Здавалка
Главная | Обратная связь

Эпилепсия и неотложные состояния в психиатрии и наркологии.

Эпилепсия(от греческого epilepsia - схватываю, нападаю) - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся судорожными припадками, психическими нарушениями и специфическими расстройствами личности.Термин был введён Авиценной в XI в.

Различают истинную и симптоматическую эпилепсию. Дифференцировать позволяет ПЭТ.

 

 

  Эпилептические припадки Психические нарушения (психотические эквиваленты)
Этиология Наследственные факторы: Предрасположенность связывают с наследственно обусловленным изменением обмена веществ. Однако наряду с этим в развитии заболевания участвуют различные факторы, воздействующие в период внутриутробного развития, во время родов и в постнатальном периоде (инфекции, интоксикации, травмы и пр.) и реализующие эту предрасположенность.
Клиника Большой эпилептический припадок – возникает мгновенно, длится 3-5 минут и развивается в виде последовательной смены стадий. Иногда за несколько ч или суток до припадка возникают предвестникибеспокойство, раздражительность, ощущение подёргивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть: сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшения слуха, обоняния и вкуса. Аура – греч. – «дуновение» - у половины больных: Сенсорная – различные ощущения в органах чувств. Зрительная – возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными. Слуховая – слышны звуки, которых нет на самом деле. Обонятельная – странные запахи – дыма, разлагающихся отбросов. Висцеральная - неприятные ощущения в животе, тошнота, рвота, сердцебиение. Психическая – переживания чего-то страшного, ужасного. Но бывают и приятные переживания необыкновенного, возвышенного состояния. Обычно у одного и того же больного аура постоянная. Ни самого припадка, ни ауры больные не помнят. Длится несколько с. Примерно у половины больных аура отсутствует. Тоническая фаза – резкое напряжение всей мускулатуры и полной потерей сознания. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Больной падает на пол, на землю, на предметы, чаще всего лицом вперёд. Обычно глаза открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, появляется синюшность кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание, реже – дефекация. Продолжается 30-50 с. Клоническая фаза – поочерёдные сокращения сгибательной и разгибательной мускулатуры туловища и конечностей, дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза закатываются. Из-за судорожных сокращений жевательной мускулатуры возникает прикус языка и слизистой оболочки рта. На губах - кровавая пена. Длительность – 1-3 мин, затем судороги проходят. Постприпадочное состояние – от нескольких мин до нескольких ч. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознаёт окружающее, речь бессвязная. Затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут сразу встать. Припадок полностью амнезируется (конградная амнезия). Эпилептический статус- если припадки следуют часто, один за другим и в промежутках больной не приходит в сознание. Малые припадки – кратковременное выключение сознания (на несколько с), судорожные расстройства незначительны, аура отсутствует. Окружающие могут не заметить припадка. Абсанс – разновидность малого припадка. При этом больной на несколько с как бы выключается, застывает в одной позе, замолкает или невнятно бормочет, а потом продолжает прерванный разговор или занятие. Острые: Дисфория – тоскливо - злобное настроение, возникающее безо всякой видимой причины. Больной мрачен, угрюм, всем недоволен, может быть агрессивен. Длится несколько ч или дней и заканчивается так же внезапно, иногда после сна. Частота возникновения различна - от нескольких раз в сутки до 1 раза в несколько месяцев. В этот период может возникнуть дипсомания, дромомания. Сумеречное расстройство сознания – окружающее воспринимается в отрывочном виде, появляется стремление куда-то бежать, возникают бред и галлюцинации. Больные могут совершать опасные действия, вплоть до убийства. Этот период полностью амнезируется. Трансамбулатрный автоматизм - внешне поведение больных целенаправленно и упорядоченно. Больной может совершать длительные путешествия – покупает билет, садится на поезд, а, приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал. Сомнамбулизм – чаще всего у детей и подростков, как эквивалент припадка. Полная амнезия. Делирий – наплыв ярких зрительных галлюцинаций, сопровождающихся аффективным напряжением, страхом, ужасом, отрывочными бредовыми идеями преследования. Поведение крайне возбуждённое – бегают, кричат, нападают на мнимых преследователей. Часто встречаются религиозно-экстатические видения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, иногда с проявлениями агрессии. Оканчивается внезапно, полностью или частично амнезируется. Онейроид - редкое явление: внезапный наплыв фантастических галлюцинаторно-иллюзорных переживаний, часто религиозно – мнестического содержания. Амнезии не наблюдается. Параноид - на фоне сумеречного расстройства сознания и дисфории. Отличается преобладанием бредовых идей: воздействия, преследования, величия, религиозный бред или сочетание нескольких бредовых расстройств. Развиваются пароксизмально: приступы могут быть самостоятельными или чередоваться с судорожными припадками. Хронические: Эпилептический характер – сужение круга интересов, больные становятся всё боле эгоистичными, больше всего их волнует собственное здоровье и собственные интересы. Они очень придирчивы, сварливы и педантичны. Внешне могут быть любезными, даже слащавыми, а иногда вдруг становятся злобными и агрессивными. Склонность к внезапным приступам гнева – одна из наиболее характерных черт эпилептического характера. Крайне злопамятны, «застревают» на мелких обидах. Изменения мышленияобстоятельность, вязкость, трудность переключения, «застревание» на мелочах. Темп мышления и речи медленный. Чрезмерная детализация и скрупулёзность проявляется в любой деятельности – в письме, ручном труде, выполнении профессиональных обязанностей. Формирование эпилептического характера и мышления больше связано с психотическими эквивалентами эпилепсии. Эпилептическое слабоумие – больной теряет способность отделять существенное от второстепенного, главное от мелкого, увязает в мелочах. Переключиться на другую тему ему удаётся с большим трудом. Мышление становится конкретно-описательным, снижается способность к обобщениям, отмечается узость суждений. Наряду с этим снижается память, обедняется словарный запас, развивается олигофазия (малословие, скудность речи). В речи много уменьшительно-ласкательных слов. Развивается при наличии в клинической картине частых больших судорожных припадков.
Помощь, лечение, показания и уход При большом – нельзя удерживать, нужно постараться уберечь от ушибов – подложить что-либо мягкое, например, свёрнутую одежду. Обеспечить доступ воздуха (расстегнуть ворот, ремень), повернуть пациента набок. Для предотвращения прикуса языка между коренными зубами - шпатель, обёрнутый салфеткой или полотенцем. Назначают противосудорожные препараты. Начинают с минимальной дозы, затем увеличивают её. Эффективны: фенобарбитал (люминал), тегретол, финлепсин, бензонал, гексамидин, дифенин. Прекращение лечения на 1-2 дняможет возобновить припадки. Побочные действия: головокружение, шаткость походки, сонливость. Устраняются снижением дозы. Наряду с антиконвульсантами - витамин В6, глутаминовая кислота, дегидратирующие средства (диакарб, раствор цитраля). При статусе – очистить полость рта от слюны и секрета в перерыве между припадками. Далее - седуксен (2-4 мл 0,5 % раствора в/в медленно на изотоническом растворе), хлоралгидрат (3,0 г в клизме), сернокислую магнезию (5-10 мл 25% раствора в/в). Если припадки не прекращаются, можно ввести гексенал (1,0 в/м). В тяжёлых случаях – наркоз, спинномозговая пункция. Кроме того, мочегонные препараты, сердечно-сосудистые средства. Лечение - в реанимационном отделении или ПИТ. Для лечения малых припадков применяют триметин. Побочное действие: головная боль, светобоязнь, кожная сыпь, сонливость. Помимо противосудорожных препаратов назначают нейролептики и транквилизаторы (седуксен, элениум, мепробамат).  
Диета,общение, трудоустройство Диета: растительно-молочные продукты, ограничение жидкости, исключение соли и алкоголя. Общение: не следует перебивать и торопить больного, но стоит тактично направлять беседу в желаемое русло. Поскольку легко возникают немотивированные вспышки агрессии, в условиях стационара за ними необходим надзор. Трудоустройство: противопоказана работа на транспорте, на высоте, у огня и воды, обслуживание движущихся механизмов.

 

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии –в основном состояния возбуждения.

Возбуждение характеризуется ускорением ассоциаций и речи, двигательной активностью, чувствами растерянности, тревоги, страха, бредовыми идеями. Нарастание возбуждения стирает различия между разными его типами. Движения становятся хаотичными, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряжённости. Возбуждение ведёт к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Поэтому необходимо купировать возбуждение как можно раньше.

Часто встречается возбуждение, развившееся на фоне черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, прекоматозных состояний, экзогенных отравлений, эндогенных интоксикаций (при инфекционных болезнях, инфаркте миокарда, острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости).

Купирование возбуждения у психически больного – это начало его лечения независимо от вероятности последующей госпитализации.

Основные принципы купирования возбуждения:

· определяют тип возбуждения, его основные компоненты, ведущий синдром;

· определяют уровень расстройства (психотический и непсихотический) и выбирают соответствующие препараты;

· оценивают соматическое состояние больного; дозы препаратов и пути их введения выбирают в зависимости от соматического и физического состояния больного;

· назначают ударные дозы психотропных средств (максимально допустимые при разовом применении) – это позволяет достичь максимального эффекта в минимальный срок;

· для профилактики ортостатических осложнений одновременно с психотропными средствами вводят кордиамин или другие аналогичные препараты.

Острое психотическое возбуждение представляет опасность для самого больного, окружающих его лиц и персонала. Своевременное купирование психомоторного возбуждения позволяет снизить опасность самотравматизации больного, производственный травматизм персонала психиатрических бригад, обеспечить транспортировку больных в стационар в условиях, отвечающих современным требованиям к внебольничной психиатрической помощи, облегчить работу персонала приёмного отделения психиатрических больниц.

 

Возбуждение Клиника Купирование
Общие правила   Лёгкие - реланиум, седуксен в/м; литическая смесь – аминазин – от 1,0 до 3,0, димедрол – от 1,0 до 3,0 в/м до 3 раз в сутки. Разрешается парентерально вводить до 2 мл тизерцина или галоперидола (10 мг) или их сочетание по 1 мл с обязательным одновре-менным введением 2 мл кордиамина. При тревоге, страхе, аффективной напряжённости показан тизерцин. при галлюцинаторно - бредовых синдромах – галоперидол, при возбуждении смешанного типа – сочетание. В/в вливания не разрешаются. В направлении делается запись с указанием, какой препарат введён и в какое время.
Делириозное При делириях.
  • Вызвать врача.
  • Удерживать пациента в постели, не применяя мер механического стеснения в случае инфекционного делирия и применяя эти меры по согласованию с врачом при алкогольном и наркоманическом делирии.
  • Измерить АД, ЧСС, оценить наполнение пульса и состояние дыхания.
  • Установить индивидуальный пост или перевести пациента в отдельную палату.
  • Седуксен, галоперидол, тизерцин, как исключение – аминазин.
Галлюцинаторно-бредовое При шизофрении, эпилепсии, ОЗГМ, инволюционном психозе, алкогольном галлюцинозе. Характерна отгороженность и недоступность, которые внезапно прерываются бурными, часто нелепыми хаотичными двигательными актами; аффект напряжённый, злобный. Галоперидол, тизерцин, аминазин, триседил, хлорпротиксен, стелазин.
Депрессивно-параноидное При параноидной и периодической шизофрении. Характерны: тревожная ажитация, идеи самообвинения, иллюзорные галлюцинации, связанные с бредовыми идеями виновности. Возможны кататонические проявления и онейроидные эпизоды с соответствующим возбуждением Тизерцин, триседил, хлорпротиксен, мажептил. Аминазин – только во время транспортировки.
Меланхолическое При МДП, шизофрении, эпилепсии, ОЗГМ, симптоматических психозах. На фоне депрессивного синдрома – приступы двигательного возбуждения с заламыванием рук, стонами, самообвинениями, тоскливостью, растерянностью. Могут наблюдаться разрушительные действия. Чрезвычайно высока опасность суицидных действий, часто изощрённо и тщательно подготовленных. Седуксен, галоперидол, тизерцин.
Психопатическое и истерическое У больных психопатией, неврозами, простой шизофренией, с ОЗГМ с психопатизацией личности. Характерно несоответствие бурной эмоциональной реакции силе и качеству раздражителя, часто минимального; возбуждение двигательное, с криком, бранью, злобой, сопротивление осмотру и обследованию, часто агрессия и аутоагрессия, разрушительные действия. Вначале – целенаправленное, затем – глобальное. Седуксен, аминазин, сульфат магния. Обязательно удаление всех окружающих лиц.
Суетливое старческое При выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых и старых больных. Развивается на фоне старческой бессонницы при наплыве тревожных мыслей и опасений. Больные совершают бесцельные действия и проявляют двигательное беспокойство (куда-то суетливо собираются, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их проявляют агрессию). Перевести пациента в отдельную палату, вызвать врача, измерить частоту пульса, АД, оценить состояние дыхания. Седуксен, сульфат магния, феназепам, радедорм, пропазин, сосудо-расширяющие препараты, ингаляция О2 с воздухом.
Эпилептическое и эпилептиформное У больных эпилепсией и ОЗГМ. Протекает на фоне сумеречного расстройства сознания и по своей интенсивности превосходит все другие варианты возбуждения, встречающиеся в психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности, направленной на окружающих. Сумеречное сознание исключает возможность контакта и критику больного к своим действиям. Галлюцинации яркие, устрашающего характера, с картинами пожаров, убийства, мировых катастроф. Больной слышит крики, угрозы, стоны, видит льющуюся кровь, ощущает запах гнили, серы. Характерно сочетание тоски и злобы, раздражительности, проявления агрессии и аутоагрессии. Сознание сохранено, реже – сужено. Галоперидол, тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, мажептил.
Кататоническое При шизофрении, ОЗГМ, затяжных симптоматических психозах. «Немое», безмолвное возбуждение - хаотично, бессмысленно, с агрессией, яростным сопротивлением окружающим, часто – аутоагрессия. «Импульсивное» возбуждение – характерны внешне немотивированные поступки: больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, нападают на окружающих с бессмысленной яростью, застывают на непродолжительное время и вновь возбуждаются. Галоперидол, тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, мажептил.
Реактивное Реакция на психотравмирующую ситуацию. Пациент мечется, куда-то стремится, не реагирует на вопросы, совершает бессмысленные поступки, рвёт на себе волосы, движения хаотичны, беспорядочны. Седуксен, тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, феназепам.
Маниакальное Характерно для МДП. Встречается при ОЗГМ, лечении стероидными гормонами и отравлении акрихином. «Весёлая» мания – бодрость, неистощимость, неутомимость. «Спутанная» мания - беспорядочная двигательная активность сопровождается бессвязностью мышления и речи. «Гневливая» мания - раздражительность, злобность, бурные реакции с агрессией и разрушительными действиями. Галоперидол, аминазин, реже – триседил, хлорпротиксен (по прибытии специализированной психиатрической помощи).

 





©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.