Главная | Обратная связь

Основні клінічні прояви хвороби, ускладнення.

Тема лекції №7: «ДИФТЕРІЯ . МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ.»

1. Визначення дифтерія; збудник захворювання, його характеристика.

2. Епідеміологія, патогенез інфекції.

3 .Основні клінічні прояви хвороби, ускладнення.

4. Лабораторна діагностика

5. Догляд і лікування хворих.

6 .Умови виписки реконвалесцентів зі стаціонару, диспансеризації перехворілих.

7. Профілактичні заходи

Визначення дифтерія; збудник захворювання, його характеристика.

Дифтерія (diphtheria) - гостра інфекційна хвороба, що спричинюється дифтерійною паличкою. Характеризується фібринозним запаленням слизових оболонок ротоглотки, не гортані та токсичним ураженням серцево-судинної, нервової систем і нирок.

Етіологія.Збудником є коринебактерія дифтерії (Corinebacterium diphtheriae). Дифтерійні палички грампозитивні, не­рухомі, спор не утворюють. Розрізняють три типи збудника -гравіс, мітіс, інтермедіус. Захворювання спричинюють токсигенні штами, які в процесі життєдіяльності виділяють екзотоксин.

Збудник стійкий у довкіллі, але швидко гине під впливом сонячного світла, дезінфекційних розчинів, кип'ятіння.

Епідеміологія, патогенез інфекції

Джерелом збудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент або здоровий носій токсигенних штамів корине­бактерії. Збудник передається переважно крапельним шляхом, який веде до розвитку дифтерії ротоглотки. Зрідка факторами передачі є забруднені руки, побутові речі, білизна. У цих випад­ках можуть виникати форми хвороби з локалізацією патологіч­ного процесу поза органами дихання. Сприйнятливість до диф­терії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей до­шкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії. Ново­народжені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що ма­ють вроджений пасивний імунітет. Завдяки систематичним пла­новим щепленням в Україні захворюваність мала спорадичний характер. Але послаблення цієї роботи призвело в 1991-1996 рр. до різкого росту захворюваності. Це спонукало до відновлення планових щеплень у повному обсязі, і зараз її рівень поступово знижується. Після хвороби імунітет нестійкий.

Патогенез.У місці проникнення збудника (слизова обо­лонка ротової частини глотки та інших органів) розвивається фібринозне запалення з утворенням плівок. Дифтерійний екзо­токсин спричинює загальну інтоксикацію з ураженням міокарда, периферичної та вегетативної нервової систем, нирок, наднирко­вих залоз. Наявність плівок у гортані, набряк слизових оболонок можуть призвести до асфіксії.

Основні клінічні прояви хвороби, ускладнення.

Інкубаційний період триває від 2 до 10 діб. Клінічні прояви дифтерії різноманітні. За локалізацією ура­ження розрізняють дифтерію ротоглотки (піднебінних мигда­ликів), носа, гортані і трахеї, а також інших локалізацій (ран, пупка, очей, статевих органів). Найчастіше (у 98 % хворих) реє­струється дифтерія ротоглотки. Вона буває локалізованою (ка­таральною, острівцевою, плівчастою), поширеною (плівки вихо­дять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія ротоглотки і носа, ротоглотки і гортані) та гіпертоксичною. За тяжкістю роз­різняють легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг.

До типових форм належить плівчаста дифтерія. Вона почи­нається з підвищення температури тіла, загальної слабості, незду­жання, болю голови, незначного болю в горлі. При огляді виявля­ють помірну гіперемію слизової оболонки мигдаликів і піднебінних дужок, часом із синюшним відтінком. Піднебінні мигдалики збільшені, рельєф їх згладжений за рахунок вираженого набряку, на поверхні поза лакунами відзначаються суцільні щільні білу­ваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти (мал. 14, вкл.). Вони часто поширюються на піднебінні дужки, язичок, м'яке підне­біння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при цьому підлег­ла слизова оболонка кровоточить. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.

Катаральна і острівцева форми дифтерії ротоглотки харак­теризуються легким перебігом. Загальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка навколо піднебінних мигдаликів і самі мигдалики гіперемійовані та набряклі. При острівцевій формі спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна легко зняти. Діагно­стика цих форм можлива в епідемічних осередках і при цілеспря­мованому бактеріологічному обстеженні.

Тяжкі форми дифтерії ротоглотки можуть розвинутись із локалізованої або поширеної форми у хворих, які не отримували лікування, але найчастіше вони виникають відразу. Для цих форм характерний бурхливий початок з підвищенням температури тіла до 39-40 °С, вираженою загальною інтоксикацією (слабість, ади­намія, повторне блювання, нерідко біль у животі). У ротоглотці - картина плівчастої дифтерії. З рота відчувається специфічний солодко-гнильний запах. Відзначається виражений набряк підшкірної клітковини шиї (мал. 15, вкл.): однобічний (навколо регіонарних лімфовузлів, згладжування шийної складки) або з обох боків, поширюється до середини шиї, ключиці і навіть спус­кається нижче. Набряк підшкірної клітковини пухкий, неболючий, без гіперемії шкіри. Привертають увагу блідість обличчя і ціаноз губ. Пульс частий, артеріальний тиск крові знижений. Зміни в загальному аналізі крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. При гіпертоксичній формі виникають розлади свідомості та корчі.

Дифтерія носа перебігає зі слабовираженою інтоксикацією, сукровичними виділеннями з носа (найчастіше однобічними), ма­церацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці носа мо­жуть бути фібринові плівки та ерозії. Можливі носові кровотечі.

Дифтерія гортані виникає як первинна форма або внаслідок поширення процесу з ротоглотки чи носа. У перші 1-2 дні відзна­чається "гавкаючий кашель", сиплий голос, слабка інтоксикація із субфебрилітетом. На цьому тлі з'являються ознаки дифтерійного крупу, які можуть швидко наростати. Виділяють 3 ступені стенозу гортані: І - катаральний, характеризується утрудненим вдохом, втя­гуванням міжреберних проміжків, грубим "гавкаючим кашлем" (три­ває 2-4 доби), сиплим голосом; II - стенозуючий - шумним дихан­ням з подовженим вдохом, який чути на відстані, участю в диханні допоміжних м'язів, афонією; III - асфіктичний - супроводжується зростаючою кисневою недостатністю, неспокоєм, що змінюється на сонливість, ціанозом, холодним потом, корчами.

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри.

Ускладненняпри дифтерії дуже небезпечні. Деякі з них можуть призвести до смерті хворого чи спричинити стійку втра­ту працездатності (інвалідність). За часом виникнення вони поділяються на ранні, що виникають з перших днів хвороби (на 2-5-у доби), і пізні, що з'являються на 2-4-му тижні.

Найчастіше трапляються міокардити — ранні й пізні. Вони супроводжуються наростанням блідості шкіри, нудотою, болем у животі, іноді блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму, зниження арте­ріального тиску, зміни на ЕКГ. Чутливою і ранньою ознакою міо­кардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може на­стати смерть. Одужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.

Часто виникають неврологічні порушення. Внаслідок цього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді ви­являють зменшення або зникнення рухомості м'якого піднебін­ня, порушення зору, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4-5-му тижні) з'являються полірадикулоневрити (периферичні в'ялі па­ралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення. Можуть розвинутись паралічі м'язів шиї і тулуба, зокрема ков­тальних, міжреберних м'язів і діафрагми. Часто в'ялі паралічі кінцівок виявляють при розширенні рухового режиму - немож­ливість ходити, хиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м'язів. Процес одужання повільний.

Токсичний нефроз буває різної тяжкості - від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, ерит­роцитів, лейкоцитів, циліндрів і розвитку гострої ниркової недо­-

статності

При наявністі ускладнень стан хворого може погіршати раптово, без чітких провісників. Тому хворі потребують пильної уваги з боку медичного персоналу.

4. Лабораторна діагностика.

Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи:

♦ бактеріологічний (основний). Виділення зі слизової обо­лонки піднебінних мигдаликів, носа чи інших уражених ділянок коринебактерії дифтерії, незалежно від її токсигенності;

Правила забору і відправки матеріалу

Матеріал для дослідження зі слизової оболонки піднебінних мигдаликів забирають на краю нальоту, до призначення етіотропних препаратів, не раніше як через 2 год. після їди чи пиття. Використовують спеціальний стерильний ватний тампон, що зак­ріплений на кінці дерев'яної палички чи дротяної петлі і зберігається в стерильній пробірці. Слід пам'ятати, що не можна тор­катись тампоном до слизової оболонки щоки чи язика, зовніш­ньої поверхні пробірки. З носа матеріал забирають одним тампоном, круговими рухами вводячи його спочатку в один носо­вий хід, а потім в інший. Матеріал слід доставляти в лабораторії терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то мат ал необхідно пересилати у 5 % розчині гліцерину. Забір матеріалу роблять 3 дні поспіль.

Одночасно висівають матеріал на згорнуту сироватку або телуритовий кров'яний агар для виділення чистої культури і виз­начення її токсигенності. Результати одержують через 48-96 год;

♦ бактеріоскопічний (орієнтовний). Матеріал з ротоглотки наносять на предметне скло і в закритій чашці Петрі негайно відправляють у бактеріологічну лабораторію. При мікроскопії фарбованого за Нейсером препарату можна виявити дифтерійні палички, для яких типовими є попарне розташування у вигляді розчепірених пальців і зерна волютину в бактеріях;

♦ серологічний. Визначають антитоксин й антибактерійні антитіла (аглютиніни) у крові, взятій до введення протидифтерій­ної сироватки. Для виявлення аглютинінів здебільшого викорис­товують РНГА. Наявність дифтерійного токсину і його кількість можна виявити за допомогою імуноферментного методу.