 |
|
Предлежание плаценты
Акушерские кровотечения
Акушерские кровотечения - это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.
Этиология
·Прерывание беременности - самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед.) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично.
·Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, характеризующееся расположением её в области нижнего маточного сегмента под предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев.
·Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).
·Разрывы мягких родовых путей во время родов.
·Разрыв матки.
·Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Патогенез
При акушерских кровотечениях имеется дефицит ОЦК. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других органов и систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.
Классификация
Срок беременности в первой половине беременности (до 20 нед)1. Преждевременное прерывание беременности 2. Кровотечения, связанные с пузырным заносом 3. Шеечная беременность 4. Патология шейки матки - полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки маткиКровотечения во второй половине беременности (от 20 нед до 40 нед)1. Предлежание плаценты 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) 3. Разрыв матки.Кровотечения в первом периоде родов1. Разрыв шейки матки 2. ПОНРП 3. Разрыв маткиКровотечения во втором периоде родов1. Разрыв матки 2. ПОНРПКровотечений в третьем периоде родов (послеродовом)Связаны с нарушением отделения и выделения последа. 1. Плотное прикрепление 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение). 3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева). 4. Остатки плацентарной ткани в маткиКровотечения в раннем послеродовом периодеОсновные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде являются женщины с группами риска: 1. Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом 2. Беременность, осложненная гестозом 3. Роды крупным плодом 4. Многоводие 5. Многоплодие
Преждевременное прерывание беременности
Факторы риска
·возраст матери;
·женщины с двумя и более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, вне зависимости от возраста;
·наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе;
·курение (при потреблении более 10 сигарет в день);
·применение НПВС в период до зачатия;
·лихорадка (температура выше 37,7 °С), травмы;
·употребление кофеина более 100 мг в сутки (4-5 чашек кофе).
Преждевременное прерывание беременности характеризуются своим поэтапным течением:
.Угрожающий выкидыш: жалобы на ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирущие в поясничную область. Кровотечение в данной стадии аборта отсутствует или могут быть очень скудными.
.Начавшийся выкидыш: характеризуется усилением болей в нижних отделах живота, часто боли приобретают схваткообразный характер, кровянистые выделения умеренные. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины.
.Аборт в ходу: сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным маточным кровотечением, возможно выделение частей плодного яйца. Состояние женщины соответствует объему кровопотери.
.Неполный самопроизвольный аборт характеризуется выделением частей плодного яйца и наличием их остатков в матке. Наиболее часто встречается после 12 нед. Эта стадия сопровождается чаще интенсивным кровотечением (может привести к выраженной кровопотере и гиповолемическому шоку), кровянистые выделения темно-красного цвета, со сгустками. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота.
.При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки.
Предлежание плаценты
Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение. К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области децидуальной оболочки. На её месте возможного расположения формируется ветвистый хорион. В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.
Во время беременности различают:
· полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;
· неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
· низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
Выделяют боковое, краевое предлежание клинического значения не имеет. (См. приложение 1.)
Главный симптом предлежания плаценты - это кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Интенсивность кровотечения варьирует от массивного до значительного, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Общее состояние беременной при предлежание плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.