 |
|
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Окончательно этиология ПОНРП не определена, но к предрасполагающим факторам ПОНРП относят следующие состояния:
· Во время беременности:
сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);
эндокринопатии (СД);
аутоиммунные состояния (системная красная волчанка);
аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
инфекционноаллергические васкулиты;
генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.
· Во время родов:
быстрое излитие ОВ при многоводии;
гиперстимуляция матки окситоцином;
быстрое рождение первого плода при многоплодии;
короткая пуповина;
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.
Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. При не прогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
Основная классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты построена на вариантах кровотечения:
.отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);
.отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);
.отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).
В зависимости от степени отслойки выделяют:
.частичную отслойку плаценты:
·прогрессирующую;
·непрогрессирующую;
.полную отслойку плаценты.
Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть (См. приложение 2.).
Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечения и боли, значительное снижение или исчезновение движений плода. Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе. Данные объективного исследования - бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, матка напряжена, резко болезненна при пальпации. ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться у рожениц с наличием гестоза, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов.
Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки. При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком. Боль в животе обусловлена пропитыванием кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть интенсивными. Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, пропитыванием кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.
По степени тяжести клинической картины ПОНР различают:
·Лёгкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей (объём кровопотери не более 100 мл), тонус матки повышен незначительно, состояние плода и матери удовлетворительное.
·Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/3-1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве (объём кровопотери от 100 до 500 мл). Наблюдается гипертонус матки, болезненность при пальпации. Сердцебиение плода страдает, возможна внутриутробная гибель. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).
·Тяжёлая форма - отслойка более 2/3 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, кровотечение первоначально внутреннее, а затем и наружное (объём кровопотери более 500мл). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, болезненна. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода. Состояние беременной тяжелое. Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
Разрыв матки
Разрыв матки может произойти в результате наличия рубца на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы.
Женщины на фоне схваток ведет себя не адекватно, беременную беспокоят сильные схватки и не проходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части погибшего плода. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока.