 |
|
Фамилию, имя и отчество не менял_________________________________________
УФМС России по Воронежской Области________
(наименование территориального органа
Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _____________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М.П. <2>
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением желание жить и_____
работать в России____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
| Одновременно со мной прошу признать гражданами Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения) <4> | Дочь: Сидорова Полина Артемовна, 25.10.2010 года рождения Город: Луганск Гражданство: Украина |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства) | Сидорова Елена Александровна Гражданство: Украина Адрес: Россия г. Воронеж, ул.Ленина,51 |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество_Сидоров Артем Сергеевич______________________
Фамилию, имя и отчество не менял_________________________________________
_________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 25.11.1980 года, г. Петровск, Саратовская область, РСФСР ________________________________________________________
3. Пол ___мужской___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время имели прежде) Украины, приобретено на основании постоянного проживания на территории Украины (в связи с распадом СССР в 1991 году) на основании Закона «О гражданстве Украины» от 08.10.1991 года_______________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве да, паспорт Украины ЕК 123456 от 25.09.1997 года, выдан Артемовским РО ЛГУ УМВД Украины в Луганской области_______________________
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации да, состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетельство о рождении серия III-РУ № 12345 от 02.12.1980 года выдано Петровским Гор ЗАГС Саратовской области, актовая запись №1___________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _Нет, не обращался___________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства <5> нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 36 АВ 1521234 от 30.09.2015 года, зарегистрировано в реестре за №1-1234, отправлено в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации, г. Москва__________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Национальность__русский____________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание___________________________________________________________
(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия_высшее образование, Восточноукраинский национальный университет имени Владимира Даля, диплом АН № 12345678 выдан 30.06.2006 года, специальность: «Электрические машины и аппараты», квалификация: специалист по электрическим машинам и аппаратам___________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание нет, не имею_________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака 1-ЕД № 123456 от 20.03.2009 года, выдано Артемовским отделом регистрации актов гражданского состояния Луганского городского управления юстиции, актовая запись № 222________
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Жена | Сидорова Елена Александровна | 20.05.1983 года, г. Ворошиловград Украинская ССР | Украина | Россия, г. Воронеж, ул.Ленина, д.51 | временно не работает |
| Отец | Сидоров Сергей Петрович | 16.01.1955 года, г. Ворошиловград Украинская ССР | Украина | Украина, г. Луганск, ул. Фрунзе, д.11 кв.99 | пенсионер |
| Мать | Сидорова Светлана Дмитриевна | 18.08.1958 года, г. Луганск Украинская ССР | Украина | Украина, г. Луганск, ул. Фрунзе, д.11 кв.99 | продавец |
| Дочь | Сидорова Полина Артемовна | 25.10.2010 года, г. Луганск Украина | Украина | Россия, г. Воронеж, ул Ленина, д.51 | дошкольница |
| Сестра | Петрова Анастасия Сергеевна | 21.05.1989 года, г. Петровск, Саратовская область, РСФСР | Украина | Украина, г. Луганск, ул. Френзе, д.11 кв.99 | В декретном отпуске |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу) <6>
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 10.2010 | 05.2012 | Временно не работал | Украина, Луганская область, г. Луганск |
| 05.2012 | 07.2012 | Техник-электрик ЧП ПКФ «Донметаллсервис» | Украина, Луганская область г. Алчевск |
| 07.2012 | 08.2012 | Временно не работал | Украина, Луганская область, г. Луганск |
| 08.2012 | 01.2013 | Техник-электрик ЧП ПКФ «Донметаллсервис» | Украина, Луганская область г. Алчевск |
| 01.2013 | 02.2013 | Временно не работал | Украина, Луганская область, г. Луганск |
| 02.2013 | 07.2014 | Главный инженер ООО «Синапс-Л» | Украина, Луганская область, г. Луганск |
| 07.2014 | По настоящее время | Временно не работаю | Россия, Воронежская область г. Воронеж. ул.Ленина д.51 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <7> ______________________ранее накопленные средства________________________________
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | |
| 2. Доход от иной деятельности | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | |
| Личные сбережения | 150 000 |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) 366115123456, серия 36
№ 001234567 от 02.12.2014 выдано межрайонной ИФНС № 13 по Воронежской области____________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком да, свободно владею, документов подтверждающих не имею______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, приписное свидетельство, выдано Артемовским райвоенкомом г. Луганска 20.01.1997 года, на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления не призван___________________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства <8>
Разрешение на временное проживание № 1234/14 от 20.05.2015 года, действительно до 20.05.2018 года, выдано УФМС России по Воронежской области, зарегистрирован по месту жительства с 07.06.2015 года по адресу: г. Воронеж, ул. Ленина, д.51__________________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе
непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| страна въезда | цель поездки | дата | место пересечения границы и вид транспорта | страна выезда | дата | место пересечения границы и вид транспорта |
| Не выезжал |
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания <9> нет___________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)
___________________________________________________________________________________________________________________ в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении
_________________________________________________________________________________________________
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) да, являюсь участником госпрограммы по оказанию содействия добровольному переселению в__ Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, свидетельство_________
СС-№ 00123456 от 16.09.2015 года, действительно до 16.09.2018 года, выдано УФМС России по Воронежской области________________________________________________
(вид документа, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации_________________нет, не выдворялся _________________________________
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств ________________________нет, не состоял и не состою___________________________
(если да, то указать, где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли к уголовной ответственности <10>_нет, не привлекался _____________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего _____________________________________________________________________________
государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного
государства за совершение преступления _нет, не преследуюсь______________________ _____________________________________________________________________________
да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства
28. Адрес места жительства, телефон Россия г. Воронеж, ул. Ленина, д.51,
тел: +71234567890__________________________________________________________
29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон <11> Россия________
г. Воронеж, ул. Ленина, д.51, тел:+71234567890______________________________
30. Документ, удостоверяющий личность паспорт Украины ЕК 123456 от 25.09.1997 года, выдан Артемовским РО ЛГУ УМВД Украины в Луганской области _________
(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы копия паспорта с нотариально заверенным переводом, нотариально заверенная копия свидетельства участника Госпрограммы, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении дочери, нотариально заверенный отказ от гражданства, почтовая квитанция, квитанция госпошлины, фотографии_______________________________________________________________
|
│ В случае признания меня гражданином Российской Федерации обязуюсь быть│
│верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в│
│соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством│
│Российской Федерации. │
│ ________________________ │
│ (подпись заявителя) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального
закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о признании гражданином
Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
_______________________________ __________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи
заявителя удостоверяю <12>.
___________________________________________________________________________
(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы должностного лица
____________________________________________________________________________
территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего документы)
________________ ____________________________________
(дата) (подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению __________ на основании ____________________
(дата) (статья, часть, пункт)
___________________Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
Начальник___________________________________________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________________________________________________
Федеральной миграционной службы)
________________________________ _____________ ___________________ (специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. <13>
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О
гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность
заявителя.
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа,
___________________________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы)
__________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
Примечания: <1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу признания их гражданами Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.
<5> Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
<6> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
<7> Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<8> Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
<9> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
<10> Указываются неснятые и непогашенные судимости.
<11> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
<12> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о признании гражданином Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.
<13> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы