VІІ. ХІД РОЗСЛІДУВАННЯ ПОЖЕЖІ ТА ВЖИТІ ЗАХОДИ

ІІ. ОБ’ЄКТ ПОЖЕЖІ

6| | | | |/ 7| | | |/ 8| |/ 9| | | | |/ 10| | | | |/ 12| | | , | | |/ 13| |/ 14| |/ 15| |,| |,| |/ 16| |,| |,| |/ 17| |/ 18| |/ 19| | |/ 20| |/ 21| | | | |/ 22| | | |/ 23| |/

6. Адреса об'єкта пожежі _______________________________________________________________ 7. Галузь виробництва (табл.2) __________________________________________________________ 8. Форма власності підприємства (установи, організації) (табл.3) 9. Відомча підпорядкованість (табл.4) _______________________________________ ____________ 10. Об’єкт пожежі (табл.5) 11. Назва об'єкта пожежі ________________________________________________________________ 12. Поверховість будівлі ___; поверх, на якому виникла пожежа ____ 13. Ступінь вогнестійкості (I - 1, II - 2, III - 3, IIIa - 4, IIIб - 5, IV - 6, IVa - 7,V - 8) 14. Наявність або відсутність УПА (місце виникнення пожежі обладнано УПА – 1, відсутність УПА у місці виникнення пожежі – 2) 15. Призначення УПА (установка пожежогасіння - 1, установка пожежної сигналізації - 2, система протидимного захисту - 3) 16. Результати дії УПА (установка пожежогасіння: пожежа ліквідована - 1, пожежа локалізована - 2, установка пожежогасіння завдання не виконала - 3, установка пожежогасіння не спрацювала - 4; установка пожежної сигналізації: завдання виконала - 5, не спрацювала - 6; система протидимного захисту: спрацювала - 7, не спрацювала - 8) 17. Наявність або відсутність системи централізованого спостереження (об’єкт обладнаний - 1, не обладнаний - 2) 18. Результати дії системи централізованого спостереження (сигнал передано на пульт пожежного спостереження – 1, сигнал не передано на пульт пожежного спостереження – 2) 19. Місце виникнення пожежі (табл.6) ____________________________________________________ 20. Категорія виробництва: А - 1, Б - 2, В - 3, Г - 4, Д – 5 21. Виріб (пристрій, матеріал, продукція), на якому (або від якого) безпосередньо виникла пожежа (табл.7) ________________________________________________ 22. Країна-виробник виробу (пристрою, матеріалу, продукції), на якому (або від якого) безпосе- редньо виникла пожежа,згідно з кодами Міжнародної асоціації EAN (табл.8) _________________ 23. Сертифікованість на відповідність виробу (пристрою, матеріалу, продукції), на якому (або від якого) безпосередньо виникла пожежа, українським нормам (не підлягає сертифікації - 0, сертифіковано в Україні – 1, сертифіковано в іншій країні – 2, не сертифіковано - 3)

ІІІ. НАСЛІДКИ ПОЖЕЖІ

24| | | | , | | | |/ 25| | | | , | | |, | | |/ 26| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/ 27| |,| |,| |,| |,| |/ 28| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/ 29| |,| |,| |,| |,| |/ 30| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/ 31| | | | , | | | |, | | |/ 32| | | | |_ | | | |/ 33| | | | | | | | |/ 34| | |,| | |/ 35| | |,| | |/ 36| | | | |/ 37| | | | |,| | | | |/ 38| | | | |/ 39| | | | |/ 40| | | | |/ 41| | | | |/

24. Виявлено загиблих на місці пожежі _____, з них дітей та підлітків до 18 років______ 25. Загинуло внаслідок пожежі _____, з них: дітей та підлітків до 18 років ____, праців- ників аварійно-рятувальної служби ________________________________________________________ 26. Вік загиблих 27. Стать загиблих (чоловіча - 1, жіноча – 2) 28. Соціальний стан загиблих (табл. 9) 29. Момент настання смерті (табл. 10) 30. Умови, що сприяли загибелі людей (табл. 11) 31. Травмовано осіб ____, з них дітей та підлітків до 18 років ____, працівників аварійно-рятувальної служби _____ 32. Збиток від пожежі прямий _______________ тис. грн. 33. Збиток від пожежі побічний _______________ тис. грн. 34. Знищено ___, пошкоджено ___будівель, споруд, од. 35. Знищено ___, пошкоджено ___автотракторної та ін. техніки, од. 36. Знищено зернових та технічних культур _____, тонн 37. Знищено хліба на корені _____, у валках _____, га 38. Знищено кормів _____, тонн 39. Знищено, пошкоджено торфовищ _____, га 40. Загинуло тварин ____, голів 41. Загинуло птиці ____, шт. 42. Додатково вказати, що ще знищено (пошкоджено) _______________________________________

ІV. ВРЯТОВАНО

43| | | |,| | | |/ 44| | | | | |/ 45| | | | | |/ 46| | | | |/ 47| | | |/ 48| | | | |/ 49| | | | |,| | | | |/ 50| | | | |/ 51| | | | | |/ 53| | | | | | | | |/

43. Людей ___, у т.ч. дітей та підлітків до 18 років ___ 44. Тварин ___, голів 45. Птиці ___, шт. 46. Будівель, споруд ____, од. 47. Автотракторної та іншої техніки _____, од. 48. Зернових та технічних культур ____, тонн 49. Хліба на корені _____, у валках _____, га 50. Кормів _____, тонн 51. Торфовищ _______, га 52. Додатково вказати, що ще врятовано _______________________ ___________________________ 53. Усього матеріальних цінностей на суму _______, тис. грн.

V. РОЗВИТОК ТА ГАСІННЯ ПОЖЕЖІ

54| | | . | | | . | | |/ 55 | |/ 56 | | | | |/ 57 | | | | |/ 58 | | | | |/ 59 | | | | |/ 60 | | | | |/ 61| | | . | | | . | | |/ 62| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/ 63| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/

54. Дата повідомлення про пожежу «___»__________20___р. 55. Пожежу ліквідовано до прибуття підрозділів аварійно-рятувальної служби - 1 56. Час виникнення ____год. ____хв. 57. Час повідомлення ____год. ____хв. 58. Час прибуття 1-го підрозділу аварійно-рятувальної служби ____год. ____хв. 59. Час локалізації ____год. ____хв. 60. Час ліквідації ____год. ____хв. 61. Дата ліквідації пожежі «___»__________ 20___р. 62. Умови, що сприяли поширенню пожежі (табл. 12) 63. Умови, що ускладнювали гасіння пожежі (табл. 13)

VІ. СИЛИ ТА ЗАСОБИ

64| |,| |,| |,| |,| |,| |/ 65| | |,| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/ 66| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/ 67| | |,| | |,| | |,| | |,| | |/ 68| |,| |,| |/ 69| | |,| | |,| | |/ 70| | |,| | |,| | |/ 71| | |,| | |,| | |/ 72| |,| |,| |/ 73| | |,| | |/ 74| |/ 75| | |/ 76 | | | |/

64. Учасники гасіння пожежі (табл. 14) 65. Кількість учасників гасіння пожежі ______, осіб 66. Техніка (табл. 15) 67. Кількість ______, од. 68. Подано стволів (табл. 16) 69. Кількість ______, од. 70. Вогнегасні речовини (табл. 17) 71. Первинні засоби пожежогасіння (табл. 18) 72. Джерела водопостачання (табл. 19) 73. Керівник гасіння пожежі (табл. 20) 74. Використання ГДЗС – 1 75. Кількість ланок ГДЗС ____ 76. Загальний час роботи ланок ГДЗС ____год.

VІІ. ХІД РОЗСЛІДУВАННЯ ПОЖЕЖІ ТА ВЖИТІ ЗАХОДИ

77| |,| |,| |,| |,| |,| |,| |,| |/ 78| |/ 79| | |/ 80| | |,| | |/ 81| |/ 82| | |/ 83| |/ 84| |/ 85| | | | , | |/ 86| | | | | | | | | |/ 87| | | .| | | .| | |/ 88| | | , | | | , | | |, | | |/

77. Виїзд на місце пожежі: працівника органу дізнання місцевого підрозділу -1, працівника органу дізнання та міліції - 2, слідчо-оперативної групи у повному складі - 3, слідчо-оперативної групи за участю прокуратури - 4, ВПЛ - 5, керівництва ГУ(У)МНС - 6, керівництва МНС – 7, інших - 8 78. Розслідування (дізнання) здійснює співробітник: територіального підрозділу – 1, місцевого органу дізнання - 2, міськ(рай)У(В)ВС - 3, прокуратури - 4, ГУ(У)МВС - 5, МВС – 6, МНС - 7, інші – 8 79. Причина пожежі (табл.21) ___________________________________________________________ 80. Особа, винна у виникненні пожежі (П.І.Б.) (табл.22, 23) __________________________________ 81. Стан особи, винної у виникненні пожежі : стан алкогольного сп’яніння - 1, вплив наркотичних препаратів – 2, душевнохвора - 3 82. Вік особи, винної у виникненні пожежі, _______років 83. Результат розслідування (дізнання): матеріали по пожежі списані рапортом-1, здійс нюється перевірка - 2, прийнято рішення за ст. 97 КПК: відмовлено в ПКС - 3, порушено кримінальну справу – 4, направлено за належністю – 5; направлено за підслідністю – 6, постанову про відмову про порушення КС скасовано: прокурором – 7, за поданням органу дізнання - 8 84. Рішення у справі по пожежі: порушено адміністративну справу – 1, матеріали направлено відповідно до ст. 99 КПК: громадській організації – 2; службі у справах неповнолітніх – 3; керівнику (власнику) об‘єкта – 4 85. За ст._____ КК України, КУпАП, ч.____ 86. Номер кримінальної справи або постанови про відмову в ПКС 87. Від "___"_________20___ р. 88. Вжиті заходи за фактом пожежі : застосовано адмінзаконодавство: винесено попередження – 1; накладено штраф – 2; припинена робота: виробництва - 3, окремої дільниці виробництва - 4, припинена експлуатація: агрегату - 5, приладу опалення - 6, дільниці електромережі – 7, направлено подань про усунення причин та умов – 8, складено адмінпротоколів про невиконання подань – 9, притягнуто судом за невиконання подань - 10