 |
|
Теории, объясняющие возникновение галлюцинаций.
В клинической психологии существуют различные теории, объясняющие возникновение галлюцинаций. Исторически первая теория основывается на павловской интерпретации физиологии высшей нервной деятельности и рассматривает галлюцинации как результат интенсификации представлений (при усилении тормозных процессов представления как физиологически более слабый раздражитель начинают проецироваться вовне и приобретать черты восприятия). Вторая концепция трактует галлюцинацию как следствие поражения локальных участков коры головного мозга. Согласно третьей теории, галлюцинация — это продукт нарушения деятельности нейронных рецепторов.
В настоящее время достоверно установлено, что галлюцинации возникают как после структурных повреждений головного мозга (вторая теория), так и при нарушениях физиологических процессов в коре головного мозга (третья теория). Галлюцинации возникают в результате поражения структур или физиологических механизмов высшей нервной деятельности, в которых происходит переработка и кодирование информации. Изменение биохимии мозга в результате нарушения локального кровообращения или действия токсичных веществ, потеря афферентного потока информации из-за повреждения периферических отделов системы восприятия — все это приводит к появлению галлюцинаций, которые фактически замещают утраченную информацию о реальности, восстанавливая или сохраняя целостность ее образов в сознании. Возникновению галлюцинаций способствует обособление нейронной активности: те механизмы центральной нервной системы, которые «ответственны» за зрение, слух, речь, осязание, обоняние и вкус, при блокировании или изменении соответствующего афферентного потока начинают самостоятельно продуцировать схожие образы с целью сохранения целостного и осмысленного восприятия реальности. Из-за отсутствия возможности сличения реального и продуцируемого образов реальности субъективная реальность начинает восприниматься как «подлинная» и конкурировать с последней или даже доминировать над ней. Нарушение коркового контроля за продукцией образов реальности может вызвать дисбаланс между концептуализирующими и исправляющими механизмами высшей нервной деятельности, что приводит к ложным восприятию, истолкованию и оценке впечатлений.
Сторонники четвертой концепции, выдвинутой С. Я. Рубинштейн, считают, что галлюцинации формируются в условиях затрудненного восприятия (мозг «достраивает» образ из слабоулавливаемых сигналов). Дело в том, что даже у здоровых людей в условиях затруднения психической деятельности возникают иллюзии и даже галлюцинации (в барокамерах, в изоляции, у слабовидящих и слабослышащих). Слабоулавливаемые сигналы вызывают усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, при этом запускается процесс создания образа из этих сигналов.
Вообще же следует иметь в виду, что под влиянием сильного перенапряжения галлюцинации могут возникать на непродолжительное время и у здоровых людей, поэтому они не всегда имеют болезненный характер. Следовательно, далеко не в каждом случае галлюцинации следует причислять к разряду патологических феноменов.
37.Основные проявления гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания. Сочетание в поведении детей невнимательности, гиперактивности и импульсивности характеризуется как гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ). Оно характеризуется ранним началом — обычно в первые пять лет жизни ребенка. Гиперактивность является специфическим признаком расстройства. Просто невнимательность без проявления гиперактивности и импульсивности свидетельствует о других расстройствах поведения ребенка.
Поведение ребенка с ГРДВ характеризуют следующие признаки:
— часто возникающее рассредоточение внимания при выполнении заданий или во время игры, совершение «легкомысленных» ошибок в учебе (например, знает правило, но пишет с ошибками);
— неспособность слушать собеседника (из-за частой отвлекаемости);
— «непослушание», не имеющее цели осознанного противостояния родителям или педагогам (неспособность выполнять указания, школьные задания, домашнюю работу, цель и задачи которых ребенок понимает, но не достигает);
— неспособность организовать свою деятельность;
— неохотное выполнение задач, которые требуют продолжительных умственных усилий;
— частые потери предметов, необходимых для выполнения заданий;
— частая отвлекаемость под влиянием сторонних стимулов;
— забывчивость;
— неусидчивость;
— суетливость и неугомонность, не соответствующие ситуации;
— неспособность к спокойным играм или проведению досуга;
— стремление часто и много говорить взахлеб, «заведенность»;
— частое проявление готовности ответить на вопрос, не дослушав его до конца;
— нетерпение при ожидании своей очереди;
— частое стремление перебивать или вторгаться в чужие дела.
Перечисленные признаки не постоянно присущи поведению детей с ГРДВ. В определенное время или в некоторых ситуациях они ведут себя совершенно нормально. Эта непоследовательность часто вводит родителей и педагогов в заблуждение относительно того, что дезорганизованное поведение ребенка связано с его «невоспитанностью» и баловством. Возникает иллюзия, что будто бы достаточно просто заставить ребенка прикладывать больше усилий к эффективному выполнению заданий, ограничить его жесткими рамками (например, пока не сделаешь правильно — не пойдешь гулять). Однако ни сверхусилия со стороны ребенка, ни ужесточение воспитания, как правило, не приводят к результату. Наоборот, такое отношение к ребенку с ГРДВ, обвинения его в невнимательности вызывают у него страдание, снижение самооценки, чувство безнадежности и серьезно осложняет взаимоотношения с окружающими.
Дети с ГРДВ представляют особую проблему для школы с ее основным требованием к контролю и самоконтролю поведения. По сути это проблема несоответствия индивидуальных психических особенностей детей школьной среде, которая создается без учета этих особенностей на основе идеальных представлений педагогов о детях и задачах их познавательной и досуговой деятельности. Поэтому причиной гиперактивного расстройства с дефицитом внимания поначалу считали недостаточную (ущербную) социализацию («педагогическую запущенность», «неразвитость морального контроля», «волевую слабость») ребенка. Альтернативной концепцией возникновения ГРДВ стала теория «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), объясняющая проблемы поведения незначительными повреждениями мозга. Теория минимальной мозговой дисфункции, возникшая в сороковых годах XX в., в настоящее время подвергается сомнению, поскольку она может объяснить лишь незначительный процент случаев возникновения ГРДВ /30/. Согласно современной биопсихосоциальной модели болезни, ГРДВ возникает в результате сочетания нейрофизиологических и социальных факторов развития ребенка. К нейрофизиологическим особенностям относится нестандартная структура и размер лобно-базальной зоны мозга, отвечающей за внимание и программирование реакций, а также пониженный метаболизм глюкозы в тех отделах мозга, которые тормозят импульсы и контролируют внимание. Специфическая активность, вызываемая нейрофизиологическими индивидуальными особенностями психики ребенка, проявляется в семейной и школьной среде, в которой не ожидается такое проявление активности. Возникающие на этой почве конфликты и повышенное внимание к «нестандартности» поведения ребенка усиливают остроту проявления симптомов ГРДВ до болезненного уровня и провоцируют развитие сопутствующего оппозиционно-вызывающего поведения.
Для гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания характерны следующие особенности функционирования внимания:
— направленность (избирательность) и концентрация (устойчивость) внимания не нарушены. Поэтому помещение детей при выполнении учебных заданий в комнату, в которой, казалось бы, не на что отвлекаться, не приводит к позитивным результатам — задания все равно не будут выполняться. Дети с ГРДВ не более отвлекаемы посторонними стимулами, чем другие дети. Они чаще отвлекаются только на очень яркие и привлекательные раздражители, а также чаще обращают внимание на дополнительную информацию, содержащуюся в задании. Например, они могут обратить внимание не на смысл задания — нарисовать что-то со строго определенными характеристиками, а на то, что задание нужно выполнять карандашом;
— значительных изменений объема и распределения внимания при ГРДВ также не отмечается: дети с ГРДВ могут вспомнить такой же объем информации, что и другие дети, легко переключаясь с одного вида деятельности на другой;
— главный дефицит внимания при ГРДВ — нарушение интенсивности (непрерывности) внимания, т. е. его истощаемость. Когда ребенку с ГРДВ дают какое-либо неинтересное (с его точки зрения) или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается, даже если ребенок хорошо мотивирован на ее выполнение или знает о необходимости выполнения задания даже для самого себя. Но и в случае выполнения субъективно интересных заданий, если его выполнение требует длительной концентрации внимания, ребенок с ГРДВ быстро теряет к ним интерес именно вследствие повышенной истощаемости.
Особенности проявления гиперактивности при ГРДВ:
— гиперактивность усиливается в тех случаях, когда от ребенка требуют волевого торможения двигательной активности (например, просят сидеть неподвижно, утихнуть и т. п.). Поэтому применение к детям с ГРДВ жестких дисциплинарных мер на самом деле только провоцирует возникновение еще более проблемного поведения.
Проявления импульсивности при ГРДВ могут принимать следующие формы:
— познавательная импульсивность (поспешное, дезорганизованное мышление);
— поведенческая импульсивность (действия без учета последствий, непосредственные реакции на ситуацию).
Познавательная импульсивность может проявляться в том, что ребенок стремится быстро прокомментировать или ответить на вопрос, даже не дослушав или не поняв его, выполнить задание, не обращая внимания на существенные для его выполнения стороны (если задание сложное или многозначное). Поведенческая импульсивность может проявляться в том, что ребенку трудно удержать себя от искушений и соблазнов, связанных с субъективно сильными стимулами (желаниями), даже осознавая ущерб собственному благополучию, который может нанести следование этим соблазнам.
Выделяют три типа детей с ГРДВ:
— преимущественно невнимательный тип;
— преимущественно гиперактивно-импульсивный тип;
— смешанный тип.
У детей с ГРДВ преимущественно невнимательного типа, несмотря на наличие гиперактивности, больше бросаются в глаза следующие характеристики: они рассеянны, легко путаются, медленно соображают, с трудом вспоминают, часто бывают тревожными и озабоченными, робкими, забитыми, играют роль «отверженных» в классе.
У преимущественно гиперактивно-импульсивных детей с ГРДВ на первый план по сравнению с невнимательностью выдвигаются проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Они более агрессивны, вызывающи и оппозиционны, их часто выгоняют из класса или из школы, ошибочно переводят в классы для коррекционного обучения.
Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ возникают сопутствующие изменения когнитивных, речевых и эмоциональных процессов.
Расстройство когнитивных процессов связано с истощаемостью внимания, которая приводит к дезорганизации мыслительных процессов, специфике функционирования оперативной памяти, способности прогнозировать результат своей деятельности. Дети с ГРДВ имеют нормальный и высокий интеллект, однако, они не могут полностью использовать имеющийся у них потенциал в ситуациях, требующих усидчивости и непрерывности внимания в течение продолжительного времени.
Расстройство речевых процессов проявляется в трудностях использования речи в повседневных ситуациях из-за чрезмерной, неуправляемой говорливости и повышенной громкости речи, неожиданных скачков с одной темы разговора на другую. Речь детей с ГРДВ путаная, часто с пропусками «лишних» местоимений. Они не учитывают того обстоятельства, что их собеседник может не знать контекста или предшествующих обстоятельств события, о котором они хотят ему рассказать, поэтому часто опускают «лишние», «тормозящие» скорость передачи сути дела подробности.
Нарушения когнитивных и речевых процессов вызывают расстройства научения, особенно — чтению и счету.
Изменения в эмоциональной сфере у детей с ГРДВ вызваны нарушениями социального и межличностного функционирования. Из-за своего несоответствия социальным ожиданиям и нормам поведения и связанных с этим конфликтов у них часты проявления депрессии, враждебности, повышенной тревожности.
По мере взросления интенсивность проявления ГРДВ уменьшается, но может сохраняться в течение всей жизни.
Расстройства произвольных движений и действий характеризуются нарушениями управления, регуляции и координации при их выполнении.
Нарушения управления движениями и действиями связаны с рассогласованием порядка иннервации различных мышц, необходимых для осуществления действия в конкретных условиях. Примером такого нарушения является синдром Паркинсона, обычно развивающийся в позднем возрасте. Для синдрома Паркинсона характерны дрожание конечностей в состоянии покоя или при принятии определенной позы (иногда кажется, будто человек «катает» рукой невидимый «шарик»), шаркающая походка маленькими шажками, замедление произвольных движений.[11]
Нарушения регуляции связаны с повреждениями задней области теменных долей. Они проявляются тем, что человек из-за расстройства зрительно-моторной координации теряет способность схватывать рукой какой-либо объект, поскольку визуальная информация не регулирует движение.
Нарушения координации связаны с тем, что для выполнения произвольного движения или действия возникает избыточная мышечная активность. Примерами расстройств с нарушением координации являются писчий спазм и синдром детской неуклюжести.
Писчий спазм проявляется искажением почерка, вызванным чрезмерным напряжением мышц пальцев, кисти и предплечья или всей руки. Дети начинают писать, ставя кисть и руку в непривычную, неудобную позицию, прикладывают чрезмерные усилия, чтобы держать ручку, и сильно опираются на стол. Во время письма напряжение возрастает так, что ребенок не может написать больше нескольких слов.
В случае синдрома детской неуклюжести ребенок может быть неуклюж в своей обычной походке, медленно обучается бегать, прыгать, подниматься вверх и спускаться вниз по ступеням. Вероятны трудности в завязывании шнурков на обуви, застегивании и расстегивании пуговиц на одежде, бросании и ловле мяча. Ребенку свойственно ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия. Расстройством считается проявление этих признаков в повседневной жизни на уровне, который значительно ниже ожидаемого для определенного возраста и уровня интеллектуального развития.
Причины возникновения расстройств этого типа окончательно не ясны. Но они часто сопровождают гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания.