Главная | Обратная связь

Отделов мозга для речевой деятельности

(общая характеристика)

В последнее десятилетие интенсивное изучение мозга позволило выявить основные особенности его сложной интегративной деятельности. Отдельные структуры центральной нервной системы человека функционируют в тесном единстве и взаимодействии, обеспечивая осуществление сложных психических функций, и в том числе речи. Кроме того, как было подчеркнуто в предыдущем разделе, каждый отдел центральной нервной системы имеет и свои специфические задачи. Сложная функциональная система речи нарушается по-разному в зависимости от того, какое из ее звеньев повреждено. Поэтому знание роли различных участков мозга важно для понимания механизмов речевых расстройств и структуры дефекта.

Развитие центральной нервной системы происходит в определенной последовательности. Наиболее рано развиваются ее «низшие» отделы, обеспечивающие элементарную приспособительную деятельность организма. Это прежде всего структуры спинного мозга.

На уровне спинного мозга замыкаются дуги простых рефлексов, имеющих отношение к мышечному тонусу и движениям.

При поражении клеток передних рогов, корешков и нервов развивается периферический паралич. Речевая функция нарушается при поражении иннервирующих дыхательную мускулатуру нервов и корешков. Так, например, поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы, нарушения дыхания. Поражение иннервирующих мышцы грудной клетки грудных нервов вызывает нарушения дыхания. Такие нарушения могут быть при спинальной форме полиомиелита в случае локализации поражения в грудных и верхнешейных сегментах спинного мозга (развивается периферический паралич дыхательной мускулатуры).

Ствол головного мозга включает: продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры. На этом уровне расположены дыхательный и сердечно-сосудистый центры, ядра черепных нервов, нисходящие и восходящие пути, ретикулярная формация и другие образования.

На уровне спинного мозга и ствола замыкаются многие безусловные рефлексы, имеющие важное приспособительное значение для организма, а также для развития произвольных общих и артикуляционных движений. Важнейшие из них: позотонические, рефлекс Моро, хватательный, ладонно-ротовой. Эти рефлексы выявляются с рождения и исчезают в течение первого полугодия жизни. У детей с церебральным параличом эти рефлексы часто не редуцируются, сохраняются в течение многих лет и препятствуют развитию произвольных движений.

Кроме того, на этом же уровне осуществляется группа других рефлексов, также выявляющихся с момента рождения, но полностью не пропадающих, а видоизменяющихся под влиянием развития вышестоящих отделов центральной нервной системы. К ним относятся сосательный, глотательный, губной и некоторые другие рефлексы. У детей с церебральным параличом в силу задержки созревания вышестоящих отделов центральной нервной системы эти рефлексы не видоизменяются, сохраняются в «примитивной» форме, что также задерживает развитие произвольных, прежде всего артикуляционных, движений.

Мозговой ствол с его ядрами и отходящими от них периферическими нервами участвует в механизмах речевой деятельности. В продолговатом мозгу расположены ядра черепных нервов, имеющих отношение к двигательным механизмам речи: двигательное ядро подъязычного нерва (XII); ядра языкоглоточного нерва (IX); ядра блуждающего нерва (X).

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. О состоянии этого нерва можно судить по положению языка в полости рта, его спонтанным и произвольным движениям. Ребенка просят по словесной инструкции и по подражанию выполнить различные движения языком (высунуть язык вперед, положить его на нижнюю и верхнюю губу, в уголки рта и т.д.). При этом надо обратить внимание на объем и темп выполняемого движения, наличие дополнительных движений в руках, в мышцах шеи, на изменение общей позы ребенка (закидывание головы назад и т.д.), а также на величину языка и его мышечный тонус.

При поражении подъязычного нерва или его ядра язык отклоняется в сторону пораженной мышцы. На той же стороне отмечаются атрофия (истончение) мышц и фибриллярные подергивания. Объем движений в противоположную сторону резко ограничен или движения отсутствуют вовсе.

При поражении надъядерных путей язык также отклонен в сторону парализованной мышцы, но атрофии и фибриллярные подергивания отсутствуют.

Языкоглоточный и блуждающий нервы имеют важное значение в координации акта сосания и глотания, поскольку они иннервируют мускулатуру мягкого нёба, гортани, глотки. Эти нервы обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани и мягкого нёба, т.е. важнейших структур периферического речевого аппарата. Кроме того, блуждающий нерв иннервирует диафрагму, участвующую в акте дыхания.

Оценить сохранность функции указанных нервов у детей раннего возраста можно, наблюдая за синхронностью сосания, глотания и дыхания. Соотношение сосательных, глотательных и дыхательных движений в норме составляет 1:1:1 или 2:2:1. При поражении названных нервов эта синхронность нарушается (дети захлебываются, поперхиваются).

Для оценки функции этих нервов необходимо также обратить внимание на подвижность и симметричность мягкого нёба, состояние нёбного и глоточного рефлексов, на ритмичность и тип дыхания, состояние голоса.

Патологическое состояние, возникающее при поражении языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер, называется бульбарным параличом. Для него характерны парез или паралич мягкого нёба, нарушение сосания, глотания, фонации. Ребенок поперхивается, жидкая пища выливается через нос, нёбный и глоточный рефлексы отсутствуют или снижены, голос тихий, с носовым оттенком. Одностороннее поражение вызывает свисание мягкого нёба на одноименной стороне, при фонации язычок отклоняется в здоровую сторону. В мышцах языка наблюдают атрофию, фибриллярные подергивания. Нарушения речи при бульварном параличе имеют характер бульварной дизартрии.

Проявления бульбарной дизартрии могут наблюдаться у детей с церебральным параличом.

При двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей, идущих от коры головного мозга к названным ядрам черепных нервов, наблюдается псевдобульбарный паралич. В этом случае, как и при бульбарном параличе, наблюдаются расстройства фонации, сосания, глотания, дыхания, нарушение жевания. Отмечается и слюнотечение. Голос монотонный, мало модулированный. Для псевдобульбарного паралича, в отличие от бульбарного, характерно усиление безусловных ротовых рефлексов периода новорожденности (рефлексов орального автоматизма: сосательного, губных, ладонно-ротового), отсутствие атрофии и фибриллярных подергиваний в мышцах языка. Нарушения речи при псевдобульбарном параличе носят название псевдобульбарной дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является наиболее частой формой речевых нарушений у детей с церебральным параличом.

На уровне ствола головного мозга находится особое образование, представляющее собой скопление нервных клеток довольно однородного строения с короткими аксонами и развитой сетью дендритов — ретикулярная формация. Особенности строения ретикулярной формации способствуют установлению между ее клетками многочисленных синаптических связей. Ретикулярная формация тесно связана со всеми мозговыми структурами, прежде всего с корой головного мозга. Ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором. Она является важным элементом так называемого «энергетического блока» мозга. Ретикулярная формация выполняет роль как активирующей, так и тормозящей системы. Тормозящее влияние имеет восходящее и нисходящее направления. Благодаря этим влияниям обеспечивается «прицельность», избирательность отдельных реакций, концентрация внимания.

Нарушения речи при поражении ретикулярной формации чаще всего бывают результатом общего снижения тонуса коры головного мозга, которое проявляется во всех видах произвольной деятельности. В тяжелых случаях речь может полностью отсутствовать за счет общей инактивности больного. Иногда наблюдаются проявления органического мутизма. Малая речевая активность может выражаться в виде односложной, быстро истощающейся шепотной речи.

Нарушения речевой активности за счет ослабления активизирующих влияний ретикулярной формации на кору головного мозга нередко наблюдаются у детей с церебральным параличом. В этих случаях «нарушения речи никогда не принимают форму специфических речевых расстройств сложной символической деятельности, лежащей в основе кодирования и декодирования речевых сообщений».[3]

Мозжечок является одним из главных образований глубокой проприоцептивной чувствительности. Он имеет большое значение в регуляции мышечного тонуса, координации движений, развитии реакций равновесия, осуществлении общей и речевой обратной афферентации, которая, как мы видели, является чрезвычайно важной в механизмах речевой деятельности. Кроме того, мозжечок регулирует ритм движений и имеет первостепенное значение в координации работы периферического речевого аппарата. Благодаря деятельности мозжечковой системы осуществляется синхронность (согласованность) в работе дыхательной, фонационной и артикуляционной мускулатуры. Недостаточность мозжечковой системы часто проявляется у детей с церебральным параличом в нарушениях равновесия, координации движений. Эти дети отличаются неловкостью и медлительностью. Они часто роняют предметы, с трудом овладевают умением застегивать пуговицы, зашнуровывать ботинки.

Особенно страдает функция письма. При выполнении тонких целенаправленных движений отмечается промахивание и тремор при приближении к цели (например, при выполнении задания показать концом указательного пальца при закрытых глазах кончик носа — пальценосовая проба). При поражении мозжечка нарушается двигательный механизм речи, возникает мозжечковая дизартрия.

Важное значение в речевой деятельности имеют подкорковые отделы мозга. Основными элементами подкорковой, или экстрапирамидной, системы являются стриопаллидарные образования. Стриопаллидарная система по функциональному значению и морфологическим особенностям делится на стриатум и паллидум. Стриатум — это хвостатое ядро и скорлупа. Бледный шар, черная субстанция и красное ядро составляют паллидарную систему. Стриарная система является более молодой по сравнению с паллидарной. Она контролирует деятельность последней. Экстрапирамидная система обеспечивает последовательность, силу и длительность мышечных сокращений, возможность сохранения позы и автоматизации произвольных движений, а также эмоциональную выразительность двигательного и речевого акта. При поражении экстрапирамидной системы рассматривается двигательный механизм речи, возникает подкорковая, или экстрапирамидная дизартрия.

Большие полушария головного мозга в тесном функциональном единстве с подкорковыми образованиями и верхними отделами ствола осуществляют произвольные действия, сложную психическую и речевую деятельность.

В коре головного мозга находятся четыре основных поля, осуществляющих связь организма с окружающим миром. Три из них воспринимают и перерабатывают поступающую из внешнего мира информацию. Затылочные доли каждого полушария перерабатывают информацию, поступающую от органов зрения, височные доли — от органов слуха, постцентральные отделы (задняя центральная извилина, теменная доля) —от рецепторов мышц лица, артикуляционного аппарата, конечностей и туловища.

Четвертое поле является моторным, осуществляющим передачу потока нервных импульсов вниз посредством пирамидных и кортико-ядерных путей к образованиям в продолговатом и спинном мозгу и далее вниз — к мышцам лица, артикуляционного аппарата, конечностей и туловища. Таким путем осуществляется корковая регуляция произвольных движений. Среди них наиболее сложными являются движения рук при письме и мышц артикуляционного аппарата в процессе речи. Тесное функциональное взаимодействие этих полей имеет важное значение в речевой деятельности. Все поля коры связаны с подкорково-стволовыми образованиями при помощи двусторонних кольцевых связей.

Особую роль в механизмах речевой деятельности играют лобные отделы мозга. Их функция связана с организацией произвольных движений и целенаправленной деятельности, с реализацией моторных механизмов речи, регуляцией сложных форм поведения и мышления. Роль лобных отделов мозга в психической деятельности человека была отмечена еще И.П. Павловым. В.М. Бехтерев считал, что лобные доли мозга связаны с «психорегуляторной деятельностью». Подробно функция лобных отделов мозга была изучена А.Р. Лурия, который описал классические проявления «лобного синдрома». Это — невозможность сформировать сложные мотивы и стойкие намерения. Во всех случаях при поражении лобных отделов мозга нарушается сложная программа поведения, больной не может оценить успех или неуспех своей деятельности, осознать и исправить свои ошибки. В зависимости от локализации и распространенности поражения выделено несколько вариантов «лобных синдромов».

Для понимания специфики лобных синдромов, имеющих отношение к нарушениям речевой деятельности, необходимо прежде всего иметь в виду, что в заднем отделе нижней лобной извилины левого полушария находится моторный центр речи (центр Брока).

Поражение заднего отдела третьей лобной извилины левого полушария у взрослых вызывает специфическое нарушение речи — моторную афазию. Больной теряет способность говорить. Однако сохраняет (в основном) способность понимать речь. Больной моторной афазией свободно двигает губами и языком. Однако навыки выполнения речевых движений оказываются утраченными. Одновременно с утратой устной речи возникает и аграфия (утрата письменной речи). В то же время больной с тяжелой дизартрией легко может объясниться с помощью письменной речи.

При неполной моторной афазии (частичное поражение зоны) речь бывает сохранной. Однако больной не может оперировать достаточным количеством слов, у него наблюдается аграмматизм, его речь носит замедленный характер, каждое слово произносится им с трудом. В еще более легких случаях больной владеет достаточным запасом слов, но говорит с задержкой, «спотыкаясь» на слогах. Обычно замечает допускаемые ошибки.

Считается, что аграфия возникает в результате поражения участка коры, расположенного в заднем отделе второй лобной извилины левого полушария. Больной теряет способность писать. Остальные речевые функции — способность говорить, понимание произносимого и написанного—сохранны.

Психические нарушения при поражениях лобных отделов мозга не однозначны. Это связано с различной функциональной значимостью отдельных структур лобной коры полушария головного мозга. Медиобазальные отделы лобных долей мозга представляют наиболее старую часть лобной коры. Они тесно связаны с подкорковыми, лимбическими и гипоталамическими образованиями. Эти отделы участвуют в регуляции обменных процессов и контроле за аффективными состояниями. Поражение этих отделов приводит к выраженным аффективным нарушениям с общей расторможенностью, нарушениям влечений.

Задне-лобная, или премоторная, область входит в состав коркового отдела двигательного анализатора; она тесно связана с экстрапирамидной системой и обеспечивает интеграцию пирамидной и экстрапирамидной систем, что определяет плавность развернутых во времени движений. Поражение этих отделов приводит к нарушению высших автоматизмов, к затруднениям при переходе от одного двигательного акта к другому. Подобные нарушения нередко наблюдаются у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича.

Поражение наиболее передних (префронтальных) отделов лобной коры приводит к нарушениям сложных форм психической деятельности со снижением инициативы, целенаправленности, критики. Поражение лобных отделов может протекать как на фоне общей заторможенности, торпидности, так и на фоне общего возбуждения, расторможенности и эйфории.

Поражение височной доли правого полушария у правшей может не давать отчетливых симптомов. В отдельных случаях наблюдаются симптомы, характерные для патологии обоих полушарий. Это — головокружения, сопровождающиеся ощущением нарушения пространственных соотношений, иногда негрубые расстройства стояния и ходьбы, слуховые галлюцинации как предшественники эпилептических припадков.

Основное нарушение речи — сенсорная афазия — возникает при поражении заднего отдела верхней височной извилины левого полушария. Считается, что сенсорная афазия является одним из видов слуховой агнозии. Больной теряет способность понимать речь. Вместе с тем его слух оказывается сохранным. Он не может связать слышимые слова и фразы с соответствующими им представлениями, предметами или понятиями. Больной перестает понимать речь окружающих. Дело обстоит так, как если бы с ним говорили на незнакомом ему языке. Установление речевого контакта с таким больным чрезвычайно затруднено, так как он не понимает, чего от него хотят, о чем просят. Нарушена и собственная речь. Но в отличие от больных с моторной афазией, они могут говорить. Часто отличаются излишней говорливостью и даже болтливостью. Однако в их речи отмечаются замены слов, звуков, слогов. В тяжелых случаях речь становится совершенно непонятной, так как представляет собой бессмысленный набор слов. Эти нарушения связаны с потерей контроля над собственной речью. Больной с сенсорной афазией не понимает не только чужую, но и свою речь. Он не замечает также дефектов своей речи. Если больной с моторной афазией досадует на себя за свою беспомощность, то больной с сенсорной афазией досадует на людей, которые не могут его понять. При сенсорной афазии нарушается также чтение и письмо.

При поражении заднего отдела височной и нижнего отдела теменной доли возникает речевое нарушение, которое называется амнестической афазией. В основе этого нарушения лежит забывание наименований предметов. Во время беседы с больным иногда не сразу можно заметить этот дефект, так как он говорит довольно свободно, правильно строит предложения и его речь понятна окружающим. Но обращает на себя внимание то, что он часто забывает слова и что в его речи мало имен существительных. Дефект обнаруживается сразу, если предложить больному называть предметы: вместо называния он начинает описывать их назначение или свойства. Так, не называя карандаш, больной говорит: «Это — чтобы писать». Свои неудачи он объясняет тем, что забыл название того или иного предмета (отсюда название данного речевого расстройства — «амнестическая афазия»).

Объясняют это своеобразное «изолированное» расстройство речевой функции тем, что с развитием речи формируется специальное корковое поле (37), которое расположено между «центром» зрения и «центром» слуха. Это поле является местом интеграции зрительных и слуховых раздражителей у ребенка, который начинает понимать обращенную речь, связывать слово с образом предмета. По мере развития речевой функции формируется зрительно-слуховое сочетательное поле. При поражении этого поля нарушается связь между зрительным образом предмета и его названием. В остальном же функция речи остается сохранной. С этой точки зрения понятно, почему территорией, поражение которой вызывает амнестическую афазию, одни исследователи считали задний отдел нижней височной извилины, другие — основание нижней теменной дольки (угловой извилины). И та, и другая области составляют поле 37, связующее области зрительного и слухового гнозиса. Можно предположить, что у детей с церебральным параличом задержано формирование этого поля за счет слабости зрительно-слуховой интеграции, что находит свое проявление в специфических лексических нарушениях.

Теменно-затылочные отделы корыобеспечивают анализ и синтез наглядной информации. Поэтому больные с поражением этих отделов не могут одновременно воспринимать комплекс предъявляемых фигур, они оказываются не в состоянии ориентироваться в пространстве, теряют возможность четко различать правую и левую стороны, не справляются с заданиями по конструированию. Эти нарушения составляют основу синдромов пространственной агнозии и апраксии. Необходимо иметь в виду, что эти дефекты приводят к нарушениям, выходящим далеко за пределы зрительного восприятия и пространственно организованного действия. Они проявляются прежде всего в нарушении специальных форм речевого мышления. Больной не понимает фраз сложной грамматической конструкции. Его собственная речь не нарушена, он понимает обращенную речь, улавливает смысл длинных, но грамматически просто построенных фраз. Но он совершенно не понимает смысла фраз, в которых отношения между словами могут быть поняты только при учете окончаний, предлогов. Больной не может уловить разницы в словосочетаниях типа: брат отца и отец брата, дочь матери и мать дочери. Он правильно понимает простые словесные инструкции, например: «Покажи мяч». Но ребенок не в состоянии понять конструкцию «Положи мяч около стула». Он также не справляется с заданиями изобразить отношения между двумя предметами, выраженными словами: под, над, после и т.д.

Больной не может выбрать предмет из ряда и определить его отношение к началу или концу ряда, например расположить предметы по восходящей или нисходящей величине. Больной не воспринимает последовательности событий. Не понимает он и смысла предложений, если слова написаны вертикально или в ином необычном стиле. Эти нарушения речи носят название семантической афазии. Семантическая афазия обычно сочетается с амнестической афазией, флексией (нарушениями чтения) и акалькулией.

Алексия (иногда в сочетании с аграфией) наблюдается при поражении ангулярной извилины в левой теменной доле. Очаги в этой области приводят к распаду восприятия оптических образов, т.е. сигнального значения начертанных букв. Больной не узнает буквы, слова, фразы, не понимает пантомиму. Алексия является одним из видов зрительной агнозии. Одновременно расстраивается и навык письма. Больной обычно не обнаруживает полной аграфии, как при поражении второй лобной извилины, но делает ряд ошибок: неправильно пишет слова, а часто и буквы. Иногда написанное им носит бессмысленный характер.

При поражении левой затылочно-теменной области возникают специфические нарушения счета — акалькулия, которая часто сочетается с семантической афазией. Больные путаются в разрядах при чтении многозначных чисел, неправильно их пишут, затрудняются в различении цифр с обратным изображением, например путают числа 66 и 99.

Кроме того, при поражении области задней центральной извилины и зоны, расположенной кзади от нее, наблюдается астереогноз. Больной не может узнать предмет на ощупь.

Одним из расстройств, возникающих при поражении коры левой теменной доли, является апраксия. Больной апраксией теряет способность производить сложные целенаправленные действия при отсутствии паралича и сохранности элементарных движений.

