 |
|
Тема 5. Внимание. Расстройства внимания
Вниманиемназывается направленность психики на определенные объекты, сосредоточенность на них.
Внимание обладает следующими основными свойствами:
· Устойчивостью– способностью в течение длительного времени сохранять состояние внимания на каком-либо объекте, предмете деятельности, не отвлекаясь, не ослабляя внимания;
· Сосредоточенностью, которая проявляется в различиях, которые имеются в степени концентрированности внимания на одних объектах и его отвлечении от других;
· Направленность –избирательный характер психической деятельности,способный сохраняться в течение некоторого времени.
· Переключаемостью, которая понимается как способность к переводу внимания с одного предмета на другой, с одного вида деятельности на иной;
· Распределением внимания.Эта его характеристика выражается в способности рассредоточить внимание на значительном пространстве, параллельно выполнять несколько видов деятельности или совершать несколько видов деятельности или совершать несколько различных действий;
· Объем внимания – это количество объектов, которое оно захватывает.
· Интенсивность – степень сосредоточенности на объекте.
Выделяют следующие нарушения внимания:
· Повышенная переключаемость, рассеянность может наблюдаться при манниакальном синдроме, а также у детей с проявлениями синдрома дефицита внимания с гиперактивностью; повышенная переключаемость, отвлекаемость может быть и при астенических состояниях;
· Инертность внимания – затруднение переключения внимания, что может наблюдаться, например, при депрессивных и бредовых расстройствах;
· Истощаемость внимания – неспособность на длительное время сосредоточить внимание на одном объекте вследствие нарушения функционального состояния нервной системы (наблюдается при астении, сосудистых нарушениях, но может также отмечаться и при шизофрении);
· Гипо- и апрозексия – невозможность в течение некоторого времени сосредоточить внимание на чем-либоили полное выпадение внимания.
Методики для исследования внимания и сенсомоторных реакцийКольца Ландольта, Корректурная проба, Счет по Крепелину.
Тема 6. Память. Мнестические расстройства.
Память – это процесс накопления информации, сохранения и своевременного воспроизведения накопленного опыта. Это важнейший механизм адаптации, позволяющий длительное время удерживать в голове самые различные психические феномены – полученные ощущения, сделанные выводы, двигательные навыки. С работой памяти связаны такие важнейшие элементы процессов восприятия и мышления, как представления и понятия. Память – основа, важнейшая предпосылка работы интеллекта.
Механизмы памяти к настоящему времени изучены недостаточно.
Выделяют:
· Мгновенную или иконическую память связана с удержанием точной и полной картины только что воспринятого органами чувств, без какой бы то ни было обработки полученной информации. Это память-образ. Ее длительность от 0,1 до 0,5 сек.
· Кратковременную память, которая представляет собой способ хранения информации в течение короткого промежутка времени. Длительность удержания мнемических следов здесь не превышает 20 сек. В кратковременной памяти сохраняется не полный, а лишь обобщенный образ воспринятого. Эта память работает без предварительной сознательной установки на запоминание, но зато с установкой на последующее воспроизведение материала. Объем кратковременной памяти составляет от 5 до 9 единиц информации.
· Оперативную память, рассчитанную на хранение информации в течение определенного, заранее заданного срока (до нескольких суток).
· Долговременную память, способную сохранять и воспроизводить информацию в течение практически неограниченного срока.
Переход информации из кратковременной в долговременную память связан, возможно, с работой глубоких отделов височных долей мозга и лимбической системы.
Принято выделять также:
· зрительную память, которая связана с сохранением и воспроизведением зрительных образов;
· слуховую память – это запоминание и точное воспроизведение разнообразных звуков, например, музыкальных, речевых;
· двигательную память, которая представляет собой запоминание и сохранение, а при необходимости и воспроизведение с достаточной точностью многообразных сложных движений;
· эмоциональную память – память на переживания;
Чаще всего расстройства памяти связаны с органическим поражением мозга. В таких случаях они отличаются стойкостью, необратимостью. Однако нарушение памяти может возникать вторично, как проявление расстройств других сфер психики.
Дезадаптацию может вызвать изменение любой из фаз работы памяти – запечатления (регистрации, фиксации), сохранения (ретенции), воспроизведения (репродукция).
Расстройства памяти условно можно разделить на количественные (дисмнезии) и качественные (парамнезии) нарушения.
К дисмнезиям относятся гипермнезия, гипомнезия и различные варианты амнезий.
Гипермнезия – непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о случайных, малосущественных событияхне улучшает продуктивности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему усваивать новую информацию. Гипермнезия либо отражает общее ускорение психических процессов (например, при манниакальном синдроме), либо служит проявлением измененного состояния сознания. Так, наплыв ярких воспоминаний может возникнуть при приеме некоторых психотропных средств (гашиш, ЛСД, опий, фенамин) либо сопутствовать эпилептиформным пароксизмам.
Гипомнезия – общее ослабление памяти. При этом, как правило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Пациенту приходится записывать важную для него информацию, ранее легко запоминавшуюся и без записи. При прочтении книги он должен возвращаться на несколько страниц назад, чтобы вспомнить сюжет. Нередко гипомнезии сопутствует симптом анэкфории, когда больной не может без подсказки извлечь из памяти различные слова, названия предметов, имена. Наиболее частая причина гипомнезии – органические (особенно сосудистые) заболевания мозга, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия может быть обусловлена и преходящими функциональными расстройствами психики, например, состоянием переутомления (астенический синдром).
Под термином амнезия объединяют ряд расстройств, характеризующихся потерей (выпадением) участков памяти. При органических поражениях мозга это чаще всего утрата некоторых временных промежутков. При истерии имеет место тематическая амнезия с выпадением из памяти эмоционально неприятной информации при полном запечатлением других событий.
Ретроградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания. В большинстве случаев из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или потере сознания. Значительно реже выпадают сведения, которые были включены в долговременную память.
Конградная амнезия – это амнезия периода выключения сознания. Объясняется не столько расстройством функции памяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какую либо информацию, например, во время комы или сопора.
Антероградная амнезия – выпадение из памяти событий, происходивших после завершения острейших проявлений заболевания (после восстановления сознания). При этом больной производит впечатление человека, вполне доступного контакту, отвечает на поставленные вопросы, однако позже даже фрагментарно не может воспроизвести картину происходившего накануне. Причиной антероградной амнезии бывает расстройство сознания (сумеречное помрачение сознания, особое состояние сознания). В этом случае способность фиксировать события в памяти может восстановиться в ближайшее время. При корсаковском синдроме антероградная амнезия выступает как следствие стойкой утраты способности фиксировать события в памяти (фиксационной амнезии).
Фиксационная амнезия – резкое снижение или полная утрата способности длительно сохранять вновь полученные сведения в памяти. Страдающие фиксационной амнезией не могут запомнить ничего из только что услышанного, увиденного, однако хорошо помнят события, произошедшие до начала заболевания, не утрачивают профессиональных навыков. Способность к интеллектуальной деятельности также может сохраняться. Вместе с тем расстройства памяти приводят к столь грубой дезориентации больного в любой новой ситуации, что самостоятельная трудовая деятельность становится практически невозможной. Фиксационная амнезия может представлять собой чрезвычайно грубый вариант гипомнезии на конечных стадиях течения хронических сосудистых поражений мозга (атеросклеротическое слабоумие). Она также является важнейшей составной частью корсаковского синдрома.
Прогрессирующая амнезия – последовательное выпадение из памяти более глубоких слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. Т.Рибо (1882) описал очередность, с которой разрушаются запасы памяти при органических процессах: сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события, позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утрачиваются эмоциональные впечатления и практические автоматизированные навыки. По мере разрушения поверхностных слоев памяти у больных нередко наблюдается оживление детских и юношеских воспоминаний. Прогрессирующая амнезия – проявление широкого круга хронических органических прогрессирующих заболеваний: безынсультного течения атеросклероза сосудов головного мозга, болезни Альцгеймера, болезни Пика, сенильной деменции.
Корсаковский синдром впервые описан в 1887 г. С.С.Корсаковым как проявление специфического алкогольного психоза. Важнейшим из симптомов корсаковского синдрома является фиксационная амнезия. Также имеются проявления антероградной амнезии, а также, при возникновении корсаковского синдрома вследствии мозговой катастрофы, и явления ретроградной амнезии. Больной замещает образовавшиеся в памяти пробелы парамнезиями (псевдореминисценции, конфабуляции, криптамнезии). Резкое расстройство памяти приводит к нарушению ориентировки (амнестическая дезориентировка).
Парамнезии– это искажение или извращение содержания воспоминаний. Примерами парамнезий являются псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии, эхомнезии.
Псевдореминисценции – замещение утраченных промежутков памяти событиями, происходившими в действительности, но в другое время.
Конфабуляции – это замещение провалов памяти вымышленными, никогда не происходившими событиями. Проявление конфабуляций может свидетельствовать о нарушении критики и осмысления ситуации, поскольку больные не только не помнят происходившего в действительности, но и не понимают, что описанные ими события не могли происходить. От замещающих конфабуляций следует отличать фантастические конфабуляции (конфабуляторный бред), не сопровождающиеся утратой прежних воспоминаний, а выражающихся в обманчивом представлении о том, что в прошлом с больным происходили невероятные приключения, фантастические события. Замещающие конфабуляции – проявление синдрома Корсакова, фантастические – входят в структуру парафренного синдрома.
Криптамнезии – искажение памяти, проявляющееся в том, что в качестве воспоминаний больные присваивают сведения, полученные от других лиц, из книг, события, произошедшие во сне. Реже происходит отчуждение собственных воспоминаний, когда больной считает, что он лично не участвовал в событиях, хранящихся в его памяти. Т.о., криптамнезии – это утрата не самой информации, а невоможность точно установить ее источник.
Экмнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) выражается в ощущении, будто нечто подобное настоящему уже происходило в прошлом. Данный симптом бывает проявлением различных органических заболеваний мозга с преимущественным поражением теменно-височной области.
Методики для исследования памяти:Тест зрительной и слуховой памяти. Методика описана R. Meili (1961) и состоит из двух этапов.
Тема 7. Мышление. Расстройства мышления.
Мышление – специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать но и понимать суть происходящего.
Выделяют следующие мыслительные операции:
- обобщение – сведение частностей к общему;
- конкретизация – представление на примере действия какой-то общей закономерности;
- абстракция – отвлечение от отдельных частностей;
- синтез – получение единого целого из отдельных частей;
- анализ – разделение явления на составные части;
- сравнение – установление сходства и различия между объектами мышления.
Процесс мышления отражается через язык и речь. Употребляемый человеком язык определяет набор понятий, являющихся основными элементами мышления.
Понятия – это выработанные человечеством категории, отражающие самые существенные признаки предметов и явлений. Представления непосредственно связаны с жизненным опытом отдельного человека, субъективны. Понятия же характеризуют явления и качества, недоступные нашему непосредственному чувственному опыту («электрон», «скорость света»). Больные олигофренией, напротив, накапливают жизненный опыт только в виде представлений, они не способны выделить существенные признаки предметов, не могут составить понятия о сути происходящего. Понятия разделяют на конкретные (названия предметов, действий, явлений) и абстрактные, содержащие характеристики и качества, общие для множества различных конкретных предметов и явлений. Они могут быть определены через ряд признаков, как наиболее существенных (смыслообразующие, определяющие родовую принадлежность), так и второстепенных. Неспособность формировать абстрактные понятия, мышление, опирающееся на несущественные свойства понятий, субъективное, противоречивое толкование смысла понятий указывают на наличие психических расстройств.
Важнейшими элементами процесса мышления также являются ассоциации, т.е. установление связей между понятиями. Группа понятий может ассоциироваться между собой по множеству признаков. Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способу мышления, что делает его в целом непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным.
Полноценность речи больного определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. Суждения и умозаключения являются содержанием мышления.
Нарушения мышления могут касаться:
- Нарушения операционной стороны мышления
- снижение уровня обобщения (устанавливаются конкретные связи между предметами и явлениями, но не выделяются общие признаки);
- искажение процесса обобщения (мышление отражает случайные стороны явлений);
- Нарушение динамики мышления
· непоследовательность суждений (уровень обобщений в норме, но адекватный характер суждений неустойчив);
· лабильность мышления (неустойчивость ассоциаций);
· инертность мышления (инертность ассоциативных связей);
- Нарушение мотивационного компонента мышления
· разноплановость (суждения протекают в различных плоскостях, в результате мышление не достигает цели);
· резонерство (бесплотное мудрствование, т.к. мышление постоянно отклоняется от последовательной логичной линии);
4. Нарушение критичности мышления (теряется критика к действиям и поступкам).
Традиционно расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут происходить у больного одновременно.
Расстройства ассоциативного процесса:
Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностностью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от темы разговора, речь приобретает непоследовательный, «скачущий» характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных ассоциаций.
Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей». При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень сложно («словесная окрошка»). Ускоренное мышление – характерное проявление манниакального синдрома, может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.
Замедление мышления выражается не только в замедлении темпа речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально сниженных. Замедление мышления отмечается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания.
Патологическая обстоятельность (вязкость) – проявление тугоподвижности мышления. Больной говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает понять основную мысль. Больной застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности. Причина детализации кроется в утраченной способности отличать главное от второстепенного.
Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Для пациента не важно, понимает ли его собеседник. Ему интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания. Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической или философической интоксикацией). Резонерство формируется у больных шизофренией с длительно текущим процессом и отражает необратимые изменения в способе мышления.
На заключительных этапах заболевания нарушение целенаправленности мышления у больных шизофренией может достигать степени разорванности, выражаясь в распаде речи (шизофазия), когда она совершенно теряет какой-либо смысл. Употребляемые больным ассоциации хаотичны и случайны. Сознание пациента не расстроено: он слышит вопрос обследующего, правильно выполняет инструкции, но не может сформулировать до конца ни одной мысли.
Бессвязность (инкогерентность) – проявление грубого распада всего процесса мышления. Нарушена грамматическая структура речи, можно услышать только отрывочные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания – аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.
Проявлением расстройств мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персевирации, вербигерации и стоячие обороты.
Персевирации наиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее.
Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Чаще всего они являются компонентом кататонического или гебефренического синдромов, характерных для шизофрении.
Стоячие обороты – это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной часто возвращается в процессе беседы. Повторение стоячих оборотов – признак снижения интеллекта. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии. Они могут наблюдаться при атрофических заболеваниях мозга.
Наплыв мыслей (ментизм) выражается в тягостном для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающем в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что мысли «путаются», «пересекаются», «скачут».
Перерывы в мышлении (шперунг, остановка или «закупорка» мыслей) вызывают у больных ощущение, что мысли «улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как в стену уткнулся». Часто у больного также возникает ощущение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперунг – это проявления идеаторного автоматизма, наблюдающегося при шизофрении. От приступов ментизма следует отличать трудности в мышлении, возникающие при утомлении, например, при астеническом синдроме, когда пациенты не могут сосредоточиться, сконцентрировать внимание на работе, невольно начинают мыслить о чем-то несущественном. Это состояние никогда не сопровождается ощущением чуждости, насильственности.
Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая целые тетради.
Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты придумывают собственные слова (неологизмы).
Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, наблюдается смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-следственных взаимоотношений. Нердко паралогическое мышление становится основой бредовой системы. Данные нарушения мышления чаще встечаются при шизофрении.
Патология суждений и умозаключений:
К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхценные идеи, навязчивости, бредоподобные фантазии и примитивные идеи (у лиц с расстройствами интеллекта).
Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции). Бредовые идеи значительно контрастируют с предшествующей жизнью пациента, никак не соотносятся с прежними его личностными особенностями. Больные с бредом абсолютно убеждены в истинности своих суждений, и это закономерно ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации.
Фабула (основное содержание) бреда может быть следующей:
- Бред преследования (персекуторный):
· собственно преследования
· воздействия
· отравления
· материального ущерба
· сутяжный
· отношения
· инсценировки
· ревности
- Депрессивный бред:
· самоуничижения
· самообвинения
· греховности
· ипохондрический (убеждены в наличии тяжелого заболевания)
· дисморфоманический (убеждены в наличии у них физического недостатка)
- Бред величия:
· богатства
· изобретательства
· реформаторства
· высокого происхождения
· любовный
Сверхценные идеи в отличие от бреда не являются нелепыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного несоответствующее их реальному значению доминирующее положение. В качестве тематики сверхценных идей могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные религиозные или политические убеждения, приверженность к особым методам оздоровления. Сверхценные идеи практически не поддаются коррекции. Они относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности. Постоянная склонность к образованию сверхценных идей – основное проявление паранойяльной психопатии. Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа формирования бредовых идей при шизофрении.
Навязчивые идеи (обсессии) – это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, проявление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда – это уверенность в их болезненном происхождении, желание от них избавиться. Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом и встречаются при широком круге заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Чаще они возникают у людей с педантичным, тревожно-мнительным характером. Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом; они как правило сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (компульсиями), и действиями (ритуалами).
Методики для исследования уровня и течения мыслительных процессо Складывание картинок из отрезков.Методика предложена А.Н.Берштейном (1911) для исследования интеллектуального уровня.
Тема 8. Интеллект. Проявления нарушения интеллекта.
Понятие интеллекта чрезвычайно сложно для определения и трактуется неоднозначно различными исследователями. Предполагается, что это понятие означает совокупный умственный потенциал человека, комплекс его способностей и путей их реализации для наиболее полной адаптации к жизни.