Складання актових записів про народження, смерть, реєстрацію шлюбу, реєстрацію розірвання шлюбу та зміну імені.
постановою Кабінету Міністрів України від 10 листопада 2010 р. № 1025
Зразок АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ № _______ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Відомості про дитину |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |1. Прізвище |2. Ім'я |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |3. По батькові |4. Стать |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |5. Дата народження ___ ____________ ____ року |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |6. Місце народження: держава __________________ область ________________________ | район ______________ місто, селище (село) _____________________________ |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |7. Народилося дітей |8. Живонароджена чи мертвонароджена | (необхідне підкреслити) |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену |(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених) |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |10. Документ, що підтверджує факт народження дитини |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Відомості про батька | Відомості про матір |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |11. Прізвище | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |12. Ім'я | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |13. По батькові | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |14. Дата народження ___ ____________ року |___ ____________ ____ року | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |15. Громадянство | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |16. Місце: держава __________________ | держава ___________________________ |проживання: область ________________ | область ___________________________ | район __________________ | район _____________________________ | місто, селище (село) ____ | місто, селище (село)_______________ | вул. ______ буд. __ кв._ | вул. _______________ буд. ___ кв. _ |------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |17. Підстава запису відомостей про батька |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |18. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано |паспорт, дата його видачі та підпис заявника | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |19. Видано свідоцтво серія ________ № ___________________ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |20. Для відміток | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада) ЗАТВЕРДЖЕНО
Зразок АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ № ________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |1. Прізвище |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |2. Ім'я |3. По батькові |4. Стать |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |5. Громадянство |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |6. Дата смерті ___ _______ __ року Помер(ла) у віці _________________________ років | | Для дітей віком до одного року | зазначити _____ місяців і _____ днів |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |7. Місце смерті: держава __________________________область ______________________ | район ____________________________ місто, селище (село) ________________ |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |8. Причина смерті |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |9. Дата та держава ________________________________ | місце область _________________________________ | народження __ ________ ___ року район ________________________________________ | місто, селище (село) ___________________________ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |10. Місце держава ______________________ область ____________________________ | | проживання район ________________________ місто, селище (село) _______________ | | померлої вул. _____________________________ буд. ____________ кв. __________ | особи: |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |11. Документ, що підтверджує факт смерті |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |12. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, |дата його видачі та підпис заявника | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |13. Видано свідоцтво серія _____________ № ______________________________ |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |14. Для відміток | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Зразок АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ № _____ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Відомості про осіб, які реєструють шлюб |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Наречений | Наречена |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |1. Прізвище до державної | |реєстрації шлюбу |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |2. Прізвище після державної | |реєстрації шлюбу |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |3. Ім'я | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |4. По батькові | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |6. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ | |народження: |область ________________________|область _________________________ | |район __________________________ |район ____________________________ | |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |7. Громадянство| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |8. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ | |проживання: |область ________________________ |область _________________________ | |район __________________________ |район ____________________________ | |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________ | |вул. _____________ буд. __ кв. _ |вул. _____________ буд. __ кв. ___ |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |9. Сімейний |у шлюбі не перебував, вдівець, |у шлюбі не перебувала, вдова, |стан |розлучений |розлучена |(необхідне | | |підкреслити) | | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |10. Серія, | | |номер, ким | | |видано паспорт, | | |дата видачі | | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |11. Підписи | | |осіб, які | | |зареєстрували | | |шлюб | | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |12. Видано свідоцтво серія _________ № _________________ |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |13. Для відміток | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- М.П. Керівник органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада) Посадова особа органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада) ЗАТВЕРДЖЕНО
Зразок АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ № ________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Відомості про осіб, які розривають шлюб |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Чоловік | Дружина |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |1. Прізвище до розірвання шлюбу | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |2. Прізвище після розірвання шлюбу | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |3. Ім'я | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |4. По батькові | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |6. Громадянство | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |7. Місце |держава ______________________ |держава ___________________________ |проживання: |область _____________________|область ___________________________ | |район ____________________________|район ____________________________ | |місто, селище (село) ________________|місто, селище (село) ___________ | |вул. __________________ буд. ____ кв. __ вул. ___________ буд. ____ кв. ____ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |8. Перебували у шлюбі: | | (першому, другому тощо) | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у ______________________________________ | (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану) | актовий запис № ________________ від ___ ____________ ____ року | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу _____________________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________________ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |11. Кількість спільних неповнолітніх дітей _____________________________________________________________________________ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |12. Відомості про сплату державного мита: | | сума ____________ гривень, |сума ____________ гривень, | |квитанція від ___ ________ ____ року №______|квитанція від ___ __________року №____ | _______________________________________|____________________________________ (найменування фінансової установи) | (найменування фінансової установи) |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |14. Підписи осіб, які розривають шлюб | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |15. Видано свідоцтво серія ___________ №_________|серія ___________ № ____________ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |16. Для відміток | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (підпис) (ініціали та прізвище, посада) ЗАТВЕРДЖЕНО
Зразок АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ № _____ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | До зміни | Після зміни |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |1. Прізвище | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |2. Власне ім'я | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |3. По батькові | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |4. Дата народження ___ ____________ ____ року |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |5. Місце держава ________________ область ____________________ | народження: район __________________ місто, селище (село) _______ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |6. Номер і дата складання актового запису про народження, найменування| |органу державної реєстрації актів цивільного стану |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |7. Громадянство |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |8. Місце держава ________________ область ____________________ | проживання: район __________________ місто, селище (село) _______ | вул. ____________________ буд. ___________ кв. ______ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |9. Відомості про сплату сума ______________ гривень, | державного мита: квитанція від __ _________ ___ р. № _______ | ___________________________________________ | (найменування фінансової установи) |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |11. Підпис заявника |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |12. Видано свідоцтво серія ________ № _________________ |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |13. Для відміток | ------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------- М.П. Керівник органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада) Посадова особа органу (підпис) (ініціали та прізвище, посада) постановою Кабінету Міністрів України від 10 листопада 2010 р. № 1025 Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ || || Прізвище _____________________________________________________ || ім'я ___________________________ по батькові _________________ || народився(лася) ______________________________________________ || (число, місяць і рік || ______________________________________________________________ || цифрами та словами) || Місце народження _____________________________________________ || (держава, || ______________________________________________________________ || область, || ______________________________________________________________ || район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || || про що _____ числа _____________ місяця ________ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || БАТЬКИ || Батько _______________________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || ______________________________________________________________ || (громадянство) || Мати _________________________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові || ______________________________________________________________ || (громадянство) || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------
Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ || || Прізвище _____________________________________________________ || || ім'я ________________________ по батькові ____________________ || || помер(ла) ____________________________________________________ || (число, місяць і рік || ______________________________________________________________ || цифрами та словами) || || у віці ______________________________________________________, || || про що ________ числа _____________ місяця _____ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || Місце смерті _________________________________________________ || (держава, || ______________________________________________________________ || область, || ______________________________________________________________ || район, || ______________________________________________________________ || місто, селище (село) || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------
Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ || || Прізвище _____________________________________________________ || || ім'я _________________________ по батькові __________________, || || який народився _________ ___________________________ ____ року || ______________________________________________________________ || (місце народження - держава, область, район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || ______________________________________________________________ || (громадянство) || || Прізвище _____________________________________________________ || || ім'я _________________________ по батькові __________________, || || яка народилася _________ ___________________________ ____ року || ______________________________________________________________ || (місце народження - держава, область, район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || ______________________________________________________________ || (громадянство) || || зареєстрували шлюб ___________________________________________ || (число, місяць і рік || _____________________________________________________________, || цифрами та словами) || || про що ______ числа ____________ місяця ________ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || Прізвище після державної реєстрації шлюбу: || || чоловіка ____________________________________________________, || || дружини ______________________________________________________ || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------
Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ || || Шлюб між чоловіком ___________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || і дружиною ___________________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || || розірвано, про що ____ числа _______ місяця ____ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється || прізвище: || || йому ________________________________________________________, || || їй ___________________________________________________________ || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Свідоцтво видано _____________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------
Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ || || Прізвище _____________________________________________________ || || власне ім'я _________________ по батькові ___________________, || || що народився(лася) ______ ______________________ ________ року || ______________________________________________________________ || (місце народження - держава, область, район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || || змінив(ла) ім'я, про що ______ числа _________ місяця ___ року || || складено відповідний актовий запис № _________________________ || || Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації || зміни імені: _________________________________________________ || (прізвище, власне ім'я, по батькові) || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------ ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|