Схема патогенеза развития СД типа 1

Неотложные состояния в диабетологии.

1. Факторы риска (предрасполагающие) СД типа 1.Факторами риска являются: определенные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, Коксаки В4, эпидемический гепатит), токсические вещества (N-нитрозамин, родентициды, цианистые соединения, мочевая кислота); отягощенная по СД наследственность; гаплотипы HLA B8, DW3, DRW3, В15, DW4, DRW. Было доказано, что основным этиологическим фактором этого заболевания является генетический. Доказательства его наследственной обусловленности заключались в преобладании частоты семейных форм над распространенностью СД в общей популяции и преобладании частоты конкордантности (обоюдной заболеваемости) среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Конкордантность монозиготных близнецов с 1 типом СД варьирует от 10 до 50%.

Схема патогенеза развития СД типа 1

(модифицировано по Лондонской модели, 1989, С.Botazzo).

1. Генетическая предрасположенность.	HLA-комплекс представлен 4-я генными локусами, локализованной 6-ой хромосоме (A, B, C, D) B8, Bw15, Dw3, Dw4. Наличие гаплотипов B8 DR3 D15 DR4.
2. Вовлечение факторов окружающей среды (вирусы, цитохимические агенты).	Вирусы врожденной краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В4, эпидемического гепатита.
3. Иммунологические нарушения: - инфильтрация лейкоцитов вокруг ОК ПЖ; - преобладание Т-активированных лимфоцитов; - дефицит Тs (супрессоров); - появление Аt к ОК ПЖ (АОК, ACI, GAD).	1) Наличие B8, BW15 обеспечивает изменение реакции на внедрение факторов посредством аутоиммунных механизмов альтерации b-клеток. 2) Наличие DR3 и DR4 предрасполагает к деструкции b-клеток.
Прогрессирующая деструкция b-клеток.	Инсулит (асептический, аутоиммунный).
5. Снижение секреции инсулина.	100% 75% 50% 25% 0% кл. диабет (продолжительность доклинической фазы)
6. Ранние метаболические нарушения.	Клинические проявления дефицита инсулина: 1. ¯ мт > 10 % от исходной. 2. Кетоацидоз – кетоацидотическая кома. 3. Нарушение водно-электролитного обмена. 4. Нарушение микроциркуляции.

2. Комы: понятие.Кома (греч. koma – глубокий сон) – наиболее значительная степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Нарушение жизнедеятельности, отражающееся в развитии комы определяются видом и тяжестью основного патологического процесса: в одних случаях они формируются очень быстро и необратимы (например, при тяжелой черепно-мозговой травме), в других – эти нарушения имеют некоторую стадийность в своем развитии и сохраняется возможность частичного или полного их устранения при своевременной и адекватной терапии.

Практически диагноз комы устанавливается не только при наличии полного симптомокомплекса, характеризующего кому, но и при симптомах менее выраженного угнетения ЦНС, например, при потере сознания с сохранением рефлексов, если они расцениваются как стадия развития комы. То есть клиническое содержание понятия «кома» не всегда совпадает с ее определением.

Этиология и систематизация.Условная систематизация ком по происхождению:

· комы, обусловленные первичными поражениями, заболеванием ЦНС, или неврологические комы;

· комы при эндокринных заболеваниях, обусловленные нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов, избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов;

· комы первично связанные с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (хлоргидротическая, алиментарно-дистрофическая, голодная);

· комы, обусловленные нарушением газообмена;

· токсические комы, связанные с эндогенной интоксикацией или с воздействием экзогенных ядов.

Однако, не всегда ведущую причину комы можно однозначно отнести к какому-либо из перечисленных этиологических факторов.

Патогенез.Коматозные состояния, разные по этиологии, обычно имеют различия в патогенезе. Общей для патогенеза всех видов К является связь его развития с функцией коры полушарий головного мозга, что приводит к расстройствам сознания. В происхождении этих нарушений основное значение могут иметь следующие патогенетические факторы:

· нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге;

· нарушение баланса электролитов с изменением клеточных потенциалов и процессов поляризации мембран нейроцитов;

· нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС;

· изменение физических свойств и структуры головного мозга.

Патогенетические значение имеют набухание и отек мозга и мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления, которые усиливают нарушения гемоциркуляции и ликвородинамики, усугубляют гипоксию нервных клеток и угнетение их физиологической активности.

3. Общая симптоматика и течение.Развитие комы может быть очень быстрым, почти мгновенным, в течение нескольких часов или дней. Медленное развитие комы включает период прекоматозного состояния с постепенным углублением расстройств сознания и угнетением рефлекторных реакций. Таким образом, для ранней диагностики комы как патологического состояния клиническое значение имеет выделение периода прекомы. С этой целью целесообразно различать 4 стадии развития комы, из которых первые две соответствуют предкоме:

1 стадия – психическое беспокойство, сонливость днем при возбуждении ночью, нарушение координации сознательных движений;

2 стадия – сомноленция, с резким торможением реакций на сильные раздражители, включая болевые, повышение, затем ослабление сухожильных рефлексов;

3 стадия – глубокий сон, больные в контакт не вступают, однако болевая чувствительность у некоторых больных сохранена, спастические сокращения отдельных групп мышц, мочеиспускание и дефекация непроизвольны;

4 стадия – глубокая кома с полной арефлексией, тяжелыми расстройствами вегетативных функций.

При выходе из коматозного состояния под влиянием лечебных мероприятий наблюдается постепенное восстановление функций ЦНС обычно в порядке, обратном их угнетению.

Принципы дифференциальной диагностики.

На 1 этапе диагностического поиска очень важное значение имеет опрос родственников, окружающих лиц, могущих дать ценную информацию о характере развития коматозного состояния (быстрое, постепенное), предшествующих заболеваниях, и .их клинических проявлениях (конкретные примеры).

На 2 этапе (выявление объективных признаков) первостепенное значение могут иметь такие ориентиры, как внешний вид и поза, состояние сознания (степень комы), кожи и слизистых, характер дыхания, запах изо рта, особенности фенотипа и т.д.

Анализ именно этих критериев в большей степени позволяет склониться к определенной диагностической концепции, чем, скажем, особенности клинических проявлений сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения. Правда, и здесь имеются исключения, которые важно знать – артериальная гипертензия при уремической коме и др.

Уточнению диагноза и выбору оптимальной стратегии в реанимационных мероприятиях, несомненно способствует анализ критериев 3 этапа обследования, а именно, показателя лабораторных данных. Этот этап в некоторых случаях может оказаться решающим.

12 3 Следующая ⇒