Здавалка
Главная | Обратная связь

Складання актових записів про народження, смерть, реєстрацію шлюбу, реєстрацію розірвання шлюбу та зміну імені.



ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. № 1025

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ № _______
від ___ ____________ ____ року

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Відомості про дитину

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|1. Прізвище |2. Ім'я

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|3. По батькові |4. Стать

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|5. Дата народження ___ ____________ ____ року

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|6. Місце народження: держава __________________ область ________________________

| район ______________ місто, селище (село) _____________________________

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|7. Народилося дітей |8. Живонароджена чи мертвонароджена

| (необхідне підкреслити)

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену

|(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених)

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|10. Документ, що підтверджує факт народження дитини

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Відомості про батька | Відомості про матір

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|11. Прізвище |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|12. Ім'я |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|13. По батькові |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|14. Дата народження ___ ____________ року |___ ____________ ____ року

|

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|15. Громадянство |

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|16. Місце: держава __________________ | держава ___________________________

|проживання: область ________________ | область ___________________________

| район __________________ | район _____________________________

| місто, селище (село) ____ | місто, селище (село)_______________

| вул. ______ буд. __ кв._ | вул. _______________ буд. ___ кв. _

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|17. Підстава запису відомостей про батька

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|18. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано

|паспорт, дата його видачі та підпис заявника

|

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|19. Видано свідоцтво серія ________ № ___________________

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|20. Для відміток

|

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

 

Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. № 1025

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ № ________
від ___ ____________ ____ року

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|1. Прізвище

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|2. Ім'я |3. По батькові |4. Стать

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|5. Громадянство

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|6. Дата смерті ___ _______ __ року Помер(ла) у віці _________________________ років

|

| Для дітей віком до одного року

| зазначити _____ місяців і _____ днів

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|7. Місце смерті: держава __________________________область ______________________

| район ____________________________ місто, селище (село) ________________

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|8. Причина смерті

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|9. Дата та держава ________________________________

| місце область _________________________________

| народження __ ________ ___ року район ________________________________________

| місто, селище (село) ___________________________

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|10. Місце держава ______________________ область ____________________________ |

| проживання район ________________________ місто, селище (село) _______________ |

| померлої вул. _____________________________ буд. ____________ кв. __________

| особи:

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|11. Документ, що підтверджує факт смерті

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|12. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт,

|дата його видачі та підпис заявника

|

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|13. Видано свідоцтво серія _____________ № ______________________________

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|14. Для відміток

|

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

 

Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ № _____
від ___ ____________ ____ року

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Відомості про осіб, які реєструють шлюб

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Наречений | Наречена

|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|1. Прізвище до державної |

|реєстрації шлюбу

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|2. Прізвище після державної |

|реєстрації шлюбу

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|3. Ім'я |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|4. По батькові |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|6. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ |

|народження: |область ________________________|область _________________________

| |район __________________________ |район ____________________________

| |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|7. Громадянство|

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|8. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ |

|проживання: |область ________________________ |область _________________________

| |район __________________________ |район ____________________________

| |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________

| |вул. _____________ буд. __ кв. _ |вул. _____________ буд. __ кв. ___

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|9. Сімейний |у шлюбі не перебував, вдівець, |у шлюбі не перебувала, вдова,

|стан |розлучений |розлучена

|(необхідне | |

|підкреслити) | |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|10. Серія, | |

|номер, ким | |

|видано паспорт, | |

|дата видачі | |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|11. Підписи | |

|осіб, які | |

|зареєстрували | |

|шлюб | |

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|12. Видано свідоцтво серія _________ № _________________

|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|13. Для відміток

|

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ № ________
від ___ ____________ ____ року

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Відомості про осіб, які розривають шлюб

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Чоловік | Дружина

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|1. Прізвище до розірвання шлюбу |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|2. Прізвище після розірвання шлюбу |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|3. Ім'я |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|4. По батькові |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|6. Громадянство |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|7. Місце |держава ______________________ |держава ___________________________

|проживання: |область _____________________|область ___________________________

| |район ____________________________|район ____________________________

| |місто, селище (село) ________________|місто, селище (село) ___________

| |вул. __________________ буд. ____ кв. __ вул. ___________ буд. ____ кв. ____

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|8. Перебували у шлюбі: |

| (першому, другому тощо) |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у ______________________________________

| (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)

| актовий запис № ________________ від ___ ____________ ____ року |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу _____________________________________________________________________________

| _____________________________________________________________________________

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|11. Кількість спільних неповнолітніх дітей _____________________________________________________________________________

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|12. Відомості про сплату державного мита: |

| сума ____________ гривень, |сума ____________ гривень, |

|квитанція від ___ ________ ____ року №______|квитанція від ___ __________року №____

| _______________________________________|____________________________________

(найменування фінансової установи) | (найменування фінансової установи)

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|14. Підписи осіб, які розривають шлюб |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|15. Видано свідоцтво серія ___________ №_________|серія ___________ № ____________

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|16. Для відміток | |

| | |

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________( (підпис) (ініціали та прізвище, посада)


ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. № 1025

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ № _____
від ___ ____________ ____ року

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| До зміни | Після зміни

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|1. Прізвище |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|2. Власне ім'я |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|3. По батькові |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|4. Дата народження ___ ____________ ____ року

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|5. Місце держава ________________ область ____________________

| народження: район __________________ місто, селище (село) _______

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|6. Номер і дата складання актового запису про народження, найменування|

|органу державної реєстрації актів цивільного стану

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|7. Громадянство

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|8. Місце держава ________________ область ____________________

| проживання: район __________________ місто, селище (село) _______

| вул. ____________________ буд. ___________ кв. ______

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|9. Відомості про сплату сума ______________ гривень,

| державного мита: квитанція від __ _________ ___ р. № _______

| ___________________________________________

| (найменування фінансової установи)

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі

|

|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|11. Підпис заявника

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|12. Видано свідоцтво серія ________ № _________________

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|13. Для відміток

|

------------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------


М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. № 1025

Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ || || Прізвище _____________________________________________________ || ім'я ___________________________ по батькові _________________ || народився(лася) ______________________________________________ || (число, місяць і рік || ______________________________________________________________ || цифрами та словами) || Місце народження _____________________________________________ || (держава, || ______________________________________________________________ || область, || ______________________________________________________________ || район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || || про що _____ числа _____________ місяця ________ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || БАТЬКИ || Батько _______________________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || ______________________________________________________________ || (громадянство) || Мати _________________________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові || ______________________________________________________________ || (громадянство) || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------


ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. № 1025

Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ || || Прізвище _____________________________________________________ || || ім'я ________________________ по батькові ____________________ || || помер(ла) ____________________________________________________ || (число, місяць і рік || ______________________________________________________________ || цифрами та словами) || || у віці ______________________________________________________, || || про що ________ числа _____________ місяця _____ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || Місце смерті _________________________________________________ || (держава, || ______________________________________________________________ || область, || ______________________________________________________________ || район, || ______________________________________________________________ || місто, селище (село) || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------


ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. № 1025

Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ || || Прізвище _____________________________________________________ || || ім'я _________________________ по батькові __________________, || || який народився _________ ___________________________ ____ року || ______________________________________________________________ || (місце народження - держава, область, район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || ______________________________________________________________ || (громадянство) || || Прізвище _____________________________________________________ || || ім'я _________________________ по батькові __________________, || || яка народилася _________ ___________________________ ____ року || ______________________________________________________________ || (місце народження - держава, область, район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || ______________________________________________________________ || (громадянство) || || зареєстрували шлюб ___________________________________________ || (число, місяць і рік || _____________________________________________________________, || цифрами та словами) || || про що ______ числа ____________ місяця ________ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || Прізвище після державної реєстрації шлюбу: || || чоловіка ____________________________________________________, || || дружини ______________________________________________________ || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------


ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. № 1025

Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ || || Шлюб між чоловіком ___________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || і дружиною ___________________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || || розірвано, про що ____ числа _______ місяця ____ року складено || || відповідний актовий запис № __________________________________ || || Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється || прізвище: || || йому ________________________________________________________, || || їй ___________________________________________________________ || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Свідоцтво видано _____________________________________________ || (прізвище, || ______________________________________________________________ || ім'я, по батькові) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------


ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. № 1025

Зразок------------------------------------------------------------------| УКРАЇНА || || (Державний Герб України) || || СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ || || Прізвище _____________________________________________________ || || власне ім'я _________________ по батькові ___________________, || || що народився(лася) ______ ______________________ ________ року || ______________________________________________________________ || (місце народження - держава, область, район, || _____________________________________________________________, || місто, селище (село) || || змінив(ла) ім'я, про що ______ числа _________ місяця ___ року || || складено відповідний актовий запис № _________________________ || || Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації || зміни імені: _________________________________________________ || (прізвище, власне ім'я, по батькові) || || Місце державної реєстрації ___________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав || свідоцтво ____________________________________________________ || (найменування органу державної || ______________________________________________________________ || реєстрації актів цивільного стану) || || Дата видачі ___ ____________ ____ року || || М.П. || || Керівник органу державної || реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ || (підпис) (ініціали та || прізвище) || || Серія Х-ХХ № ХХХХХХ |------------------------------------------------------------------







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.