 |
|
ГОУ СПО «САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Н.ЛЯПИНОЙ»
⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАЦИЕНТА С ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ПМ01 Диагностическая деятельность МДК 0.01 Пропедевтика клинических дисциплин Раздел 1. Диагностика заболеваний терапевтического профиля 060101 «Лечебное дело»
Ф.И.О. студента Хакимова Валерия Рамильевна
№ группы 321
Самара 2013
| Лечебное учреждение: СамГМУ Минздравсоцразвития России КЛИНИКИ СамГМУ | |||
| Отделение: Кардиологическое № 2 | |||
| Палата: коридор | |||
| Дата началакурации: 9.04.2013 | |||
| ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ | |||
| Фамилия. Имя. Отчество: Калашникова Вера Павловна | |||
| Дата рождения: 24.06.1937 | |||
| Пол: женский | |||
| Место работы: пенсионерка | |||
| Занимаемая должность: пенсионерка | |||
| Домашний адрес, телефон экстренной связи: Самара, Советский, 2 Безымянный переулок, 4/А, кв. 16. | |||
| Дата и время поступления: 3.04.2013 | |||
| Вид транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨ | |||
| Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: отрицает | |||
| (название препарата, характер побочного действия) | |||
| Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨ часов после начала заболевания | |||
| Диагноз при поступлении: ГБ (гипертензивная (ская) болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности) | |||
| Жалобы : колющие боли в области сердца, головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, мелькание мушек перед глазами, учащение сердцебиений, чувство нехватки воздуха, резкая слабость. | |||
| История развития настоящего заболевания | |||
| С какого времени считает себя больным, и как впервые проявилось заболевание: считает себя больной в течение 10 лет | |||
| С чем связывает свое заболевание: с возрастом | |||
| Как протекало заболевание: сначала умеренные головные боли, потом появление колющих болей в области сердца. Обследовалась и лечилась амбулаторно, в стационаре впервые. Принимала гипотензивные средства, но эффекта не было. | |||
| Последнее ухудшение: 6.04.2013, когда усилились головные боли и АД плохо корригировалось. | |||
| История жизни | |||
| Год и место рождения, как рос и развивался, сколько окончил классов: 1937 год, г. Самара, село Петра Дубрава, окончила 8 классов. | |||
| Перенесенные заболевания: малярия, ветряная оспа, ОРЗ, ОРВИ, tbs легких, ОНМК в 2005 году. | |||
| Вирусный гепатит | нет ¨ да ¨ | ||
| Гемотрансфузии, донорство | нет ¨ да ¨ | ||
| Операции, травмы | нет ¨ да ¨ | ||
| Туберкулез | нет ¨ да ¨ | ||
| Кожные и венерические заболевания | нет ¨ да ¨ | ||
| Профессиональные вредности | нет ¨ да ¨ __________________ | ||
| Инвалидность | нет ¨ да ¨ группа: | ||
| Семейное положение: женат (замужем), есть дети | нет ¨ да ¨ | ||
| Вредные привычки: | |||
| курение | нет ¨ да ¨ | ||
| употребление алкоголя | нет ¨ да ¨ | ||
| употребление наркотиков | нет ¨ да ¨ | ||
| Наследственность отягощена | нет ¨ да ¨ какая: _______________________ | ||
| Аллергологический анамнез отягощен | нет ¨ да ¨ | ||
| Жилищно-бытовые условия | удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨ | ||
| Гинекологический анамнез: | |||
| менструации: | сохранены ¨, отсутствуют ¨ | ||
| регулярные | нет ¨ да ¨ | ||
| болезненные | нет ¨ да ¨ | ||
| цикличность | __________________________________ | ||
| менопауза | нет ¨ да ¨ с 1984 года | ||
| количество беременностей: | |||
| из них: родов | |||
| абортов | |||
| выкидышей | отрицает | ||
| ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ | |||
| Общее состояние | удовлетворительное ¨ | ||
| средней тяжести ¨ | |||
| тяжелое ¨ | |||
| Сознание | ясное ¨ | ||
| нарушенное ¨ ____________________ | |||
