 |
|
Лечащий врач Зав. отделением
(фамилия, подпись) (фамилия, подпись)
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
1. Жалобы больного:
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
- Анализ данных распросса больного и амбулаторной карты (когда появились первые жалобы; впервые установленные диагнозы):
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)
- Общий стаж работы, специальность, стаж работы ______________________________
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRESENS COMMUNIS)
I. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
II. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
III. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
IV. Система пищеварения
v. БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
Vi. Мочевыделительная система
VII. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
VIII. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ
IX. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
X. НЕРВНАЯ СИСТЕМА(оценить походку по прямой, фланковую походку, устойчивость в позе Ромберга, черепно-мозговые нервы, спонтанный нистагм, диадохокинез, функции "пирамидной" и экстрапирамидной систем):
ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ (синдром):
Круг заболеваний для дифференциального диагноза: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
КЛИНИЧЕСКИЕ
Общий анализ крови
| Гематокрит (%) | Эритроциты ( ∙1012/л) | Ретикулоциты (о/оо) | Цв. показатель | Гемоглобин (г/л) | Тромбоциты ( ∙109/л) | Лейкоциты ( ∙109/л) | базофилы (%) | эозинофилы (%) | Нейтрофилы палочкоядерные (%) | Нейтрофилы сегментоядерные (%) | лимфоциты (%) | моноциты (%) | СОЭ (мм/ч) | ||
| Дата | |||||||||||||||
Общий анализ мочи
| Количество | Цвет | Прозрачность | Относительная плотность | Реакция мочи | Белок (г/л) | глюкоза | ацетон | Форменные элементы | |||||||
| эритроциты (п/зр) | лейкоциты (п/зр) | цилиндры: | плоский эпителй (п/зр) | ||||||||||||
| гиалиновые (п/зр) | зернистые (п/зр) | восковидные (п/зр) | |||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||
Общий анализ мокроты
| Цвет | Вязкость | Характер | Форменные элементы | ||||||
| эритроциты (п/зр) | лейкоциты (п/зр) | эпителий (п/зр) | альв. макрофаги (п/зр) | БК | |||||
| Дата | |||||||||
БИОХИМИЧЕСКИЕ
| Глюкоза крови (моль/л) | Билирубин | Сулемовая проба (мл) | Тимоловая проба (ед) | Белок | Мочевина сыворотки крови (ммоль/л) | Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л) | ||||||||||
| Общий (г/л) | альбумины (%) | Глобулины (%) | ||||||||||||||
| Общий (мкмоль/л) | прямой (мкмоль/л) | непрямой (мкмоль/л) | ||||||||||||||
| α1 | α2 | β | γ | |||||||||||||
| Дата | ||||||||||||||||
| Общий холестерин (ммол/л) | Триглицериды (ммоль/л) | Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | Индекс атерогенности | АсАТ (ммоль/ч∙л) | АлАТ (ммоль/ч∙л) | КФК (МЕ/л) | МВ фракция (МЕ/л) | Амилаза крови (г/ ч∙л) | Диастаза мочи (ед. Вольгемута) | Щелочная фосфатаза (МЕ/л) | Гамма-глютамилтрансферраза (МЕ/л) | Мочевая кислота (ммоль/л) | ||
| Дата | |||||||||||||||
| Сывороточное железо (мкмоль/л) | Железосвязывающая способность сыворотки (мкмоль/л) | ||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