 |
|
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ
ПРОТОКОЛ
патолого-анатомического вскрытия № ____
«___»___________20__г.
1. Наименование медицинской организации и отделения , в котором наблюдался и умер пациент(ка) _____________________отделение___________________
Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента №__
3. Фамилия, имя, очествоумершего(ей)___
4. Пол:мужской 1, женский 2___
5. Дата рождения:число_____месяц____год_____
6. Дата смерти: число_____месяц____год_____, время________
7. Место жительства(регистрации) умершего(ей): республика ,край, область____
район______город_____населенный пункт_____
улица_______дом____квартира_____
8. Местность:городская – 1, сельская – 2
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке – 1. не состоял(а) в зарегистрированном браке – 2, неизвестно – 3.
10. Образование:профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9_____
11. Занятость:руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе – 5, пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10______
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой находился и умер пациент(ка):
число_____месяц____год_____, время________
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка)через ____часов, _____дней после начала заболевания
14. Фамилия, имя, очество лечащевого врача (фельдшера)____________
15. Лечащий врач (заведующий отделением)присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии
(да – 1, нет – 2): _________
16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия:число_______месяц___________год_______
Основные клинические данные:___
18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-10______
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ
19. Наружный осмотр тела:
рост____см., масса тела_____кг.,
телосложение_______________________________
состояние питания__________________________
состояние мышечной и костной систем_________________________________
кожный покров: головы____________________________________________________________________________,
шеи___________________________________, груди___________________________________________
туловища__________________________________________, конечностей_____________________
трупные пятна и их расположение__________________________________________________________
выраженность и распространенность трупного окоченения_______________________________________________
состояние естественных отверстий________________________________________________________________
наружные половые органы________________________________________________
операционные раны: длинна разреза_____см., характер операционной раны____________________________
швы______________________ , выделения из раны___
следы инъекций и изменения в их зоне____________________________________________________
20. Брюшная полость:
расположение органов__________________________________________________
листки брюшины_____________, сращения________________________________
наличие свободной жидкости в брюшной полости___________________________
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма_____________________________________
печень__________, селезенка______________________________________________
большой сальник____________, желудок_____________________________________
кишечник_______, мочевой пузырь___________________________________________
червеобразный отросток___________________________________________________
21. Грудная полость:
расположение органов___________
объем легкого__________________, сращения и жидкость в плевральных полостях____________
наружный осмотр сердца: форма____________________________, расположение______________
вилочковая железа: расположение_________________________, величина_______________
22. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа ___________________
кости черепа______________________________________
оболочки головного мозга:_______________________
паутинная________________, твердая__________
кровенаполнение сосудов________________
головной мозг: объем___________, масса___________
консистенция_________________, вещество мозга____________
желудочки__________________________________, мозжечок__________________________________
продолговатый мозг________________, сосудистые сплетения_________________________________
23.Органы кровообращения:сердце: размеры___________, масса___________
эпикард и перикард__________________________________________
консистенция сердечной мышцы_________________________________
кровенаполнение полостей сердца____________________________________________
сгустки крови_____________________________________________
проходимость предсердно-желудочковых отверстий____________
толщина стенки желудочка левого______, правого__________________________
толщина межжелудочковой перегородки___________________________, эндокард______
миокард_____________
клапаны сердца_____________________________________________________________
венечные артерии_______________________________________________________________-
аорта____________________________________________, легочные артерии____________
крупные вены________________________________________________-
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи______________________________________
гортань_______________________________, слизистая оболочка трахеи и бронхов__________
легкое: размеры______, масса___________, форма_______
воздушность_____________
плотность_____________________________________, плевральные листки__________,
ткань легкого на разрезе ___________________________________________,
патологические образования ________________________________________________________,
водная проба ______________________________________________________________________,
состояние поперечных разрезов: сосудов____________________________, бронхов_________,
прикорневые лимфатические узлы______________________________________________
паратрахеальные лимфатические узлы_____________.
25. Органы пищеварения: язык _____________________________________, небные миндалины________
пищевод _____________________________________________________,
желудок ____________________________________________________,
кишка: тонкая ___________, толстая ______________________________,
печень: размеры _________________, масса ____________________________, форма______,
консистенция ____________, окраска ____________________________________,
характер поверхности ______________, вид на разрезе______________,
желчный пузырь _______________, размеры________,
консистенция желчи ________, стенки ___________________________________,
внепеченочные желчные протоки___________
поджелудочная железа: размеры________________, масса__________
консистенция_______, цвет -__________________________________,
рисунок ткани на разрезе ___________.
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ___, масса _________,
консистенция _________, характер поверхности _____________,
вид на разрезе __________________________, толщина коркового вещества ___________________,
слизистая оболочка лоханок _______________,
мочеточники ____________________________________________, мочевой пузырь ___________,
предстательная железа ____________, матка ______________, маточные трубы _____________
влагалище _____, яичники ________.
27. Органы кроветворения: селезенка: размеры _____________________, масса _____,
консистенция ________________________________, вид снаружи ___,
вид на разрезе ______________, характер соскоба ______________________________________,
лимфатические узлы: брыжейки _______________, средостения ________________-,
шеи _______________, костный мозг __________.
28. Эндокринные органы: щитовидная железа: размеры _______, консистенция ___________,
вид: снаружи _______________, на разрезе __________________________________,
надпочечники: форма _________________________, цвет на разрезе __________________________,
рисунок ткани ___________, гипофиз ___________,
паращитовиднае железы __________________________.
29. Костно-мышечная система: мышцы _______,
кости _____________________________,
суставы ___________________________.
30. Для гистологического исследования взяты : ____________.
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ___________.
32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-10____
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
33.Описание результатов дополнительных исследований: ____________
34. Патолого-анатомический диагноз: код по МКБ-10____
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза:
__________
36. Дефекты оказания медицинской помощи:
37. Причина смерти: