Здавалка
Главная | Обратная связь

XIV. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ.



28.04.2008. Больная предъявляет жалобы на незначительную боль в области послеоперационного шва.

При осмотре на повязке незначительное количество серозно-кровянистого отделяемого, вокруг послеоперационного шва небольшая гиперемия и отечность.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 70 ударов в мин. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук – 120 и 80 мм рт. ст. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Частота дыхательных движений 19/мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Назначенное лечение: Режим постельный, Диета стол № 15. Медикаментозная терапия: Cefazolini sodii 1,0, по 1,0 в/м 3 раза в день, предварительно растворив содержимое флакона в 3 мл стерильной воды для инъекций;Sol. Ac. Nicotinici 1% - 1 ml, по 1 мл 1 раз в день в/м; Tab. Trombo ASS 0,1, по 1 таблетке 1 раз в день не разжевывая; Sol. Ac.ascorbinici 5% - 2 ml, по 2 мл 1 раз в день в/м; Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день, чередовать с Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день.

В связи с назначенным лечением больная отмечает улучшение состояния в виде уменьшения интенсивности боли.

30.04.2008. Больная предъявляет жалобы на незначительную боль в области послеоперационного шва.

При осмотре на повязке незначительное количество серозного отделяемого, вокруг послеоперационного шва небольшая гиперемия.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 70 ударов в мин. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук – 120 и 80 мм рт. ст. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Частота дыхательных движений 19/мин. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в области послеоперационного шва. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Назначенное лечение: Режим постельный, Диета стол № 15. Медикаментозная терапия: Cefazolini sodii 1,0, по 1,0 в/м 3 раза в день, предварительно растворив содержимое флакона в 3 мл стерильной воды для инъекций;Sol. Ac. Nicotinici 1% - 1 ml, по 1 мл 1 раз в день в/м; Tab. Trombo ASS 0,1, по 1 таблетке 1 раз в день не разжевывая; Sol. Ac.ascorbinici 5% - 2 ml, по 2 мл 1 раз в день в/м; Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день, чередовать с Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день.

В связи с назначенным лечением больная отмечает улучшение состояния в виде уменьшения интенсивности боли.

02.05.2008. Больная жалоб не предъявляет.

При осмотре повязка сухая, чистая. незначительное количество серозного отделяемого, вокруг Послеоперационный шов слегка гиперемирован.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 70 ударов в мин. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук – 120 и 80 мм рт. ст. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Частота дыхательных движений 19/мин. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в области послеоперационного шва. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Назначенное лечение: Режим постельный, Диета стол № 15. Медикаментозная терапия: Cefazolini sodii 1,0, по 1,0 в/м 3 раза в день, предварительно растворив содержимое флакона в 3 мл стерильной воды для инъекций;Sol. Ac. Nicotinici 1% - 1 ml, по 1 мл 1 раз в день в/м; Tab. Trombo ASS 0,1, по 1 таблетке 1 раз в день не разжевывая; Sol. Ac.ascorbinici 5% - 2 ml, по 2 мл 1 раз в день в/м; Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день, чередовать с Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день.

 

 

XV. ЭПИКРИЗ.

Алешкина А. И., 1961 г. р. находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении 4 городской клинической больницы с диагнозом: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов. Гиперполименорея. Поступила в больницу по направлению Ельниковской ЦРБ в плановом порядке с жалобами на быстрый рост матки, а также на нарушение менструальной функции в виде увеличения длительности и обильности менструаций.

Из анамнеза заболевания известно, что миома тела матки (4-5 недель беременности) впервые была обнаружена в 2000 году при профессиональном осмотре, с тех пор она находилась под динамическим наблюдением в районной больнице. Рост матки происходил постепенно и в декабре 2007 года составил 12 недель беременности. С января 2008 года присоединился синдром гиперполименореи.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Первые менструации появились в 14 лет, установились сразу. Менструальный цикл 30-дневный. Менструации по 4 дня, регулярные, безболезненные, умеренные. Самочувствие в период mensis удовлетворительное. Изменения характера цикла и течения менструаций после начала половой жизни и родов нет. С января 2008 года менструации удлинились до 8 дней и стали обильными.

Половая жизнь началась с 20 лет в браке. Коитус безболезненный, регулярный, приносит чувство удовлетворения. Контактных кровотечений не было. Контрацептивные средства не применяла.

беременность одна, наступила в 1991 году. Заболевания и осложнения в течение беременности пациентка отрицает. Роды не осложненные, произошли в срок. Послеродовый период протекал нормально. Ребенка вскармливала грудью до 7 месяцев. Аборты и выкидыши отрицает.

При объективном обследовании выявлено: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Настроение спокойное. Телосложение правильное, рост-160 см, масса тела – 62кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, нормальной влажности и эластичности, целостность сохранена. Подкожно-жировая клетчатка однородной консистенции, выражена умеренно, отеков и пастозности нет. Слизистые оболочки чистые, розовые. Язык влажный, без налета.

При исследовании сердечно-сосудистой системы: визуально область сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Перкуторные границы сердца в норме. При аускультации выслушивается: тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 70 ударов в мин.Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук – 120 и 80 мм рт. ст.

Со стороны дыхательной системы: дыхание свободное, грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание не усилено, границы легких не изменены. При перкуссии: перкуторный звук ясный, легочный по всем легочным полям. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют.

При осмотре живота на передней брюшной стенке виден послеоперационный шов, вокруг которого видна небольшая гиперемия и отечность, отмечается серозное отделяемое. Брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

При обследовании мочевыделительной системы, костно-суставной, эндокринной, кроветворной и нервной систем патологических изменений не выявлено.

При гинекологическом исследовании выявлено: Влагалище емкое, аномалий развития нет. Стенки влагалища складчатые, эластичные, без патологических изменений. Своды его умеренно выраженные, свободные. Влагалищная часть шейки матки нормально развитая, цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза. Длина шейки матки 3 см. Наружный зев закрыт, частично проходим для пальца, имеет форму поперечной щели.

Тело матки в положении antiflexio, плотное, увеличено до 11-12 недель беременности, безболезненное, с неровными контурами, ограничено в подвижности. Правый яичник пальпируется в виде плотного подвижного безболезненного образования размером 4х2х1.5 см с ровными контурами в правой подвздошной области. Правая маточная труба не пальпируется. Левый яичник пальпируется в виде плотного подвижного безболезненного образования размером 4х2х1.5 см с ровными контурами в левой подвздошной области. Левая маточная труба не пальпируется. Связочный аппарат симметричный, безболезненный, растяжимый, без уплотнений. Околоматочная клетчатка не пальпируется.

Проведены следующие дополнительные исследования: 1.Общий анализ крови от 23.04.2008.Гемоглобин 120 г/л, Лейкоциты 13*10^9/л, Эозинофилы 4%, Нейтрофилы палочкоядерные 6%, сегментоядерные 80%, Лимфоциты 25%, Моноциты 10%, СОЭ 24 мм/ч. Заключение. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. 2. Биохимический анализ крови от 23.04.2008.Общий белок 67 г/л, Холестерин 4,9 ммоль/л, Мочевина 3,0 ммоль/л, Креатинин 0,056 ммоль/л, Билирубин общий 10,5 ммоль/л, прямой нет, непрямой10.5 ммоль/л,

Аланиновая трансаминаза 0,42 мкмоль/ч*л, Аспарагиновая трансаминаза 0,22 мкмоль/л*л,

Протромбиновый индекс 99%, Фибриноген 2,22 г/л. Заключение. Патологических изменений не выявлено. 3. Анализ крови на сахар от 23.04.2008.Сахар крови – 5.3 ммоль/л

Заключение. Сахар крови в норме.4. Анализ крови на RW и ВИЧ от 23.04.2008.

Заключение. Реакции отрицательные. 5. Общий анализ мочи от 23.04.2008. Удельный вес 1018, Белок отр., Реакция кислая, Эпителий плоский 0-1 в п. зр., Лейкоциты 0-2 в п.зр.

Заключение. Патологических изменений не выявлено.6. Анализ кала на яйца гельминтов от 23.04.2008. Заключение. Яйца гельминтов не обнаружены. 7. Мазок на гонококки от 23.04.2008. Гонококки отр., Прочие бактерии +/- , Из шейки матки: Лейкоциты – 10-11,

Эпителий - цилиндрический, Слизь – отр., Трихомонады – отр., Из уретры: Лейкоциты – 11-12, Эпителий - цилиндрический, Слизь – отр., Трихомонады – отр. Заключение. Патологических изменений не выявлено.8. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала от 24.04.2008. Заключение. Цитограмма без особенностей. 9. Мазок на онкоцитологию из влагалищной части шейки матки 24.04.2008. Заключение. Цитограмма без особенностей. 10. Электрокардиография от 23.04.2008. Заключение. Синусовый ритм. ЧСС – 70/мин. Электрическая ось сердца в норме. 11. ЦДС сосудов нижних конечностей от23.04.2008. Заключение. Патологии магистральных артерий и вен не выявлено.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного и гинекологического обследования, данных лабораторно-инструментальных методов исследования выставлен клинический диагноз: Основное заболевание Миома тела матки с субсерозным

расположением узлов

осложнения основногозаболевания Отсутствуют

сопутствующие заболевания Гиперполименорея

Проведенное в стационаре лечение: Оперативное вмешательство: Экстирпация матки с придатками. Режим постельный, Диета стол № 15. Медикаментозная терапия: Cefazolini sodii 1,0, по 1,0 в/м 3 раза в день, предварительно растворив содержимое флакона в 3 мл стерильной воды для инъекций;Sol. Ac. Nicotinici 1% - 1 ml, по 1 мл 1 раз в день в/м; Tab. Trombo ASS 0,1, по 1 таблетке 1 раз в день не разжевывая; Sol. Ac.ascorbinici 5% - 2 ml, по 2 мл 1 раз в день в/м; Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день, чередовать с Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1 ml, по 1 мл в/м 1 раз в день.

Больная выписана с улучшением состояния 05.05.2008. под наблюдение гинеколога по месту жительства.

Прогноз основного заболевания - благоприятный

Прогноз жизни - благоприятный

Прогноз трудоспособности - благоприятный

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.