 |
|
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия увлажненным кислородом;
2. Обеспечение надежного венозного доступа (доступов) начало инфузионной терапии изотоническими солевыми кристаллоидами, в объеме до 60 мл/кг за первый час, или коллоидами (6-10% гидроксиэтилкрахмал 200) до 20 мл/кг за первый час, с определением дальнейшего темпа и состава инфузионной терапии соответственно полученной динамике состояния больного и показателей перфузии, диуреза, ЧСС, артериального и центрального венозного давления. При отсутствии гипернатриемии и гиперосмолярности начало инфузионной терапии у детей старше 1 месяца можно осуществлять комбинацией 7,5%-10% хлорида натрия с синтетическим коллоидом (желательно 6-10% гидроксиэтилкрахмал 200) в соотношении 1:1 дозой 6-8 мл/кг массы тела за 5-15 минут со следующим переходом на инфузию кристаллоидов.Дальнейшая инфузионная терапия должна предусматривать коррекцию содержания электролитов(натрий, кальций), показателей кислотно-основного состояния (коррекция метаболического ацидоза при рН меньше 7,2 и отсутствии эффекта от предыдущей инфузионной терапии), показателей гемостаза (при уровне фибриногена меньше 1,5 г/л и протромбинового индекса меньше 50% - трансфузия свежезамороженной плазмы, 10-20 мл/кг массы тела с добавлением гепарина 40-50 ЕД на кг массы тела), кислородной емкости крови (трансфузия эритроцитарной массы к уровню гемоглобина 100 г/л). Коррекция уровня калия должна начинаться после восстановления диуреза. Введение растворов глюкозы только при констатированной гипогликемии. Критериями эффективности инфузионной терапии будут: улучшение перфузии, микроциркуляции, увеличение диуреза, уменьшение тахикардии, нормализация показателей преднагрузки(центральное венозное давление, конечно-диастолический объем левого желудочка), увеличение РvО2 до 33-53 мм рт. ст. и SvО2 до 64-75%.
3. Антибактериальная терапия (дети в возрасте свыше 1 месяца).
· Внебольничное развитие септического шока у детей с отсутствием признаков иммунодефицитного состояния – ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспориниыІІ поколения (цефуроксим), при признаках нейроинфекции (менингит, менингококкцемия) - цефалоспорины ІІІ поколения (цефотаксим или цефтриаксон).
· Внебольничное развитие септического шока у детей с нейтропенией или другими признаками иммунодефицитного состояния - карбапенемы (тиенам, или меронем) или комбинация цефтазидиму с антипсевдомонадным аминогликозидом (тобрамицин, нетилмицин, амикацин).
· Внебольничное развитие септического шока у детей с аспленией- цефотаксим или цефтриаксон.
· Синдром стафилококкового токсического шока - оксациллин или цефазолин.
· Синдром стрептококкового токсичного шока - бензилпенициллин + клиндамицин, или макролед/цефотаксим + клиндамицин.
· Внутрибольничное развитие септического шока - выбор зависит от микробиологического пейзажа отделения. При наличии центрального венозного катетера- ванкомицин или тейкопланин, при ожогах и нейтропении - ванкомицин или тейкопланин в комбинации с карбапенемами или цефалоспоринами ІІІ-IV поколения.
· Антибактериальная терапия (дети в возрасте до 1 месяца) - Цефалоспорины ІІІ поколения (цефотаксим) + ампициллин.
4. Инотропная и симпатомиметическая поддержка гемодинамики (все препараты вводить желательно с помощью дозирующих устройств - инфузионных насосов).
5. Начинается после начала инфузионной терапии и восстановления преднагрузки
6. Дофамин 5-25 мкг/кг/мин внутривенно, дозу титруют в зависимости от нужного действия (инотропная, или вазоконстрикторная) и полученного эффекта.
7. При неэффективности дофамина(сохранение гипотонии) - норадреналин, так как адреналин 0,1-2 мкг/кг/мин внутривенно, дозу титруют от меньшей до эффективной (увеличение артериального давления, диуреза).
8. При низком сердечном выбросе целесообразно применить добутамин в дозе 5-20 мкг/кг/мин внутривенно.
9. Возможно использование комбинации норадреналина и добутамина. Целью инотропной поддержки является обеспечение сердечного выброса на уровне 4-5 л/мин/м2 и доставки кислорода на уровне не менее 600-700 мл/мин/м2; целью применения симпатомиметиков является обеспечение достаточного среднего артериального давления и перфузии жизненноважных органов, если это не удается при увеличении сердечного выброса.
10. При отсутствии эффекта от симпатомиметиков целесообразно применение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 часов внутривенно, или преднизолона в эквивалентных дозах, коррекция ацидоза и содержимого электролитов сыворотки.
11. Отсутствие эффекта от инфузионной инотропной и антибактериальной терапии на протяжении 1-2 часов и развитие острого респираторного дистрес-синдрома нуждается в переводе больных на искусственную вентиляцию легких.
12. При наличии очага инфекции, который послужил причиной развития септического шока (абсцесс, флегмона, перитонит, эмпиема плевры и другие отдаленные гнойные очаги), на фоне начатой посиндромной терапии показано проведение неотложного оперативного вмешательства с целью дренирования и местной санации гнойных очагов.
13. Во время лечения септического шока надо стараться уменьшить поражение слизистой желудочно-кишечного такта (декомпрессия, стимуляция моторики кишечника, введение гастроцитопротекторов - вентер).
14. При отсутствии эффекта от предложенного комплекса интенсивной терапии могут быть рассмотрены альтернативные методы лечения (экстракорпоральные методы детоксикации, вспомогательного кровообращения, иммунокорекция, сердечные гликозиды и другие инотропные агенты, ингибиторы протеаз, налоксон, и др.)
Материалы для самоконтроля: