 |
|
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1.Фамилия,имя,отчество больного: __________
2. Дата поступления в стационар: 23.04 2008.
3. Начало курации: 28.04.2008. окончание курации: 02.05.2008.
4. Пол: женский
5. Возраст: 47 лет (24.04.1961)
6. Профессия: продавец
7.Место работы: магазин «Продтовары»
8. Постоянное место жительства:___________
9. Диагноз при поступлении: Миома матки больших размеров с ростом
10. Диагноз клинический: Миома матки больших размеров с ростом
11. Диагноз заключительный клинический:
основной Миома тела матки с субсерозным
расположением узлов
осложнения основного Отсутствуют.
сопутствующие заболевания Гиперполименорея
.
12. Дата и название операции: 24.04.2008. Экстирпация матки с
придатками.
13. Послеоперационные осложнения: Отсутствуют.
14. Исход болезни: Улучшение.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Жалобы при поступлении.При поступлении больная предъявляла жалобы на быстрый рост матки, а также на нарушение менструальной функции в виде увеличения длительности и обильности менструаций.
Жалобы в момент курации.Больная пожаловалась на незначительные боли в области послеоперационного шва.
.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больной себя считает с 2000 года, когда при профессиональном осмотре была обнаружена миома тела матки (4-5 недель беременности), с тех пор она находилась под динамическим наблюдением в районной больнице. Рост матки происходил постепенно и в декабре 2007 года составил 12 недель беременности. С января 2008 года присоединился синдром гиперполименореи. Была направлена Ельниковской ЦРБ в гинекологическое отделение 4 городской клинической больницы на оперативное вмешательство.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ,
Родилась 24 апреля 1961 года в семье работников сельского хозяйства в с. Ельники. Семья полная, она - второй ребенок по счету, от беременности протекавшей без патологии. Характер вскармливания – грудной. Росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. В школу пошла с семилетнего возраста, окончила среднюю общеобразовательную школу, затем профессиональное училище. Начала работать с 21 года, по профессии – продавец. На работе действию вредных факторов не подвергается. Материально – бытовые условия удовлетворительные. Питание нормальное, регулярное. Пристрастия к определенным видам продуктов не выявлено.
Акушерско-гинекологический анамнез:
а) менструальная функция: Первые менструации появились в 14 лет, установились сразу. Менструальный цикл 30-дневный. Менструации по 4 дня, регулярные, безболезненные, умеренные. Самочувствие в период mensis удовлетворительное. Изменения характера цикла и течения менструаций после начала половой жизни и родов нет. С января 2008 года менструации удлинились до 8 дней и стали обильными.
б) секреторная функция: Выделение белей не наблюдается.
в) половая функция: Половая жизнь началась с 20 лет в браке. Коитус безболезненный, регулярный, приносит чувство удовлетворения. Контактных кровотечений не было. Контрацептивные средства не применяла.
г) детородная функция: беременность одна, наступила в 1991 году. Заболевания и осложнения в течение беременности пациентка отрицает. Роды не осложненные, произошли в срок. Послеродовый период протекал нормально. Ребенка вскармливала грудью до 7 месяцев. Аборты и выкидыши отрицает. д) функции смежных органов: Мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки, безболезненное, цвет мочи - желтый. Дизурические расстройства отсутствуют. Диурез около 1,5 л.
Стул регулярный, безболезненный, обычного цвета, нормальной консистенции. Запоры и поносы отсутствуют.
Наследственность: Наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма пациентка отрицает.
Перенесенные заболевания:В детском возрасте перенесены корь, грипп, ангина, во взрослом – острый обструктивный бронхит.
Вредные привычки:Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотическими веществами отрицает.
Трансфузионный и иммунологический анамнезы:Аллергий на лекарственные средства, резкие запахи, пищевые продукты, средства бытовой химии, профессиональные факторы, пыльцу растений не отмечает. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей ранее не проводилось.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.
ОБЩИЙ ОСМОТР
На момент курации состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду соответствует ее паспортным данным. По типу конституции-нормостеник, тип телосложения-правильный. Рост-160 см, масса тела-62 кг.
Осанка прямая, походка размеренная, свободная.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности и эластичности, тургор кожи в норме. Дермографизм розовый, около 30 сек. Высыпаний, рубцов, расчесов, пигментации, ран, татуировок, следов от ожогов на коже нет. Варикозно расширенные вены и пролежни отсутствуют. Опухоли не определяются. Оволосение – по женскому типу, умеренное, гипертрихоз и алопеция отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета, ровные, гладкие, исчерченность отсутствует.
Видимые слизистые оболочки: слизистая носа розовая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости рта розовая, влажная, гиперсаливации нет. Язык без налета, влажный, сосочки не изменены, отпечатков зубов на краях нет; увеличение языка, язв на его поверхности не определяется. Десны розового цвета, плотные, разрыхленности, язвочек и кровоточивости нет. Склеры не изменены. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки интенсивно розовой окраски, налетов нет. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой выражен умеренно и равномерно.Толщина жировой складки на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями – 2 см. Опухолевидные образования, подкожная эмфизема отсутствуют. Периферические отеки не определяются.
Лимфатические узлы. Затылочные, заушные, подбородочные, шейные, под- и надключичные, торакальные, локтевые, подмышечные, подколенные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, не увеличены.
Мышцы: развитие мышц туловища и конечностей умеренное, симметричное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей в норме. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации и контрактуры отсутствуют.
Суставы: суставы обычной конфигурации, кожа над ними не изменена, нормальной температуры и влажности. Деформаций, отеков и припухлостей не определяется. Болезненности при пальпации нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Хруста, флюктуации нет.
Щитовидная железа. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Тремора рук и век не наблюдается. Глазные симптомы-Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отсутствуют.
Молочные железы. Молочные железы полушаровидной формы, с заметно возвышающимися сосками темно-коричневого цвета, в жировой ткани желез прощупывается значительное количество паренхиматозных долек. Консистенция молочных желез мягкая, уплотнений в ткани желез нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр
Нос не деформирован. Дыхание носовое свободное.
Грудная клетка. Форма – нормостеническая, деформаций нет. Грудная клетка симметрична, межреберные промежутки не расширены, лопатки расположены на одном уровне; надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, симметричны. Эпигастральный угол равен 900.
Тип дыхания – брюшной. Число дыхательных движений – 19 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Одышка отсутствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают.
Пальпация
Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание умеренное, равномерно на обеих половинах грудной клетки.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия. На симметричных участках во всех точках легочных полей передней и задней поверхности грудной клетки выявляется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек легких с передней поверхности грудной клетки с обеих сторон – на 3 см выше ключиц, сзади верхушки легких – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон – 6 см.