 |
|
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию
МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Методическое пособие для студентов 2-5 курсов педиатрического факультета медицинских ВУЗов
Издание пятое
САРАТОВ
2006
618 Д.4 М41
Методическое пособие предназначено для повседневной практической деятельности студентов в течение всего учебного периода, написания курсовых работ по педиатрии.
Приводится план клинического, лабораторного и инструментального методов обследования здорового и больного ребенка, форма графической записи родословной и значимость оценки генеалогического анамнеза
В приложениях приведены молочные смеси, прикорм, содержание в них основных пищевых ингредиентов, а также режим дня и детей от рождения до 7 лет, некоторые вопросы психолого-педагогического обследования детей.
Составители:
Профессор, д.м.н. Болотова Н.В., доценты, к.м.н. Дронова Е.Г., Аверьянов А.П., ассистенты, к.м.н.. Балалаева Р.И., Новикова ЕЛ., Поляков В.К., Лазебникова С.В.
Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной педиатрии, профессор, д.м.н. Эйберман А.С.
Кафедра пропедевтики детскихболезней
Зав. Кафедрой
Ассистент
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество больного:
Возраст ........ .......................
Основной клинический диагноз:
Сопутствующие заболевания:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА
I. Общие сведения о ребенке и его родителях
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Пол
3. Возраст
4. Дата и место рождения
5. Посещает ясли № , детский сад №, школу , класс
6. Наблюдается поликлиникой №
7. Домашний адрес:
8. Дата поступления в клинику
9. Диагноз направившего учреждения
10. Фамилия, имя, отчество матери
11. Фамилия, имя, отчество отца
| Возраст | Национальность | Образование | Место работы | Должность | Число членов семьи | |
| Мать | ||||||
| Отец |
II. Жалобы при поступлении в стационар и в период курации
Жалобы, предъявляемые матерью или другими лицами, ухаживающими за ребенком, или самим ребенком.
III. Анамнез данного заболевания
(Anamnesis morbi)
Дата начала заболевания. Предполагаемые причины. Особенности начала болезни (острое или постепенное). Клинические проявления болезни, отражающие основное заболевание (одышка, кашель, насморк, повышение температуры, судороги, вялость, беспокойство, ухудшение аппетита, боли в животе, рвота, понос, потеря массы тела, отеки и др.). Последовательность появления симптомов и их динамика по дням болезни в догоспитальный период и в стационаре. Лечение, проведенное амбулаторно и в стационаре, его результаты.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Акушерский анамнез матери, курируемого ребенка. Течение и исход предыдущих беременностей, состояние здоровья старших детей. От какой по счету беременности родился курируемый ребенок. Особенности течения беременности (токсикоз, генитальные, соматические, инфекционные острые и хронические заболевания) и родов (срочные, преждевременные, запоздалые; продолжительность родового акта, акушерские пособия, применение которых могло вызвать повреждение плода и новорожденного).
Особенности периода новорожденности курируемого ребенка. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (приложение 1). Время появления и интенсивность первого крика.
Антропометрические данные: масса, рост, окружность головы, окружность груди, массо-ростовой коэффициент.
Время первого прикладывания к груди, активность сосания
Течение раннего неонатального периода (первые 7 дней). Физиологическая потеря массы тела в процентах, время её восстановления. Наличие «физиологической желтухи», время её появления, интенсивность и длительность.
Время отпадения пуповинного остатка, состояние пупочной ранки (серозное, кровянистое, гнойное отделяемое, болезни пупка), сроки эпителизации.
Состояние кожи: потница, опрелости, аллергические проявления. Наличие заболеваний периода новорожденности: асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных, пневмония, сепсис идр.
Особенности позднего неонатального (до 28 дня) и последующих периодов жизни ребенка. День выпискиребенка из роддома. Первый патронаж па дому врачом и медицинской сестрой.
Особенности физического развития и формирования двигательныхнавыков ребенка первою года жизни. Увеличение массы тела, роста, развитие статики (в каком возрасте ребенок стал держать голову, сидеть, стоять) имоторики (поворачиваться со спины на бок, на живот, ползать, ходить).
Особенности нервно-психического развития:когда ребенок стал гулить, улыбаться,узнаватьмать, произноситьслоги, слова, фразы. Запасслов к1 году, к2 годам. Поведениеребенкадома, в детском коллективе, успеваемостьв школе (любимые, нелюбимые предметы).Отношение к другим детям ивзрослым. Сон, его особенности, продолжительность.
Времяи порядок прорезываниямолочных зубов.
Вскармливание ребенка. Вид «скармливания на первом году жизни.
Естественное вскармливание (грудное).Время пребывания ребенка у груди, активностьсосания. Диета кормящей матери. Смешанное вскармливание.Время и причины перевода насмешанное вскармливание.Какие мероприятия проводились но борьбе с гипогалактией. Количество докорма,методика и последовательность его введения. Искусственное вскармливание — скакого возраста,какими смесями.
Кормление ребенка регулярное или беспорядочное, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли ребенок соки (с какоговозраста, какие, в каком количестве).
Начало и последовательностьвведения прикорма, его количество,переносимость. Время отнятияот груди.
Характер ирежим питания после года. Особенности вкуса, аппетита. Питание ребенка кначалу настоящего заболевания и в период болезни.
Анализ ошибок, допущенных при вскармливании.
Наличие манифестных наследственных иврожденных заболеваний.
Перенесенные заболевания:
а) соматические — анемия, гипотрофия, рахит,расстройства питания, болезни сердечно-сосудистойсистемы, ночек, органов дыхания, мочевыделения и др.;
б) инфекционные — острая респираторно-вирусиая инфекция,пневмония, ангина, детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит, скарлатина), кишечные инфекции и др.;
в) глистныеинвазии.
Проводилось ли хирургическоелечение (в каком возрасте, каких органов,особенности течения, осложнения).
Какие раньше применялись лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, гормоны, введение гамма-глобулина, крови, плазмы, сывороток и др.). Аллергические реакции на них.
Профилактические прививки: против туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита. Реакция ребенка на них. Туберкулиновая проба — реакция Манту,ее результат.
Жилищно бытовые условия семьи. Дом, квартира, комната (общая площадь, освещенность, характер отопления,температурный режим, влажность, вентиляция),число проживающих взрослых и детей. Кто ухаживает за ребенком,степень внимания к нему (имеет ли ребенокотдельную кровать, обеспечен ли бельем, игрушками и пр., купание, прогулки, ихрегулярность ипродолжительность вразное время года). Соблюдение режима дня. Занятия гимнастикой, физкультурой, проводится ли массаж. Режим дня школьника. Общая культура семьи.
Генеалогический анамнез следует начинать с описанияздоровья пробанда. Далее описать возраст и легенду состояния здоровья родственников I (отца, матери, сибсов) и II (бабушек и дедушек, дядей и теток) степени родства, затем других родственников.
В семейной легенде описать все достоверные заболевания родственников (инфекционные, соматические, нервно-психические,эндокринные и другие хронические болезни), причины смерти умерших. Выделить патологическиепроцессы у матери и отца,определяющие вероятность(фактор риска) развития заболевания ребенка в антенатальноми постнатальном периодах (гено-, эмбрио-, фетопатии).
По данным семейной легенды построить генеалогическую карту сиспользованием унифицированных условных обозначений;