Недостаточность указанных высших корковых функций характерна для детей с церебральным параличом. Однако механизм этих функций определяется не столько локальным повреждением отдельных участков коры головного мозга, что характерно для взрослых больных, сколько задержкой их созревания. Поэтому необходимо определить их первичную или вторичную обусловленность.

При анализе речевых нарушений у детей с церебральным параличом важно выяснить состояние артикуляционного праксиса. Выявление диспраксии у детей с церебральным параличом представляет большую сложность, поскольку у них отмечается паретичность как общей, так часто и речевой мускулатуры. Говорить об апраксии (или диспраксии) у детей с церебральным параличом можно в тех случаях, когда дефекты произвольных действий у них нельзя объяснить двигательной недостаточностью, нарушениями гнозиса или непониманием речи. Нарушения праксиса в речевой мускулатуре у детей с церебральным параличом обычно сочетаются с проявлением диспраксии (или апраксии) в скелетной мускулатуре.

Представленные данные о роли различных областей мозга в речевой деятельности определяют важный принцип анализа речевых расстройств — принцип связи нейрофизиологических и психических процессов со структурами мозга на основе концепции его структурно-системной организации. Поэтапное развитие функциональных систем, обеспечивающее адекватное приспособление организма к условиям окружающей среды, получило название «системогенез» (П.К. Анохин). Развитие речи в норме, как и в условиях патологии, осуществляется по принципу системогенеза.

Коммуникативная функция речи является основной. Поэтому системообразующий фактор для языка —необходимость передачи информации.

Роль различных мозговых структур в речевой деятельности не однозначна. В задней части левого полушария хранится информация о словах, фразеологических сочетаниях и других цельных единицах языка и их связях (парадигматика); в передних отделах хранятся правила синтагматики, которые позволяют выстраивать эти единицы в цепочки, упорядочивать отношения между ними, что обеспечивает возможность продуцирования неограниченного количества новых единиц.

Экспериментально и клинически установлена определенная закономерность между структурой дефекта и поражением определенных отделов коры головного мозга; например, чем «переднее» расположен в речевой зоне лобной доли участок поражения, тем более крупные и сложные типы синтаксических структур нарушаются. Установлена также различная роль левого и правого полушария в речевой деятельности. Левое полушарие обеспечивает основные механизмы речевой деятельности, в процессе которой осуществляется грамматическая обработка предложений сложных конструкций и перевод семантической программы в речевое высказывание.

Субдоминантное (обычно правое) полушарие определяет мотивацию речевого акта, интонационную выразительность речи, связь языковых рассуждений с конкретными ситуациями, кроме того, оно «экономит» работу левого полушария.

Своеобразная асимметрия функций полушарий мозга — фундаментальное свойство речевой деятельности.

Принципиально новые возможности изучения проблемы «мозг и речь» раскрываются в настоящее время в исследованиях коллектива ученых под руководством И.П. Бехтеревой.

Таким образом, данные о механизмах речевой деятельности раскрывают связь языка с работой различных отделов мозга. Они свидетельствуют о том, что структуры доминантного (обычно левого) полушария выступают в качестве мозгового субстрата языковой системы. Эти данные имеют большое значение для диагностики речевых нарушений, понимания механизмов их возникновения, а также для практической работы логопеда. При детском церебральном параличе может отмечаться преимущественное поражение либо левого, либо правого полушария мозга. Механизм речевых нарушений при этом будет различным, различными будут и приемы логопедической работы. Так, при преимущественном поражении правого полушария, когда у ребенка отмечается левосторонний гемипарез, основная задача логопеда состоит в развитии мотивации речевой деятельности.

Как будет видно из дальнейшего изложения, различная картина речевых расстройств наблюдается у детей с церебральным параличом при преимущественном поражении передних или задних отделов левого полушария. Это также необходимо учитывать при построении логопедической работы.

Данные о механизмах речевой деятельности определяют необходимость комплексного подхода к оценке речевых нарушений у детей с церебральным параличом. Он предусматривает: логопедическое обследование на основе знаний механизмов речевой деятельности, нейролингвистический анализ и учет клинической картины заболевания у данного ребенка.

Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

Формы заболевания.