Здавалка
Главная | Обратная связь

Основні терміни до теми.



Термін Визначення
Вторинний пієлонефрит Вторинним вважають пієлонефрит, що зумовлений: аномаліями розвитку, сечових шляхів, міхурно-сечоводним рефлексом, каменями або рубцевими стриктурами, обмінними порушеннями.
Полакіурія Часте сечовипускання малими порціями.
Синдром ниркової недостатності Сукупність клінічних та лабораторно-функціональних проявів розладу гомеостатичних функцій, що властиві нирці. Головні прояви: азотемія, дизелектролітемія, метаболічний ацидоз, недостатнє або, суттєво рідше, надмірне виділення води.

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Що розуміють під поняттям «цистит», «пієлонефрит»?

2. Класифікація циститів.

3. Класифікація пієлонефритів.

4. Клініка циститу.

5. Клініко-діагностичні критерії пієлонефриту.

6. Диференціальна діагностика циститу, пієлонефриту.

7. Лікування циститу.

8. Принципи лікування пієлонефриту.

9. Диспансерне спостереження при пієлонефриті.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Участь у демонстрації хворого викладачем.

2. Самостійна курація хворого.

3. Складання плану обстеження.

4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

5. Складання плану лікування.

6. Засвоєння практичних навичок з надання невідкладної допомоги при гіпертермії та гострій дихальній недостатності.

7. Оформлення результатів практичної роботи.

 

Зміст заняття

ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

Інфекції сечової системи розподіляють на дві групи:

- інфекції нижніх сечових шляхів (цистит; уретрит, уретральний синдром);

- інфекції верхніх сечових шляхів (пієлонефрит; абсцес або карбункул нирки).

 

Цистит

Визначення – Цистит – це мікробно-запальний процес в слизовій оболонці сечового

міхура. Гострий – до 3 міс, хронічний – понад 3 міс.

Етіологія та патогенез

Інфекція потрапляє в сечовий міхур наступними шляхами:

1. нисхідним з нирок;

2. висхідним – через сечовивідний канал;

3. гематогенним (найбільш рідко).

Анатомічна особливість сечових шляхів у дівчаток (широкий та короткий

сечовивідний канал) призводить до більш частої захворюваності їх циститом, ніж хлопчиків.

Недотримання гігієни або дисфункції кишечника, коли дитина лежить в брудних

пелюшках, підвищують можливість проникнення мікробної флори через сечовипускний канал. Величезну роль у виникненні циститів відіграють гострики: під час сну дитини вони заповзають в уретру, можливо, і в сечовий міхур, несуть на собі безліч мікробів і інфікують його.

Цистит може бути й небактеріального походження – алергійний або вірусний

(наприклад, геморагічний цистит при аденовірусній інфекції); як ускладнення лікування цитостатиками, гексаметилентетраміном. Широко розповсюджені цистити після охолодження у дівчаток (купання в холодній воді).

Цистит може виникнути при апендициті у випадку тазового розташування хробакоподібного відростку.

У старших школярів цистит може бути специфічної етіології – гонорейної, трихомонедної, хламідійної.

Клінічні прояви. Гострий цистит починається з занепокоєння дитини: з’являється біль в надлобковій ділянці, дизурічні симптоми: імперативні потяги до сечовипускання, малими порціями (поллакіурія), болюче сечовипускання, іноді – нетримання сечі. У дітей раннього віку дизурічні явища помітні завдяки прискореному сечовипусканню, занепокоєнню та крику дитини. Сеча – каламутна, іноді червонуватого кольору.

Хронічний цистит виникає у разі неадекватного лікування гострого, при наявності вад розвитку сечової системи, порушення кровообігу в стінці сечового міхура, кристалурії і т. д.

Фактори схильності – тяжкі соматичні та інфекційні захворювання, гіповітамінози, гіпотрофії, вроджені та набуті імунодефіцити.

Діагностичні критерії:

  • розлад сечовипускання;
  • імперативні позиви до сечовипускання;
  • біль в кінці сечовипускання;
  • біль внизу живота, в надлобковій області, що посилюється при пальпації та наповненні сечового міхура;
  • Т° тіла не вище 38°С;
  • відсутні ознаки загальної інтоксикації;
  • лейкоцитурія нейтрофільного типу;
  • значна бактеріурія – 103-105 і більше мікробних тіл в 1 мл сечі;
  • свіжа еритроцитурія;
  • протеїнурія не більше 0,99 г/л;
  • біохімічні і мімунологічні показники в нормі;
  • дані УЗД та фікційної цистографії;
  • незначні: лейкоцитоз, зрушення вліво і прискорення ШОЕ.

Ускладнення: везикуло-уретральний рефлюкс, пієлонефрит, стеноз дистального відділу сечовипускного каналу, стінки сечового міхура, перитоніт.

Диференціальний діагноз треба проводити з такими захворюваннями: вульвіт, вульвовагініт у дівчаток; фімоз та баланіт у хлопчиків; пієлонефрит; гострий апендицит при заочеревинному ретроцекальному і тазовому розташуванні хробакоподібного відростку.

Лікування.

- цефалоспорини перорально, „захищені” пеніциліни; при хронічному циститі перевагу віддають аміноглікозидам.

- уросептики – ко-тримотазол, нутрантоїн, фурозидин, нітроксолін.

Курс антимікробного лікування гострого циститу – 3-5 діб, хронічного – 14 діб. Після закінчення курсу за наявності чинників ризику (цукровий діабет, прийом кортикостероїдів), а також дівчаткам до 5 років призначають уроантисептики 1/3-1/4 від звичайної добової дози одноразово на ніч протягом 1-6 міс.

Монурал (фосфоміцин прометамол) призначають по 2 г; розчинити у воді, 1 раз на добу на протязі 1-2 діб.

Місцево:

  • нстиляції розчином фурациліну з подальшим введенням олій обліпихи або шипшини; антибіотиків; розчином коларголу;
  • імуномодулятори (реаферон, віферон) – ректально;
  • мікроклізми теплих розчинів евкаліпту і ромашки;
  • фізіотерапія (електрофорез, НВЧ, пелоїдотерапія);
  • спазмолітики при больовому синдромі;
  • фіторапія (польовий хвощ, ягоди можевельника, листя брусники, толокнянки, звіробоя, лист ортосифону, нирковий чай).

Пієлонефрит

Визначення. Пієлонефрит – це загальне захворювання організму з перважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи нирок, що характеризується ознаками інфекційного захворювання і порушенням функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом.

Етіологія:

- кишечна паличка (54,2%);

- протей (4,5%);

- ентерококи (8,7%);

- клебсієла (5%);

- стафілокок (4,3%);

- ентеробактер, епідермальні стафілококи, гриби роду Candida – при хронічному пієлонефриті.

Рідше– мікоплазми, уреаплазми та хламідії.

Збудниками можуть бути L-форми бактерій та бактерії, що втратили свою клітинну оболонку і мають підвищену осмотичну лабільність, які довго можуть знаходитися в нирковій тканині та перетворюватися в бактерії.

Фактори ризику:

- жіноча стать;

- певні антигени HLA (А10,В7,В8);

- повільний тип реакції ацетилювання;

- спадкова обтяженість;

- нефропатії у матері під час вагітності;

- дизембріогенез нирок;

- порушення уродинаміки (міхурно-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, нефроптоз);

- метаболічні та гемодинамічні розлади;

- імунодефіцитні стани.

Класифікація пієлонефриту(М.Я. Студенікін та співав., 1980).

За формами:

§ Первинний П– розвивається при відсутності ознак внутрішньо- та позаниркових аномалій сечової системи та обмінних нефропатій (тобто хвороба розвивається в початково здоровому організмі).

§ Вторинний П – виникає на фоні органічних та функціональних змін гемо- та/або уродинаміки або обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія, тубулопатії та ін.).

В залежності від давності процесу та особливості клінічних проявів:

§ Гострий П – характеризується активною стадією хвороби і зворотнім розвитком симптомів з повною клініко-лабораторною ремісією на протязі 6 міс. від початку хвороби.

§ Хронічний П – тривалість довше 6 міс від його початку або при наявності не менше 2-х рецидивів за цей період

c) Рецидивуючий перебіг – періоди загострення у вигляді сечового синдрому (L-урія, бактеріурія та ін.) та клінічними симптомами (підвищення Т°, больовий синдром та ін.);

d) Латентний – тільки сечовий синдром різного ступеню вираженості.

За активністю:

§ активна стадія;

§ часткова ремісія – відсутні клінічні прояви, але зберігається сечовий синдром;

§ повна клініко-лабораторна ремісія – відсутні як клінічні, так і лабораторні ознаки.

За функціональним станом нирок:

  • без порушення функції нирок;
  • з порушенням нирок;
  • хронічна ниркова недостатність.

Патогенез

Шляхи проникнення мікроорганізмів:

- висхідний;

- гематогенний або лімфогенний (рідше).

Блок – каскадна гіпотеза патогенезу П (В.Г. Чоботарьова та В.Г. Майданника в 1988 р.). згідно цій теорії, патогенез П можна представити як неконтрольований імунологічни процес (блок), який відбувається на будь-якому етапі нормальної ( ) відповіді.

2 стадії: 1)неспецифічна (запальна) – відбувається деструкція тканин нирок факторами нейтрофілів і супероксидними радікалами; впливають також системи комплемента, кінінова, гемокоагуляція; інтенсифікуються процеси пер оксидації ліпідів.

2) специфічна (імунологічна) – інфільтрація інтерстиція нирок лімфоцитами і плазматичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення імунних комплексів та їх відкладення на базальних мембранах канальців з виділенням біологічно активних лімфокінів, які посилюють деструкцію та викликають посилений синтез колагенових волокон з утворенням рубців в тканині нирок і вторинно- нирки при хронізації процесу формується вторинний імунодефіцит за Т-клітинним типом.

Клініка.

У хворих на пієлонефрит спостерігається ряд симптомів неспецифічного характеру:

погіршення загального стану, млявість, втомлюваність, порушення сну, зниження апетиту, головний біль. Симптоми, що характерні для пієлонефриту – інтоксикація, підвищення температури тіла вище 39°С («безпричинна гіпертермія»), біль в поперековій ділянці, в животі, болючість в костовертебральному кутку при пальпації і позитивний симптом Пастернацького.

Діагностичні критерії:

- виражені симптоми загальної інтоксикації;

- лихоманка часто вище 38°С, нерідко „безпричинна”,

- біль в поперековій ділянці, в животі, може бути „гострий живіт”;

- позитивний симптом Пастернацького;

- лейкоцитурія (більше 50% нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри;

- бактеріурія – більше 105 мікробних тіл в 1 мл сечі;

- протеїнурія менше 1 г/л;

- іноді поодинокі мало змінені еритроцити в сечі;

- лейкоцитоз більше 9·109/л, зрушення вліво, ШОЕ понад 15 мм/год;

- зниження функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом, зниження відносної густини сечі;

- дані ультразвукової діагностики, екскреторної урографії, термографії тощо.

Диференціальна діагностика.

Захворювання з якими необхідно диференціювати пієлонефрит – цистит, інфекція нижніх сечових шляхів, гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом, хронічний гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит.

Лікування

В усіх випадках необхідна госпіталізація, ліжковий режим призначають тільки хворим в активній стадії захворювання при наявності лихоманки та больового синдрому. В дієті сіль та рідину обмежують тільки при порушенні функції нирок. Перевагу віддають білково-рослинній їжі. Виключають продукти, що містять екстрактивні речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава та ін.). Не дозволяються смажені страви. Необхідно враховувати можливість розвитку пієлонефриту на фоні обмінних порушень (оксалурії, ураторії, цистинурії та ін.), що потребує спеціальних корегуючи дієт.

Етіотропна та патогенетична терапія.

§ Антибіотики

- Група пеніцилінів

Напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін, ампицілін, оксацилін, азлоцилін, карбеніцилін, піперацилін тощо.

- Препарати, інгібітори бета-лактилоз, що містять амоксицилін з клавулоновою кислотою, ампіцилін з сульбактамом.

- Цефалоспорини І-ІV генерації (оральні та перентеральні).

- Макроліди – кларитроміцин, рокситроміцин та ін.

- Карбопенеми – іміпенем, меропенем (препарати резерву).

При використанні аміноглікозидів необхідно пам’ятати, що факторами ризику їх нефротоксичності є тривалість їх призначення більше 11 днів, максимальні концентрації вище 10 мкг/мл, поєднання з цефалоспоринами, наявність захворювань печінки, високі показники креатиніну. Аміноглікозиди (бруламіцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин) призначають на 5-7 днів (не більше) в добовій дозі 2-5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу.

§ Уросептики

Після курсу антибіотиків антибактеріальну лікування продовжують уроантисептиками.

Використовують препарати наліксидинової кислоти (невіграмон, неграм). Їх призначають дітям тільки після 2-х років, їх не можна поєднувати з нітрофуранами, так як вони антагоністи. Курс препаратів налідиксинової кислоти 7-10 днів.

Використовують також грам урин (похідне оксолінієвої кислоти); піпемідинова кислота

(палін, пімідель); нітроксолін (5-НОК).

Нітрофурани (нутрофлорунтоїн; фурагін) - 4-5 мг/кг маси тіла на добу ділять на 4 прийоми після їжі, курс 7-14 днів.

Препарат резерву – офлоксацин (торивід) призначається тільки при неефективності інших уроантисептиків.

Сульфаніламідні препарати: ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметаксазол) рекомендується тільки в якості засобів протирецидивного лікування при латентному перебігу пієлонефриту і відсутності обструкції о органах сечової системи.

При максимальній активності запального процесу використовують поєднання антибіотиків і уроантисептиків.

Для посилення ефекту антибактеріальної терапії слід призначати їх в комбінації з не стероїдними протизапальними засобами: ортофен, вольт арен, пиримідант, сургам.

З метою пригнічення реакцій вільнорадикального окислення призначають антиоксиданти: унітіол, токоферола ацетат, галаскорбін. Для покращення мікроциркуляції та кровообігу в нирках - трентал, цинаризін стугерон.

Імуномодулятори: тимоген (тималін, тактивін), левам ізол (протипоказаний при лейко- та лімфопенії).

Стабілізатори мембран - рибоксин, фосфаден.

В перший тиждень захворювання в комплексному лікуванні рекомендуються швидко діючі діуретини (фуросемід, лазикс, верошпірон).

При наявності ознак склерозування паренхіми нирок в комплекс лікування включають препарати з антисклеротичною дією: делагіл, хлорохін.

Після ліквідації ознак активності запального процесу в нирках рекомендується фітотерапія: звіробій, кропива, кукурудзяні рильця, листя толокнянки, плоди шипшини, корінь солодки, листя шалфею, квіти ромашки.

Диспансерне спостереження при гострому пієлонефриті продовжують 3 роки; при хронічному – при стійкій ремісії не менше 5 років, а у випадку рецидивів – до переводу дитини під нагляд терапевта. Огляд дитини: перший рік після загострення – 1 раз в місяць, далі при відсутності загострень – 1 раз на 3 місяці. Аналізи та посів сечі після гострого періоду проводять: перші 6 міс – 1 раз на 2 тижні; в наступні 6 міс – 1 раз на місяць, далі – 1 раз на 3 місяці; при будь-якій інтеркурентній інфекції.

Огляд стоматолога, отоларинголога, 3-кратні аналізи калу на я/глистів і зіскоб на яйця гостриків проводять 1 раз на 6 місяців.

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. Яка тривалість активності пієлонефриту свідчить пр. хронізацію процесу ?

А. більше 3 міс.

В. більше 6 міс.

С. більше року

2. Які обстеження найбільш інформативні при наявності дизурічних розладів?

А. виявлення ритму спонтанних сечовипускань

В. Мікційна цистографія

С. УЗД Сечового міхура і нирок

Д. Радіоізотопна ренографія

Е. Екскреторна орографія

3. При якому захворюванні бактеріологічне дослідження сечі є найбільш суттєвим?

А. спадковому нефриті

В. сечокам’яній хворобі

С. гломерулонефриті

Д. пієлонефриті

Е. аномаліях розвитку нирок

4. Якій терапії слід надати перевагу при лікуванні активної фази гострого та хронічного пієлонефриту?

А. комбінований (антибіотик+уросептик)

В. монотерапія антибіотиками

С. монотерапія уросептиками

Д. цитостатики

Е. глюкокортикостероїди

5. Який з наведених показників крові найбільш інформативний для оцінки азотовидільної функції нирок?

А. сечова кислота

В. залишковий азот

С. креатинін

Д. Сечовина

Е. величина екскреції амінокислот

6. Яке дослідження може застосовуватися як скринінгове для діагностики нефроурологічної патології?

А. оглядовий рентген знімок черевної порожнини

В. цистографія

С. ультразвукове дослідження

Д. біохімічне дослідження крові

Е. ангіографія

 

Ситуаційні задачі:

Задача 1.

Дівчинка, 9 років, поступила до відділення з приводу болю в поперековій ділянці, часті сечовипускання.

Захворюванню передувало переохолодження. На наступний день з'явився головний біль, адинамія, біль в животі в поперековій дільниці зліва, температура тіла до 39°С. Катаральних явищ не відмічалось. Протягом наступних 4-х днів продовжувала високо лихоманити, спостерігалась полакіурія, сеча була каламутною.

При поступленні стан середньої тяжкості. Шкіра бліда, набряків немає, температура тіла 38 С. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків.

Загальний аналіз крові: Нв... 140 '/,,, Ер. 4,5 • 10 и/я , Лейк....... 10,5 * 10 ч/л , п/я....

10%; с - 60%; л - 22%; м ~~ 8%, ШОЕ - 28 мм/год.

Загальний аналіз сечі: реакція - нейтральна, білок - 0,09 %о, лейкоцити - покривають всі поля зору, еритроцити - 1 в п/з, солі - оксалати, бактерії - багато.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок .... 72,0 7Л; СРБ - +++, сіромуйкоїд .... 0,3,

сечовина - 4,3 ммоль/л.

УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва 107x42x13 мм, права - 94x37x13 мм, ехо - сигнал від збиральної системи змінений з обох сторін, більше зліва, розширений. Підозра на подвоєння лівої нирки.

Посів сечі: висіяна кишкова паличка в кількості 100000 мікробних тіл/мл.

1. Який діагноз?

2. Який план терапії ?

Задача 2.

Хлопчик, 10 років, поступив в нефрологічне відділення зі скаргами на порушення апетиту, болі у животі.

У бабусі по лінії батька гіпертонічна хвороба, зміни в сечі у вигляді протеїнурії і гематурії. У дідуся по лінії матері сечокам'яна хвороба.

Дитина захворіла 3 роки тому, коли на фоні ГРВІ, яке протікало з тривалим субфебрилітетом, була знайдена оксалатно-кальцієва кристалурія. Лікування у зв'язку з цим не проводилося, дієта не дотримувалась.

Загальний аналіз крові: Нв -ПО 7Л, Ер. - 4,5 * 10 12А,, Лейк - 12,8 • 10 9Д,, п/я - 6%; с - 70%; є - 1%; л ~~ 18%; м- 5%, 1.1ІОЕ - 18 мм/год.

Загальний аналіз сечі: білок 0,099 %о. лейкоцити 20 25 в п/з, питома вага - 1,030 слиз - велика кількість.

Аналіз сечі за Нечипоренко: лейкоцити - 25000, еритроцити - 800.

Бактеріологічний аналіз сечі: отриманий ріст Е.соlі - 200000/мл

Біохімічний аналіз крові: загальний білок — 72 '/,,; альбуміни. 57%, глобуліни... α1 -

2%. α3 - 12%, f> - 11%, у - 17%, сечовина - 5,2 ммоль/л, креатинів - 0.06 ммоль/л, (норма - 0,035 - 0,01). калій - 3,9 ммоль/л, Na - 138 ммоль/л,

Оглядова рентгенографія області нирок: без патології.

Екскреторна урографія: пієлоектазія зліва.

1. Який діагноз?

2. Який план терапії ?







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.