, Тюменская обл., г. Тюмень	Россия	Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10	пенсионер

 

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,

предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным

программам, образовательным программам среднего профессионального

образования и образовательным программам высшего образования, военную

службу) <4>:

 

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
01.2009	01.2011	временно не работала	Украина, Луганская область, г. Луганск, ул. Ленина, д. 40, кв. 5
01.2011	по н/вр	продавец-кассир, магазин ООО «Елена»	Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Крупская, д. 18

 

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)

86111111111, 11.01.2011 года УФНС г. Ханты-Мансийска

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование

органа, его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

продавец-кассир

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской

Федерации доход по основному месту работы

 

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

не имею

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,

дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства Россия, ХМАО-Югра , г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10

 

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод документа, удостоверяющего личность, медицинская комиссия, фотографии, квитанция об уплате государственной пошлины, копия свидетельства о рождении, копия свидетельства о браке, копия паспорта матери, копия пенсионного удостоверения

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне

может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального

закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации".

 

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │

│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │

│ │

│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│

│УФМС России по ХМАО-Югре │

│ (наименование территориального органа ФМС России) │

│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом │

│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│

│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│

│утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│

│N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│

│окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│

│разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│

│гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в│

│Российской Федерации". │

│ _______________________________________│

│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,

согласен.

 

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________

^{(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется}

^{в присутствии должностного лица)}

 

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

 

_______________________________________ ____________ ______________________

^{(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)}

^{должностного лица, принявшего}

^{документы)}

--------------------------------

<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.