 |
|
На добровільне страхування наземного транспорту
Стр 1 из 2Следующая ⇒
Прошу укласти договір добровільного страхування на вказаних нижче умовах:
1.Відомості про Страхувальника та Вигодонабувача:
| Страхувальник | Дата народження | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прізвище | Іванов | число | місяць | рік | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ім’я | Іван | Ідентифікаційний номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По-батькові | Іванович | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспортні дані | Серія | В | А | Номер | Дата видачі паспорту | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ким виданий | Дарницьким РУ ГУ МВС в м. Києві | число | місяць | рік | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Місце проживання (адреса) | зареєстроване (за паспортом) | 83052, Донецька обл., м. Красноармійськ, пр.-т Науки, буд.15, кв. 18 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фактичне | 02183 , м. Київ, вул. Кибальчича, буд.81-Б, кв. 41 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефони | Домашній | + | Мобільний | + | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| _____________________________________________@_________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вигодонабувач | Дата народження | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прізвище | Іванов | число | місяць | рік | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ім’я | Іван | Ідентифікаційний номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По-батькові | Іванович | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспортні дані | Серія | В | А | Номер | Дата видачі паспорту | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ким виданий | Дарницьким РУ ГУ МВС в м. Києві | число | місяць | рік | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Місце проживання (адреса) | зареєстроване (за паспортом) | 83052, Донецька обл., м. Красноармійськ, пр.-т Науки, буд.15, кв. 18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фактичне | 02183 , м. Київ, вул. Кибальчича, буд.81-Б, кв. 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефони | Домашній | + | Мобільний | + | ||||||||||||||||||||||||
| _____________________________________________@_________________________________________________ |
2. Відомості про транспортний засіб (далі - ТЗ) та додаткове обладнання (далі - ДО), необхідні для укладення Договору страхування (потрібне відмітити þ):
| ТЗ | Марка (модель) | ГАЗ 31105 | Рік випуску | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Державний реєстраційний № | А | А | А | Е | Тип ТЗ | Легковий седан | Колір | Білий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кількість посадкових місць | 5 | Об’єм двигуна, см3 | Вантажність | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Показник пробігу ТЗ на момент укладення Договору страхування, км | - | Країна виробництва ТЗ | Росія | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Свідоцтво про реєстрацію ТЗ | Серія | А | А | Г | номер | - | дата видачі | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ким видане | м. Київ, МРЕО 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| № кузова (шасі) | Y | C | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кількість оригінальних ключів, штук | Наявність дублікатів ключів, штук | не має | Кількість пультів керування сигналізацією, штук | не має | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДО | Найменування (вид, марка, модель) | Країна виробництва ДО | Рік випуску | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| НЕ ЗАСТРАХОВАНЕ | - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тип протиугінного пристрою (сигналізація) | 0 | електронний | þ | механічний | 0 | радіопошуковий / супутниковий | 0 | транспондерний | 0 | біометричний | 0 | ___________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вартість, гривень | ТЗ | 55 000,00 | ДО | ---- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бажана страхова сума, гривень | 55 000,00 | ---- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхування у частці, % | 100,00 | Страхова сума / ТЗ Вартість ТЗ * 100 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вартість ТЗ підтверджена | þ | експертною оцінкою | 0 | випискою з балансу | 0 | довідником товарознавця | 0 | договором купівлі-продажу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Чи буде ТЗ використовуватись для навчальної або спортивної їзди, здійснення будь-яких спеціальних програм випробувань якостей ТЗ, використовуватись в якості таксі, перевезення вантажів з метою одержання прибутку, а також здаватись в оренду, прокат, лізинг, тощо? | ТАК | НІ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 | þ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Якщо «ТАК», то вказати для яких саме цілей буде використовуватись ТЗ | __________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Інформація про події, які мають ознаки страхового випадку, що сталися за останній рік експлуатації з ТЗ | Дата події | січень 2009 року | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Характер події (ДТП, ПДТО тощо) | ДТП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Розмір збитку | 10 500,00 грн. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Інформація про страхування ТЗ (в яких компаніях страхувався ТЗ раніше, факти страхових випадків та розмір збитків) | ЗАТ «АСК «ІнтерТрансПоліс», Договір № НТ.Р. 217.С44 от 25 вересня 2008 р. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Інформація про діючі на момент написання цієї заяви договори страхування ТЗ та/або ДО (з ким, страхова сума, страхові ризики) | відсутні | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Власник ТЗ(вказати П.І.П. фізичної особи або повну назву юридичної особи, що є власником ТЗ) | Страхувальник – Іванов Іван Іванович | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ТЗ експлуатується Страхувальником на підставі | þ | права власності | 0 | довіреності | 0 | договору оренди | 0 | договору лізингу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 | права повного господарського відання | 0 | права оперативного управління | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 | інше ______________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Обмеження щодо відчуження ТЗ: | þ НІ | ТАК | Якщо «ТАК» то в цій графі детально визначте підстави та вкажіть назву та номер документу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| застава | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| спільна власність | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| інше ___________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Місце, де переважно зберігається ТЗ в нічний час | 0 | Гараж | адреса | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 | Стоянка | адреса | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| þ | У дворі біля 2 під’їзду будинку | 02183 , м. Київ, вул. Кибальчича, буд.81-Б, кв. 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Особи, що мають право керування ТЗ (включаючи Страхувальника) потрібне відмітити þ:
3.1. Будь-які особи, які мають право керувати ТЗ на законних підставах - 0;
3.2. Згідно вичерпного переліку, наведеного нижче - þ:
| Прізвище, ім’я, по-батькові | Дата народження | Стаж водія, років | Посвідчення водія | Підстава, що дає право керування ТЗ |
| 1. Іванов Іван Іванович | 23.05.1963 | Серія АСН № 185321 | Власник ТЗ | |
| 2. Іванова Серафіма Кирилівна | 17.09.1965 | Серія АСС № 075333 | Доручення | |
| 3. Іванов Сергій Іванович | 01.03.1985 | Серія ААВ № 016748 | Доручення | |
| 4. ----------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------- | ------------------------- | ------------------------ | ------------------------ |
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.