 |
|
Раздел III. Скрининг и мониторинг хронической болезни почек
Рекомендация 3.1
Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ее развития.
Комментарий
Cущественное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции может оказать целый ряд факторов. К ним относятся распространенность некоторых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. [Смирнов А.В. и соавт., 2002; Смирнов А.В. и соавт., 2004; Мухин Н.А. и соавт., 2004; Hsu C-Y и соавт., 2003; McClellan W.M. и соавт., 2003].
Однако, наиболее интересно то, что многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых АГ, сахарный диабет СД, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.
С другой стороны результаты многочисленных исследований указывают, на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии приято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза ассиметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.) ассоциируются, а, скорее всего, причинно обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек [Смирнов А.В. и соавт., 2005; Мухин Н.А. и соавт., 2004: Есаян А.М., 2002; Saito A. и соавт. 2010]. В «концептуальной модели» хронической болезни почек NKF и KGIGO предпринята попытка классифицировать ФР [Levey A.S. и соавт., 2005].
Выделены следующие группы таких факторов. Во-первых, ФР, повышающие восприимчивость почечной паренхимы к повреждающим агентам. Во-вторых, ФР инициации , повреждения почечной ткани. Затем, ФР прогрессирования почечного повреждения и, наконец, ФР терминальной почечной недостаточности которые имеют значение для вопросов профилактики у больных, получающих ЗПТ (табл. 6).
Таблица 6
Классификация и характеристика основных факторов риска ХБП [Levey A.S. и соавт., 2005]
| Типы | Определение | Описание |
| Факторы,повышающие восприимчивость | Увеличение восприимчивости почек к повреждению | Пожилой возраст, семейный анамнез по ХБП, снижение массы почечной паренхимы; низкий вес при рождении; расовые и этнические отличия; низкий уровень исходного образования |
| Факторы инициации | Вызывают непосредственное повреждение почек | Диабет; высокое АД; аутоиммунные болезни; системные инфекции; инфекции мочевого тракта; мочевые камни; обструкция нижних МВП; лекарственная токсичность; наследственные болезни |
| Факторы прогрессирования | Способствуют прогрессированию повреждения почек, после его возникновения и, ускоряют темпы снижения почечной функции | Высокий уровень протеинурии; высокое АД; плохой контроль уровня гликемии при СД; дислипидемия, курение |
| Факторы терминальной стадии ХБП | Увеличение сопутствующей заболеваемости и смертности при ТПН | Низкая доза диализа (Kt/V); временный сосудистый доступ; низкий уровень альбумина; высокий уровень фосфора; позднее обращение |
Однако, провести четкую грань, например, между, факторами инициации и прогрессирования ХБП невозможно. Поэтому, с практической точки зрения, целесообразно принять следующую градацию факторов риска, выделив немодифицируемые и модифицируемые ФР и разделив их на факторы развития и факторы прогрессирования ХБП (табл. 7,8). Хотя и в этом случае, отчетливо дифференцировать факторы развития от факторов прогрессирования не представляется возможным.
Таблица 7
Факторы риска развития ХБП
| Немодифицируемые | Модифицируемые |
| Пожилой возраст | Диабет |
| Мужской пол | Артериальная гипертензия |
| Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) | Аутоиммунные болезни |
| Расовые и этнические особенности | Хроническое воспаление/системные инфекции |
| Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) | Инфекции и конкременты мочевых путей |
| Обструкция нижних мочевых путей | |
| Лекарственная токсичность | |
| Высокое потребление белка | |
| Дислипопротеидемия | |
| Табакокурение | |
| Ожирение/метаболический синдром | |
| Гипергомоцистеинемия | |
| Беременность |
Таблица 8
Факторы прогрессирования ХБП
| Немодифицируемые | Модифицируемые |
| Пожилой возраст | Персистирующая активность основного патологического процесса |
| Мужской пол | Высокие уровни
|
| Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) | Плохой метаболический контроль СД |
| Расовые и этнические особенности | Ожирение/метаболический синдром |
| Дислипопротеидемия | |
| Табакокурение | |
| Анемия | |
| Метаболический ацидоз | |
| Беременность | |
| Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз) | |
| Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей |
Рекомендация 3.2
Все взрослые пациенты с ХБП или наличием ее ФР должны находиться под постоянным медицинским наблюдением с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.
Комментарий
Проблема скрининга хронической болезни почек очень серьезна. Ее решение возможно только при тесном сотрудничестве медиков разных специальностей, в первую очередь, врачей общей практики, нефрологов, кардиологов, эндокринологов-диабетологов. Конкретные подходы, прежде всего, объем и частота исследований, к скринингу ХБП у представителей тех или иных групп риска должны включаться в соответствующие Национальные Рекомендации, как, например, это сделано в отношении скрининга диабетической нефропатии [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006].
Рекомендация 3.3
Каждый визит к нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с ХБП, должен сопровождаться регистрацией текущей стадии/индекса ХБП в медицинской документации.
Комментарий
Такой подход, позволяет, по мере накопления данных о течении ХБП, более точно оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий.