 |
|
Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний
1. Больная Р., 25 лет, в 3-м триместре беременности по поводу ОРВИ принимала ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г/сутки в качестве жаропонижающего средства. Каковы возможные опасные осложнения подобной терапии для плода?
2. Больная М., 15 лет, доставлена в приемный покой с жалобами на боли в поясничной области. Из анамнеза известно, что у больной ОРВИ. По поводу высокой температуры врач назначил метамизол натрия. Кроме того, по совету родственников больная дополнительно принимала ацетилсалициловую кислоту. В приемном покое сделали ОАМ: уд.вес – 1005, эритроциты - 20 в п/зр., лейкоциты - 4 в п/зр. , почечный эпителий – 10-15 в п/зр. Какое осложнение развилось у больной и с чем оно связано?
3. Больная Д., 14 лет с жалобами на боли в суставах, мышечную слабость, головную боль, эмоциональную лабильность, эрозии на верхнем небе. Из анамнеза: начало заболевания связывает с менархе. У матери СКВ. Объективно: эритематозный дерматит на лице, шее в области крупных суставов, эритематозное пятно в виде «бабочки» на носу и щеках, сетчатое «ливедо» на голенях (эритематозные, сетчатые образования, красно-фиолетового цвета). Данные лабораторных исследований: СОЭ – 45 мм/ч, лейкоциты – 1,9*109/л, эритроциты – 2,3 *1012/л, Нb - 98 г/л, ЦП – 0,8. В биохимическом анализе крови - увеличение острофазовых показателей, также обнаружены LE-клетки. Какова тактика ведения данной больной?
4. Больной Г., 9 лет, доставлен бригадой скорой мед. помощи в ЦРБ с диагнозом: Внебольничная бронхопневмония, тяжелой степени, острый период. Осл. ДН 2. В условиях стационара в качестве этиотропной терапии больному назначен цефотаксим, в качестве патогенетической терапии – Т-активин. На фоне проводимой терапии в течение суток состояние больного с отрицательной динамикой: нарастали явления дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока. Больной переведен в реанимационное отделение. Оцените рациональность фармакотерапии.
5. Больная Л., 17 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в горле и за грудиной при глотании, изжогу, слабость, изменение цвета стула, однократную рвоту «кофейной гущей». При расспросе больной выяснилось, что год назад у нее был выявлен ювенильный ревматоидный артрит, по поводу которого пациентка в качестве патогенетической терапии принимает метилпреднизолон по 4 мг 1 раз в день и для уменьшения болей в суставах диклофенак по 50 мг 1 раз в сутки. Какое осложнение развилось у больной и с чем оно связано?
6. Больная Л., 12 лет, в качестве патогенетической терапии получает пульс-терапию метилпреднизолоном в/в 250 мг 1 раз в сутки по поводу выявленного ювенильного ревматоидного артрита с выраженными системными проявлениями. В связи с недостаточной эффективностью проводимой терапии лечащим врачом было принято решение о добавлении в схему лечения нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 1,5 г/кг. Оцените рациональность фармакотерапии. Какие эффекты следует ожидать от лечения?
7. Больной А., 14 лет, обратился к участковому педиатру с жалобами на повышение температуры тела до 390С в течение 2 недель, преимущественно в утренние часы, боли в области сердца, в левом плече, в левой лопатке, дискомфорт в области грудной клетки при вдохе, боли в крупных суставах, усиливающиеся на фоне лихорадки. Объективно: пятнистая сыпь в области крупных суставов, цианоз носогубного треугольника, перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аускультативно- приглушение тонов. На рентгенограмме коленных суставов преобладают экссудативные изменения, деструктивных изменений не выявлено. В анализах крови: лейкоциты - 19*109/л, палочкоядерные – 25%, СОЭ-50 мм/ч, Нb - 100 г/л, тромбоциты- 340*109/л, СРБ-20 ед/ мл. В виду отсутствия деструктивных явлений больному в качестве базисной терапии был назначен курс монотерапии индометацином 1-2 мг/кг веса в сутки длительно. Оцените рациональность фармакотерапии.
8. Больная С., 32 года, находится в отделении патологии беременных с диагнозом: Спонтанный аборт. Гестационный срок 9 недель. Привычное невынашивание беременности. В анамнезе у пациентки 2 самопроизвольных аборта на ранних сроках беременности. Мать больной долгое время страдает системной красной волчанкой. При лабораторно-инструментальном обследовании выявлено: положительный тест на волчаночный антикоагулянт (ВА), дислипидемия, высокий титр антител к кардиолипину. Чем вызваны частые спонтанные аборты у данной больной? Оправдано ли проведение глюкокортикоидной терапии и варфарина у данной больной?
9. Больная Р., 23 года, беременность, 35 недель, предъявляет жалобы на слабость, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,50с, кашель с незначительным количеством прозрачной мокроты, першение в горле. Из анамнеза выяснено, что около 5 дней назад женщину навещала родственница, больная ОРВИ. Больная самостоятельно по совету подруги принимала аспирин в таблетках с жаропонижающей целью. Вызванный на дом участковый врач назначил в качестве альтернативы принимаемому средству ибупрофен в сиропе, а также аскорбиновую кислоту в таблетках и кодеин от кашля. Оцените правильность приведенной схемы назначенного лечения. Каков риск осложнений при данной терапии?
10. Больной П., 15 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на тупые боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, слабость, кожный зуд. При объективном осмотре отмечается иктеричность склер, слизистых, кожи. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт.ст.: деформация и ограничение подвижности кожаных суставов, проксимальных межфаланговых суставов кистей. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, болезненная при пальпации. В БХ анализе крови общий билирубин - 60 мкмоль/л, АЛТ - 60 ммоль/л, ACT - 62 ммоль/л. В анамнезе ревматоидный артрит, по поводу которого назначен бутадион по 1 таб. 3 раза в день. Месяц назад больной самостоятельно увеличил дозу препарата до 4 таблеток в день. Около 7-10 дней больного беспокоят боли в правом подреберье, зуд кожи. Чем вызвано данное состояние?
Ответы к задачам для контроля конечного уровня знаний.
1. Аспирин может вызвать преждевременное закрытие артериального протока (Ботталова протока) и почечные осложнения у плода, обладает тератогенным действием (расщепление верхнего неба). Также имеются сведения о преждевременных родах, слабости родовой деятельности, гипертензии малого круга кровообращения плода.
2. У больной развилась анальгетическая интерстициальная нефропатия
в связи с одновременным применением метамизола натрия и ацетилсалициловой кислоты.
3. У больной СКВ, эритематозная стадия. Необходимо назначение глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон).
4. Применение Т-активина при острых бактериальных и вирусных инфекциях не оправдано, т.к. Т-активин является индуктором провоспалительных цитокинов и течение заболевания может усугубиться.
5. Медикаментозная язва желудка – осложнение терапии НПВС и кортикостероидами, ее появление вероятно связано с одновременным назначением НПВС и глюкокортикоидов, что не рекомендуется в связи с увеличением частоты побочных эффектов.
6. Фармакотерапия не рациональна. Эффекта от лечения не будет.
7. Фармакотерапия не рациональна. Монотерапия НПВС проводится только на ранних стадиях заболевания (не более 6-12 недель) без системных проявлений. Системный вариант заболевания требует сочетания НПВС с иммуносупрессивными ЛС.
8. У больной СКВ, антифосфолипидный синдром. Проведение глюкокортикоидной терапии и варфарина у данной больной оправдано.
9. Прием ибупрофена в третьем триместре опасен для плода, так как при регулярном использовании способен спровоцировать внутриутробное закрытие артериального протока и вызвать персистирующую легочную гипертензию у новорожденного. Опасность для матери заключается в отсроченном начале родов, слабости родовой деятельности. Ацетилсалициловая кислота в жаропонижающих дозах в третьем триместре беременности нарушает функцию тромбоцитов и увеличивает риск кровотечения, отсроченного начала и увеличения продолжительности родов. Возможные осложнения у плода аналогичны таковым при приеме ибупрофена.
10. У больного токсический гепатит на фоне передозировки бутадиона.
4.Решить тесты для контроля конечного уровня знаний
Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции (3 тип):
| A | B | C | D | E |
| если верно 1,2,3 | если верно 1,3 | если верно 2,4 | если верно 4 | если верно все |
| A | B | C | D | E |
| если верно 1,2,3 | если верно 1,3 | если верно 2,4 | если верно 4 | если верно все |
1) Какие НПВС можно использовать для лечения детей?
1. ибупрофен;
2. диклофенак;
3. парацетамол;
4. мелоксикам.
2) Какие факторы необходимо учитывать перед началом кортикостероидной терапии?
1. наличие хронических инфекций;
2. наличие остеопороза;
3. артериальная гипертензия;
4. пептические язвы, гастрит, эзофагит.
3) Укажите локализацию тканевой экспрессии ЦОГ-1:
1. тромбоциты;
2. почки;
3. эндотелий сосудов;
4. синовиоциты.
4) Укажите механизмы действия препарата ИРС-19:
1. увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке;
2. индукция синтеза секреторного IgA;
3. повышение активности альвеолярных макрофагов;
4. индукция интерферона-а.
5) Перечислите группы препаратов, применяемых в лечении герпетической инфекции:
1. интерфероны;
2. ингибиторы обратной транскриптазы;
3. индукторы интерферона;
4. макролиды.
6) Перечислите основные показания к назначению инфликсимаба:
1. ревматизм;
2. болезнь Крона;
3. остеопороз;
4. ревматоидный артрит.
7) Каковы побочные эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами?
1. атрофия коры надпочечников;
2. остановка сердца;
3. остеопороз;
4. судорожный синдром.
8) Каковы побочные эффекты местной терапии глюкокортикоидами?
1. атрофия кожи лица;
2. остановка сердца;
3. кандидоз;
4. судорожный синдром.
9) Укажите селективные ингибиторы ЦОГ-2:
1. кетопрофен;
2. мелоксикам;
3. диклофенак;
4. нимесулид.
10) Укажите эффекты НПВС:
1. анальгетический;
2. антифлогистический;
3. антипиретический;
4. антиандрогенный.
Ответы на тесты III типа для контроля конечного уровня знаний:
1 – А; 2 – Е; 3 – А; 4 – А; 5 – В; 6 – С; 7 – С; 8 – В; 9 – С; 10 – А.
Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции (4 тип):
Верно или неверно каждое из приведенных утверждений? Если верны оба утверждения, имеется ли между ними причинная зависимость?
| Ответ | Утверждение 1 | Утверждение 2 | Связь |
| A | верно | верно | есть |
| B | верно | верно | нет |
| C | верно | неверно | нет |
| D | неверно | верно | нет |
| E | неверно | неверно | нет |
1. Наиболее серьезным побочным эффектом парацетамола является его гепатотоксичность, так как парацетамол угнетает специфическую для ЦНС изоформу ЦОГ-3.
2. Ацетилсалициловая кислота является селективным ингибитором ЦОГ-1, поэтому ацетилсалициловая кислота в малых дозах способствует агрегации тромбоцитов.
3. Большинство кортикостероидов способствуют уменьшению всасывания кальция с пищей и повышают его экскрецию с мочой, поэтому у лиц, получающих системные глюкокортикоиды, чаще развивается артериальная гипертония.
4. Под влиянием НПВС прекращается синтез гастропротективных простагландинов в желудке, поэтому НПВС обладают ульцерогенным действием.
5. Иммуномодуляторы бактериального происхождения стимулируют местный иммунный ответ, поэтому бронхо-мунал применяется для лечения и профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей.
6. Основой действия препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора является усиление нейтропоэза, поэтому филграстим (нейпоген) рекомендован к применению при лейкопении, вызванной цитостатиками или воздействием ионизирующего облучения.
7. При использовании циклоспорина А следует контролировать функцию почек, так как циклоспорин А усиливает выведение магния.
8. Фолиевая кислота существенно потенцирует побочные эффекты метотрексата, поэтому рекомендован прием фолиевой кислоты на фоне цитостатической терапии кроме дней приема метотрексата.
9. Нимесулид запрещен к применению в Евросоюзе в связи с гепатотоксичностью, поэтому нимесулид конкурирует с дигоксином за связь с белками плазмы.
10. Повышение температуры до 39,5°С стимулирует гуморальный иммунитет, поэтому жаропонижающие средства отпускаются в аптеке строго по рецепту.
Ответы на тесты IV типа для контроля конечного уровня знаний.
1 – В; 2 – С; 3 – В; 4 – А; 5 - А; 6 – А; 7 – В; 8 – Д; 9 – В; 10 – Е.
5. Подведение итогов занятия
6. Задание на дом.
Литература
Основная:
1. В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев "Клиническая фармакология и фармакотерапия." 2-е издание исправленное. Учебник для вузов. ГЭОТАР- Медиа 2006.
Дополнительная:
2. Лекарственные средства. 5000 наименований лекарственных препаратов и их форм. Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания. Под ред. М.А.Клюева. Изд.11, доп. и перераб. Книжный дом Локус; РИПОЛ классик. М., 2005.
3. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., Клиническая фармакология и фармакотерапия.- Рук-во для врачей.- М.:Универсум Паблишинг, 2000.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей: М.Д. Машковский.- М.: Новая Волна, 2005.
6. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 8. М., 2007
7. Справочник Видаль. М., 2008
8. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств. Выпуск 15. / Гл.ред. Г.Л. Вышковский. - М., РЛС - 2007
9. Лекарственные средства. – Вып.3. Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
10. Руководство по рациональному использования лекарственных средств/ под ред. А.Г. Чучалина, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
11. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
12. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний А.А.Баранов, 2007
13. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, Е.Л.Насонов, 2003
Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
I. Выписать рецепты:
Мебеверина гидрохлорид, цизаприд, домперидон, метоклопрамид, алюминия фосфат, магния сульфат, адеметионин, урсодеоксихолевая кислота, панкреатин, октреотид, лактулоза, лоперамид, сульфасалазин, симетикон
II. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление листов назначений стационарным больным, составление выписных эпикризов, включающих информацию о лечении, оценка качества фармакотерапии (рациональность выбора комбинации ЛС, адекватность дозового и курсового режима, соответствие стандартам и протоколам лечения), составление рекомендаций по амбулаторному лечению).