| Положение в постели | активное ¨ | ||
| пассивное ¨ | |||
| вынужденное ¨ | |||
| Кожные покровы и видимые слизистые | нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨ | ||
| окраска кожных покровов | физиологическая ¨, бледная ¨, субъиктеричная ¨, акроцианоз ¨, общий цианоз ¨, др.: | ||
| патологические изменения: | нет ¨ да ¨ где: | ||
| сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, др.: | |||
| Температура тела | 36,7 | ||
| Тип телосложения, конституция | нормостеник ¨ | ||
| гиперстеник ¨ | |||
| астеник ¨ | |||
| Питание | нормальное ¨ | ||
| избыточное ¨ | |||
| пониженное ¨ | |||
| Рост (см) 165 см. | Вес (кг) 75 кг. | ||
| ИМТ= Вес (кг) / Рост (метр)2 | |||
| должная масса (кг) | |||
| дефицит массы (кг) | |||
| избыточная масса (кг) | |||
| Пастозность, отеки | нет ¨ есть ¨ где: | ||
| Лимфатические узлы увеличены | нет ¨ да ¨ где: | ||
| Их характеристика: | сращены между собой ¨ окружающими тканями ¨ | ||
| Консистенция: | твердая ¨ мягкая¨ эластичная ¨ | ||
| Болезненность при пальпации: | нет ¨ есть ¨ | ||
| Щитовидная железа визуально увеличена | нет ¨ да ¨ | ||
| При пальпации увеличение | диффузное ¨ узловое ¨ смешанное ¨ | ||
| Органы дыхания | |||
| Дыхание через нос | свободное ¨, затруднено ¨ | ||
| Форма грудной клетки | нормальная ¨, патологическая ¨: бочкообразная ¨, паралитическая ¨, рахитическая ¨, воронкообразная ¨ | ||
| Движение грудной клетки при дыхании | равномерное: нет ¨ да ¨ отставания: нет ¨ есть ¨ слева ¨ справа ¨ | ||
| Тип дыхания | грудной ¨, брюшной ¨, смешанный ¨ | ||
| Частота дыхательных движений глубина, ритм | 17 в минуту, поверхностное ¨, глубокое ¨ ритмичное ¨, аритмичное ¨, патологическое: нет ¨ да ¨: __________ | ||
| Одышка | нет ¨ есть ¨: экспираторная ¨, инспираторная ¨, смешанная ¨ | ||
| Сравнительная перкуссия: | |||
| перкуторный звук симметричный с двух сторон | да ¨, нет ¨ | ||
| характер перкуторного звука над легкими | легочный ¨, коробочный ¨, укороченный ¨ | ||
| локализация патологического звука | |||
| Дыхание при аускультации легких | везикулярное ¨, жесткое ¨, ослабленное везикулярное ¨ | ||
| Выслушиваются Локализация патологического звука | сухие хрипы ¨, влажные хрипы ¨, крепитация ¨, шум трения плевры ¨, амфорическое дыхание ¨, ничего из выше перечисленного ¨ | ||
| Дыхание проводится дыхание не проводится | с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ | ||
| ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ | |||
| Видимые изменения области сердца | нет ¨ есть ¨ | ||
| Видимая пульсация сосудов | нет ¨ есть ¨ локализация: | ||
| Пульсация на периферических сосудах | сохранена ¨, ослаблена¨, отсутствует ¨, локализация: | ||
| Пальпация области сердца верхушечный толчок дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») | локализация по срединно-ключичной линии в V м/р. ширина (площадь): __________________________ разлитой ¨, ограничен ¨ нет ¨ есть ¨ локализация: ______________ | ||
| Границы относительной сердечной тупости | нормальные ¨, расширены ¨, куда и насколько: влево по срединно-ключичной линии в V м/р. | ||
| Аускультация области сердца | тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, приглушены ¨, акцент ________ шумы: систолический ¨, диастолический ¨ локализация: | ||
| Пульс (ЧСС) | 73 уд./мин. | ||
| дефицит пульса | нет ¨ есть ¨, сколько: | ||
| Артериальное давление | 170/110 мм рт. ст. | ||
| ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ | |||
| Аппетит | сохранен ¨, изменен ¨ | ||
| Язык | влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета: _____________________________ другие изменения: ____________________________ | ||
| Зубы | кариес: нет ¨ есть ¨; протезы: нет ¨ есть ¨ другие изменения: | ||
| Зев (окраска слизистых, величина миндалин) | Слизистые бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены | ||
| Осмотр живота | |||
| видимые изменения | нет ¨ есть ¨ | ||
| живот симметричный | нет ¨ да ¨ | ||
| участвует в акте дыхания | нет ¨ да ¨ | ||
| Поверхностная пальпация: | |||
| болезненность | нет ¨ есть ¨ локализация:____________________ | ||
| напряжение передней брюшной стенки | нет ¨ есть ¨ локализация: ____________________ | ||
| симптом Щеткина-Блюмберга положительный | нет ¨ да ¨ ___________________________ | ||
| другие патологические симптомы | нет ¨ есть ¨ какие:________________________ | ||
| грыжа белой линии | нет ¨ есть ¨ | ||
| расхождение прямых мышц | нет ¨ есть ¨ | ||
| опухолевидные образования | нет ¨ есть ¨ | ||
| Глубокая пальпация болезненность: урчание кишечника | нет ¨ есть ¨ локализация: __________________ нет ¨ есть ¨ локализация: __________________ | ||
| Печень при пальпации увеличена болезненна нижний край поверхность | нет ¨ да ¨ на сколько: ____________ нет ¨ да ¨ острый ¨, закругленный ¨, неровный ¨ гладкая ¨, зернистая ¨, бугристая ¨ | ||
| При перкуссии (размеры по Курлову) | |||
| Желчный пузырь при пальпации болезненный выявлены положительные симптомы: | нет ¨ да ¨ Курвуазье нет ¨, да ¨ Кера нет ¨, да ¨ Ортнера нет ¨, да ¨ Мерфи нет ¨, да ¨ Менделя нет ¨, да ¨ | ||
| Селезенка | |||
| пальпация | увеличена нет ¨, да ¨ болезненна нет ¨, да ¨ | ||
| ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. | |||
| Почки | |||
| перкуссия (симптом Пастернацкого) | отрицательный ¨, положительный ¨, с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ | ||
| пальпация: увеличение болезненность смещаемость | нет ¨ есть ¨ где:______________________ нет ¨ есть ¨ где: ______________________ нет ¨ есть ¨ где: ______________________ | ||
| Мочеиспускание | нормальное ¨, нарушено ¨ как: | ||
| Цвет мочи: | Количество мочи за сутки (мл): 1.300 | ||
| Задержка мочи | нет ¨ есть ¨ | ||
| Недержание мочи | нет ¨ есть ¨ | ||
| Костно-суставная и мышечная системы | |||
| Видимые изменения (локализация) | нет ¨ есть ¨ какие: | ||
| Деформация позвоночника | отсутствует ¨ сколиоз ¨, лордоз ¨, кифоз ¨ | ||
| Осмотр суставов (каких?) | деформация: нет ¨ есть ¨ припухлость: нет ¨ есть ¨ состояние кожи над суставами: | ||
| Пальпация суставов (каких?) | местная температура: нет ¨ есть ¨ болезненность: нет ¨ есть ¨ костных выступов: нет ¨ есть ¨ | ||
| Объем движений в суставах | сохранен ¨, ограничен ¨ | ||
| Форма суставов | обычная ¨, деформация ¨, контрактура ¨, локализация: | ||
| Предварительный диагноз | |
| Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2, риск 4, последствия ОНМК (2005 г.), Атеросклероз аорты, НIIА, Фк.2 | |
| план обследования | |
| Лабораторные методы обследования: | |
| Общий анализ мочи | |
| Общий анализ крови | |
| Анализ крови на RW | |
| Анализ крови на: | Общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, мочевину, креатинин, калий, натрий, хлориды, АЛАТ, АСАТ, сахар крови, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ПТИ |
| Инструментальные методы обследования: | |
| КФК – МВ ЭКГ | |
| ККФ. | |
| Результаты дополнительных методов исследования (указать отклонения от нормы) | |
| анализ крови на белок и фракции: креатинин – 90,4 мил/л (в норме 44,0 – 80,0), холестерин общий – 7,19 мил/л (в норме 2,80 – 6,0) | |
| Общий анализ крови: LYM – 5,04 % (1,09 – 2,99), RBC – 5,08% (4,06 – 4,69), HGB – 14,5% (12,9 – 14,2) | |
| По результатам лабораторных данных: повышение холестерина, креатинина. | |
| По УЗИ почек и мочевого пузыря – положение почек ниже обычного уровня, контур неровный, , полостная система деформирована. | |
| Заключение: хронический пиелонефрит и микролиты почек. | |
| Клинический диагноз и его обоснование, дифференциальный диагноз |
| ГБ III стадии, степень АГ 2, риск 4, Атеросклероз аорты , НII А, Фк.2, последствия ОНМК (2005 г.). |
| ГБ ставится на основании : Жалоб – кордиальных: колющие боли в области сердца, проходящие после снижения АД; церебральных: головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Анамнеза – считает себя больной с 2003 года, когда начались колющие боли в области сердца и сильные головные боли. Ухудшение состояния связано с возрастом (75 лет), гиподинамией, курением, погрешностями в диете (злоупотребление солями и жидкостью), климаксом. Объективных данных : АД – 170/110 мм. рт. ст.; пульс – 85 уд./мин, увеличение границ сердца влево (ГЛЖ). Дополнительных методов исследования: повышение общего креатинина до 90,4 мил/л (44,0 – 80,0 мил/л), общего холестерина до 7,19 мил/л (2,80 – 6,00) |
| III стадия ставится на основании: устойчивого высокого АД, повышения креатинина (почки), поражение органов мишеней ( сердца и мозга), резистентности к лечению ( лечилась в течение 10 лет), осложнения в анамнезе (ОНМК (2005 г.) СН.) |
| Степень АГ 2 ставится на основании: АД – 170/110 мм. рт. ст. (160/100 – 180/110 мм.рт.ст.) |
| Риск 4 (очень высокий) ставится на основании: наличия неуправляемых факторов риска ГБ (возраст – 75 лет. и климаксом), 2 степени повышения АД, наличия сопутствующих заболеваний ( ИБС, атеросклероз, хр. Пиелонефрит, последствия ОНМК). |
| Атеросклероз аорты ставится на основании дополнительных методов исследования: повышения холестерина, Эхо КГ – атеросклероз. |
| НIIА ставится на основании: Жалоб – на инспираторную одышку (застой в малом кругу кровообращения) . |
| Фк.2 на основании того, что одышка возникает при обычной физической нагрузке. |
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ | |
| Дата 9.04.13 | Жалобы: самочувствие удовлетворительное, головная боль, головокружение стали меньше, болей в сердце не отмечает, однако сохранилось одышка, которая усиливается при ходьбе, испытывает чувство нехватки воздуха. |
| Объективно: состояние средней тяжести | |
| Т | 36,8 |
| Органы дыхания | |
| ЧДД | 17 в мин. |
| Органы кровообращения | |
| АД | 150/80 мм . рт. ст. |
| PS | 73 уд./мин. |
| ЧСС | 75 уд./мин. |
| ЖКТ | |
| Аппетит | Не нарушен |
| Стул | Регулярный. оформлен |
| Органы мочевыделения | |
| Выпито | 1500 мл |
| Выделено | 1400 мл |
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ | |
| Дата 11.04.2013 | Жалобы: самочувствие стало лучше, головная боль, головокружение и боли в сердце не беспокоят, одышка сохранилась. но стала менее выраженной, чувство нехватки воздуха исчезло. |
| Объективно: состояние удовлетворительное | |
| Т | 36,5 |
| Органы дыхания | |
| ЧДД | 18 в мин. |
| Органы кровообращения | |
| АД | 140/80 мм . рт . ст. |
| PS | 69 уд./мин. |
| ЧСС | 70 уд./мин. |
| ЖКТ | |
| Аппетит | Не нарушен |
| Стул | Регулярный, оформлен |
| Органы мочевыделения | |
| Выпито | |
| Выделено |
Методический руководитель: _______________ /_____________________/
подпись
Оценка ________________________
Замечания:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Характеристика ЛПУ
Наименование ЛПУ: ГБУЗ СО СГП № 1.
Юридический адрес: Самара, ул. Тополей, 12.
Виды финансирования: Федеральный бюджет.
Виды оказываемой медицинской помощи: плановая, экстренная и профилактическая.
Ф.И.О. ст. медсестры: Шаталова Ольга Александровна.
Какие нормативные документы, используются в работе среднего медицинского персонала: СанПин 2.1.3.1630 – 10, должностные инструкции, приказ № 1062 «Об организации по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в 2013 – 2014 году», «О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения», …
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.