 |
|
Раздел II. Определение, критерии диагноза и классификация хронической болезни почек
Рекомендация 2.1
Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Комментарий
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны с наличием патологического процесса в почечной ткани (табл. 1).
Таблица 1
Основные маркеры повреждения почек, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек.
| Маркер | Замечания |
| Альбуминурия/протеинурия | Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина) – см. рекомендацию |
| Стойкие изменения в осадке мочи | эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия), |
| Изменения почек при визуализирующих методах исследования | Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др. |
| Изменения состава крови и мочи | изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др.(В том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.) |
| Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв.м | При отсутствии других маркеров повреждения почек (см. рекомендацию ) |
| Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии | Должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на «хронизацию» процесса (склеротические изменения почек,изменения мембран и др.) |
3-х месячное ограничение (критерий «стойкости») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.
ХБП – понятие наднозологическое, и в тоже время не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почках, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики.
Рекомендация 2.2
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:
1. наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;
2. любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
3. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
Комментарий
Диагностика ХБП может базироваться на выявлении любых морфологических и клинических маркёров почечного повреждения в зависимости от клинической ситуации. Для постановки диагноза ХБП целесообразно руководствоваться следующим алгоритмом (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм диагностики ХБП.
В соответствии с определением для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почеек, как минимум, с 3-месячным интервалом. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ<60 мл/мин, в том случае, если СКФ<60 мл/мин выступает в роли единственного маркера ХБП. Для диагностики ХБП может оказаться достаточным однократного исследования, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).
Рекомендация 2.3
Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол возраст, пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно использовать в условиях стационара.
Рекомендация 2.3.1
Недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; у больных ХБП каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.
Комментарий
Несмотря на то, что «золотым стандартом» измерения СКФ, по-прежнему, остаются трудоемкие клиренсовые методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента для широкой практической работы вполне могут быть использованы и весьма простые способы расчета клиренса креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи. Допустимым считается применение формул Cockroft DW, Gault MH [1976], MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] [Levey AS и соавт., 2000], широко применяемым на практике. Однако, по мере накопления данных, возникли серьезные сомнения в отношении точности MDRD-способов оценки СКФ. В основном, возражения против этих методов сводятся к тому, что они занижают истинные значения СКФ, особенно при высоких значениях данного параметра [Ibrahim S и соавт., 2008; Ma YC и соавт., 2006; Hallan S и соавт., 2004]. В свою очередь, это приводит к гипердиагностике ХБП и степени дисфункции почек. Кроме того, уравнения MDRD, получены при обследовании популяции Северной Америки, возможно, поэтому они довольно плохо приложимы к представителям других рас или этносов [Matsuo S. и соавт., 2009], что актуально для моногонационального населения РФ.
Все это стало стимулом для создания новых подходов к определению рСКФ. Одним из них стал метод CKD-EPI (табл. 2) [Levey A.S. и соавт., 2009]. По имеющимся сведениям оценки СКФ, произведенные с помощью CKD-EPI лучше соотносятся с данными, полученными референтными способами. В частности, они приводят к гипердиагностике 3-6й стадии ХБП [Delanaye P и соавт., 2010]. Кроме того, результаты исследований, выполненных в Научно-исследовательском институте нефрологии, показали, что стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI метода оценки СКФ очень близко совпадает с данными, полученными с помощью референтного метода с плазматическим клиренсом 99mTc-ДТПА (Каюков И.Г. и соавт, 2011).
Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время.
Таблица 2
Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.
| Раса | Пол | Креатинин крови, мг/100 мл | Формула |
| Чернокожие | Женский | ≤0.7 | 167*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328 |
| Чернокожие | Женский | >0.7 | 167*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21 |
| Чернокожие | Мужской | ≤0.9 | 164*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412 |
| Чернокожие | Мужской | >0.9 | 164*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21 |
| Азиаты | Женский | ≤0.7 | 151*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328 |
| Азиаты | Женский | >0.7 | 151*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21 |
| Азиаты | Мужской | ≤0.9 | 149*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412 |
| Азиаты | Мужской | >0.9 | 149*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21 |
| Испаноамериканцы и индейцы | Женский | ≤0.7 | 145*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328 |
| Испаноамериканцы и индейцы | Женский | >0.7 | 145*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21 |
| Испаноамериканцы и индейцы | Мужской | ≤0.9 | 143*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412 |
| Испаноамериканцы и индейцы | Мужской | >0.9 | 143*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21 |
| Белые и остальные | Женский | ≤0.7 | 144*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328 |
| Белые и остальные | Женский | >0.7 | 144*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21 |
| Белые и остальные | Мужской | ≤0.9 | 141*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412 |
| Белые и остальные | Мужской | >0.9 | 141*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21 |
К ситуациям, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:
- нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)
- выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
- беременность;
- заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
- параплегия и квадриплегия;
- вегетарианская диета;
- быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);
- перед назначением нефротоксичных препаратов;
- при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
- больные с почечным трансплантатом.
При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно, плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).
Формулы MDRD, Коккрофта-Гальта, CKD-EPI, MCQ не применимы у детей.
Рекомендация 2.4
У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно- сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.
Рекомендация 2.4.1
Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи.
Рекомендация 2.4.2
Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить при уровне протеинурии <0.5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин)
Комментарий
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, что скрининг/диагностика ХБП только на базе рСКФ не может быть определен как клинически и экономически эффективная стратегия предупреждения развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых заболеваний. Одновременная оценка двух основных показателей – СКФ и альбуминурии/протеинурии - занимает центральное место в первичной диагностике ХБП также и потому, что эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования на фоне терапии.
Следует иметь в виду, что для ранних (1-2) стадий ХБП характерно бессимптомное течение, а явные клинические симптомы, также как и изменения картины органа при его визуализации, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек СКФ повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, позволяющими подтвердить наличие субклинического течения ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии и диабета и является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.
Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако, физиологическое и клиническое значение этого показателя, конечно же, является более широким. Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:
- повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);
- изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
- повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
- наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;
- выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.
Учитывая все это, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером» [Смирнов А.В. и соавт.,2010].
Тем не менее, при использовании альбуминурии для диагностики и классификации ХБП существенным и пока дискутируемым моментом остается граница «нормальности» этого показателя [Levey A.S. и соавт., 2005; Levey A.S. и соавт., 2010; Смирнов А.В. и соавт., 2008; Смирнов А.В. и соавт., 2010].
Длительное время, «нормальным» уровнем альбуминурии считали мочевую экскреция альбумина <30 мг/сут. В «Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии…» в качестве нижней границы был предложен уровень мочевой экскреции альбумина 15 мг/г (15 мг/сут) [Смирнов А.В. и соавт., 2008]. Однако накопленные в настоящее время сведения делают более обоснованной нижнюю границу нормы экскреции альбумина почками 10 мг/сут (или 10 мг альбумина/г креатинина), поскольку уровень экскреции альбумина с мочой в диапазоне 10-29 мг/сут отчетливо ассоциируются с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [Schmieder R.E. и соавт., 2007; Klausen KP и соавт., 2005; Brantsma AH и соавт., 2005; Forman J.P., Brenner B.M., 2005, Levey A.S. и соавт., 2010].
Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на последней Лондонской конференции KDIGO были оставлены текущие градации выраженности альбуминурии («стадии альбуминурии») – <30 мг альбумина/г креатинина, 30 -299 мг/г, >300 мг/г. Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия- микроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия» для описания градаций мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г). Использование терминов «нормоальбуминурия», «макроальбуминурия», «микоальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным. [Levey A.S. и соавт., 2010].
Рекомендация 2.5
В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации.
Комментарий
Суммарный анализ многочисленных публикаций, частично цитированных выше, показал, что почечный и кардиоваскулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ. Поэтому уже в первом варианте классификации ХБП было предложено разделять ее на пять стадий [National Kidney Foundation KD: … 2002].
Этот основной принцип стратификации тяжести данного состояния сохраняется до настоящего времени. С другой стороны накопление новых данных заставило несколько его модифицировать. Прежде всего, это касается третьей стадии ХБП.
Такое разделение целесообразно, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы не одинаковы в группах лиц с ХБП 3 ст. с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с градацией СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [Levey AS и соавт., 2005; Go AS и соавт., 2004; Glynn LG и соавт., 2007; Levey AS и соавт., 2010].
Целесообразность градации 3 стадии ХБП на две подстадии (3а и 3б) была обоснована в «Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых», опубликованных в 2008 г. [Смирнов А.В. и соавт., 2008].
Позже необходимость такого подхода была поддержана другими отечественными специалистами [Швецов М.Ю. и соавт., 2011]. Кроме того, на представительной конференции в октябре 2009 г. в Лондоне эксперты KDIGO также пришли к консенсусу по этому вопросу. Поэтому в настоящее время следует рекомендовать следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню СКФ (табл. 3).
Таблица 3
Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
| Обозначение | Характеристика функции почек | Уровень СКФ |
| С1 | Высокая и оптимальная | >90 |
| С2 | Незначительно сниженная | 60-89 |
| С3а | Умеренно сниженная | 45-59 |
| С3б | Существенно сниженная | 30-44 |
| С4 | Резко сниженная | 15-29 |
| С5 | Терминальная почечная недостаточность | <15 |
Рекомендация 2.6
Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).
Комментарий
Имеющиеся к настоящему времени данные, включая и метаанализ более 1.5 миллионов наблюдений [Levey A.S. и соавт., 2010, 2011] определенно указывает, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ.
Градации альбуминурии/протеинурии, представленные в табл. 4, представляют собой модификацию стратификации стадий МЭА, предложенную KDIGO [Levey A.S. и соавт., 2010].
Таблица 4
Стадии альбуминурии/протеинурии
| Стадии альбуминурии, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г) | ||||
| A0 | Оптимальная | <10 | ||
| А1 | Повышенная | 10-29 | ||
| А2 | Высокая | 30-299 | ||
| А3 | Очень высокая | 300-1999 | ||
| А3 | Нефротическая | ≥2000 |
Очевидно, что у больных получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимость в индексации альбумурии/протеиурии отпадает.
Рекомендация 2.7
В любом случае ХБП следует стремиться к идентификации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или когда диагноз почечного заболевания не удается установить, несмотря на тщательно проведенное обследование.
Рекомендация 2.7.1
В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ следует отмечать после описания нозологической формы.
Комментарий
Следует подчеркнуть, что понятие ХБП, в первую очередь, направлено на необходимость выявления факта персистирующего повреждения почек и оценки их глобальной функции. В то же время, оно, ни в коей мере, не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек.
Более того, в последних предложениях KDIGO вновь подчеркнута необходимость установления нозологического диагноза и включение первичной патологии почек в концепцию ХБП [Levey AS и соавт., 2010], что соответствует традициям отечественной медицины. С другой стороны, при временной неопределенности конкретных причин повреждения почек или отсутствия возможности/необходимости установить этиологический диагноз, употребление термина «ХБП» с уточнением стадии позволяет определить подходы к оценке прогноза и объему лечебных мероприятий [Levey AS и соавт., 2005].
Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания. Примеры формулировки диагноза:
- Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1А0
- Сахарный диабет тип 2. Диабетическая нефропатия. ХБП С2А2
- Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4*. Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3аА1
- Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3аА3
- IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.
- Мембранопролиферативный гломерулонефрит. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
- Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С3аА3Т.
* Для определения риска см. рекомендацию 4.3*
Следует отметить, что соответствующие изменения были внесены в МКБ-10, в которой устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1-N18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП (таблица 5).
Таблица 5
Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007 г.) *
(http://www.who.int/classifications/icd/ICD-10%20Updates%202007.pdf)
| стадии ХБП | Код МКБ-10 (с поправками от октября 2007 г.)** | Описание МКБ-10 | ||
| С1 | N18.1 | ХБП 1 стадии, повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин) | ||
| С2 | N18.2 | ХБП 2 стадии, повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин) | ||
| С3а | N18.3 | ХБП 3 стадии, повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59 мл/мин) | ||
| С3б | ||||
| С4 | N18.4 | ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин) | ||
| С5 | N18.5 | ХБП 5 стадии, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи ЗПТ (диализ и трансплантацию)) |
* - для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний
**- кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией