Нормальный гемостаз. ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
А – После повреждения сосудов, местные нейрогуморальные факторы вызывают сужение сосудов. B – Агрегация тромбоцитов (через Gplb рецепторы) внеклеточного матрикса (ECM) путем связывания фактора Виллебранда и выброса гранул. Выход аденозина и тромбоксана А2 приводят к дальнейшей агрегации тромбоцитов (через связывание фибриногена с рецептами тромбоцитов GpIIb-IIIa) с образованием первичной гемостатической пробки. С – Местная активация каскада свертывания (с участием тканевого фактора и фосфолипидов тромбоцитов) приводит к полимеризации фибрина и «цементированию» тромбоцитов в окончательную вторичную гемостатическую пробку. D – Регуляторные механизмы, такие, как выброс ТПА (тканевого активатора плазминогена, продукт фибринолиза) и тромбомодулин ограничивают гемостатические процессы в месте повреждения.
Эндотелий Эндотелиальные клетки модулируют несколько (и зачастую противоположные) аспекты нормального гемостаза. Баланс между эндотелиальной анти-и протромботической деятельностями определяет необходимость тромбообразования, его распространение или напротив, растворение. В начале, эндотелиальные клетки обладают антитромбоцитарными, антикоагуляционными и фибринолитическими свойствами, однако они способны (после травмы или активации) выступать в роли прокоагулянтов. Следует также помнить, что эндотелий может быть активирован инфекционными агентами (микроорганизмы), гемодинамическими факторами, медиаторами плазмы, и (что наиболее важно) цитокинами.
Антитромботические свойства В большинстве случаев, эндотелиальные клетки поддерживают жидкую среду крови путем блокирования адгезии и агрегации тромбоцитов, ингибируя каскад коагуляции и путём лизиса тромбов. Антитромбоцитарные эффекты. Интактный эндотелий предохраняет тромбоциты (и плазматические факторы коагуляции) от взаимодействия с тромбогенными субэндотелиальными веществами. Неактивированные тромбоциты не связываются с эндотелием. Более того, если тромбоциты активируются (например, после очагового повреждение эндотелия), то они не способны присоединения к окружающему неповрежденному участку эндотелия благодаря эндотелиальному простациклину (PGI 2) и оксиду азота. Оба посредника являются мощными вазодилататорами и ингибиторами агрегации тромбоцитов. Их синтез эндотелиальными клетками стимулируется несколькими факторами (например, тромбин и цитокины), образующихся при коагуляции. Эндотелиальные клетки также вырабатывают аденозиндифосфотазу, что снижает уровень аденозиндифосфата и далее ингибирует агрегацию тромбоцитов.
Про-и антикоагулянтные свойства эндотелия. Не показаны про-и антифибринолитические свойства эндотелия. NO – оксид азота; PGI2– простациклин; ТАП – тканевой активатор плазминогена; vWF – фактор Виллебранда. Рецептор тромбина также называется протеаза-активирующий рецептор (PAR).
Антикоагуляционные эффекты. Это эффекты, которые опосредованно ассоциированы с мембраной: гепаринподобные молекулы и тромбомодулин. Гепаринподобные молекулы действуют опосредованно, являясь ко-факторами, которые позволяют антитромбину III инактивировать тромбин, фактор Ха, и ряд других факторов свертывания крови. Тромбомодулин также действует косвенно, он связывается с тромбином, превращая его из прокоагулянта в антикоагулянт, способного активировать антикоагулянт С-белок. Активированный С-белок, в свою очередь, ингибирует свертывание путём протеолитического расщепления факторов Va и VIIIa, при участии S-белка, синтезируемого эндотелиальными клетками, в качестве ко-фактора. Эндотелиальные клетки синтезируют тканевой активатор плазминогена, содействуя фибринолитической активности, чтобы очистить отложения фибрина с поверхности эндотелия.
Протромботические свойства В то время как эндотелиальные клетки обладают свойствами, которые обычно ограничивают свертывания крови, они также могут оказывать и протромботические свойства, которые влияют на тромбоциты, коагуляцию белка и фибринолитическую систему. После повреждения эндотелия, адгезию тромбоцитов и субэндотелиального коллагена обеспечивает фактор фон-Виллебранда (vWF), необходимый для связывания ко-фактора тромбоцитов с коллагеном и другими структурами. Фактор фон-Виллебранда (циркулирующий и коллаген- связанный) синтезирует в основном нормальный эндотелий. После травмы эндотелия в место повреждения тот час поступает циркулирующий фактор фон-Виллебранда и связывает тромбоциты с базальной мембраной сосуда при помощи рецепторов гликопротеина Ib. Цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF) или интерлейкин-1 (IL-1), а также бактериальный эндотоксин способны индуцировать эндотелиальные клетки к продукции тканевого фактора, который активирует внешний путь свертывания. Эндотелиальные клетки увеличивают каталитическую активность связываных IXa и Ха факторов свёртывания. Наконец, эндотелиальные клетки также секретируют ингибиторы активатора плазминогена, которые подавляют фибринолиз.
Адгезия и агрегация тромбоцитов. Фактор фон-Виллебранда функционирует как посредник между адгезией субэндотелиального коллагена и рецепторами гликопротеино тромбоцитов. Агрегация осуществляется связыванием фибриногена с GpIIb-IIIa-рецепторами тромбоцитов. Врожденные дефекты различных рецепторов или молекулярных связей приводит к болезням.
Тромбоциты
Тромбоциты в нормальном гемостазе играют важную роль. Плазмолемма циркулирующих и неактивированных тромбоцитов богата гликопротеиновыми рецепторами семейства интегринов, а гиалоплазма содержит два типа гранул: · α-гранулы участвуют в адгезии и содержат фибриноген, фибронектин, факторы V и VIII, тромбоцитарный фактор 4 (гепарин-связывающий хемокин), тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и трансформирующий фактор роста α (TGF-α); · δ-гранулы (плотные) содержат адениннуклеотиды (АДФ и АТФ), ионизированный кальций, гистамин, серотонин и эпинефрин. После повреждения сосуда, тромбоциты связываются с коллагеном внеклеточного матрикса и белками (фактор фон-Виллибранда), которые в обычных условиях не активны. При контакте с этими белками, тромбоциты проходят следующие стадии: адгезии и изменение формы; выделение (секреция) и агрегирование.
Адгезия тромбоцитов Адгезия во внеклеточном матриксе в значительной степени обусловлена взаимодействием с фактором фон-Виллибранда, который обеспечивает контакт поверхностных рецепторов тромбоцитов (например, GPIB) и коллагена. Генетически детерминированная нехватка фактора фон-Виллебранда (болезнь Виллебранда) или дисфункция его рецепторов приводит к кровоточивости. С другой стороны, нарушение образования фактора фон-Виллебранда приводит к аберрантной агрегации тромбоцитов при их циркуляции; этот дефект фактора фон-Виллебранда вызывает тромбоцитопеническую пурпуру (тромботическая микроангиопатии).
Секреция Секреция обоих типов гранул происходит вскоре после агрегации тромбоцитов. Различные агонисты могут связывать специфические поверхностные рецепторы тромбоцитов и инициировать каскад внутриклеточного фосфорилирования, что приводит к дегрануляции. Высвобождение плотного содержимого гиалоплазмы особенно важно, так как ионы кальция необходимы в каскаде коагуляции, а АДФ является мощным медиатором агрегации тромбоцитов. Наконец, активация тромбоцитов увеличивает поверхностную экспрессию фосфолипидных комплексов, которые обеспечивают связывание кальция и факторов свертывания в развитии патологического процесса. В дополнение к АДФ тромбоциты синтезируют тромбоксан А2, который также является важным стимулятором агрегации тромбоцитов. АДФ и тромбоксан вместе запускают аутокаталитические процессы, которые способствуют образованию тромбоцитарных агрегатов – первичной пробки. Эта первичная агрегация является обратимым процессом. Тем не менее, с началом активации каскада свертывания и выброса тромбина образование гемостатической пробки становится необратимым. Тромбин связывается с поверхностным рецептором тромбоцитов (рецепторы протеазы) и, совместно с АДФ и тромбоксаном вызывает дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Сморщенные тромбоциты образуют вязкую массу («вискозный метаморфоз»), составляющую окончательную вторичную гемостатическую пробку (тромб). Одновременно с этим, тромбин превращает фибриноген в фибрин внутри и вокруг тромба, делая сгусток более стабильным. В гемостатической пробке также содержатся эритроциты и лейкоциты. Лейкоциты фиксируются с тромбоцитами и эндотелием при помощи молекул адгезии, обеспечивая воспалительную реакцию, которая сопровождает тромбоз. Тромбин также вносит свой вклад в патогенез воспалительной реакции – непосредственно стимулирует адгезию нейтрофилов и моноцитов и активируя хемотаксические продукты распада фибрина, отщепляя их от фибриногена
Роль фибриногена в агрегации тромбоцитов Связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов индуцирует конформационные изменения GpIIb-IIIa-рецепторов, что позволяет им связывать фибриноген. Дальнейшее действие фибриногена направлено на дополнительные склеивания всё большего числа тромбоцитов с формированием крупных агрегатов. При врождённых аномалиях и при неактивноси GpIIb-IIIa-белка возникают нарушения свёртывающей системы крови. Кроме того, клиническое изучение ведущей роли GpIIb-IIIa-рецепторов тромбоцитов в процессах агрегации, привело к разработке и промышленному проиводству антогонистов, которые могут мощно блокировать агрегацию тромбоцитов либо путем вмешательства в процессы связывания с АДФ (например, клопидогрель) или путем связывания с GpIIb -IIIa рецепторов с моноклональными антителами.
Взаимодействие тромбоцитов и эндотелиальных клеток Взаимодействие тромбоцитов и эндотелия оказывает огромное влияние на формирование сгустка. Простагландины PGI-2 (синтезирует эндотелий) обладает сосудорасширяющим действием, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Антогонические эффекты простогландинов и тромбоксана обеспечивают баланс модуляции функции тромбоцитов человека: в нормальном состоянии в виде отсутствия внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, и только при повреждении эндотелия способствует образованию гемостатической пробки. Клиническое применение аспирина (ингибитор циклооксигеназы) у пациентов с риском развиия коронарного тромбоза относится к его способности ингибировать синтез тромбоксана. Также как и простогландины, оксид азота также действует как сосудорасширяющее средство и ингибитор агрегации тромбоцитов.
СТАЗ (STASIS)
– замедление или остановка кровотока в микроциркуляторном русле. Одним из начальных признаков нарушения микроциркуляции является сладж-феномен. При этом происходит агрегация эритроцитов или других форменных элементов крови, повышая вязкость крови и затрудняя её движение по микрососудам. Однако, гемолиза и свёртывания крови не происходит.
Графологическая структура
ЭТИОЛОГИЯ:
ПАТОГЕНЕЗ:
ИСХОДЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ:
ТРОМБОЗ (TROMBOSIS)
– прижизненное свёртывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Образующийся при этом свёрток крови – тромб. Механизм образования:
Виды тромбов по составу (морфологии):
Компоненты тромба:
Виды тромбов по отношению к просвету сосуда:
←Пристеночный тромб аорты
Графологическая структура
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ:
СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ:
ИСХОДЫ:
← Смешанный тромб аорты: 1 – головка, 2 – тело, 3 – хвост.
ЭМБОЛИЯ (EMBOLIA)
– циркуляция в крови (лимфе) не встречающихся в норме частиц и закупорка ими сосудов. Частицы – эмболы.
Классификация по направлению движения эмбола:
Графологическая структура
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ:
ПО ПРИРОДЕ ЭМБОЛА:
И С Х О Д Ы, З Н А Ч Е Н И Е:
v Тромбоэмболия – наиболее частый вид эмболии, которая возникает при отрыве тромба или его части. Клиническое значение имеет тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Источник – тромбы в системе нижней полой вены (тромбы глубоких вен нижних конечностей и таза), вен печени, почек, а также правых полостей сердца при мерцательной аритмии, кардиомиопатии и эндокардитах. При ударе тромбоэмбола по рефлексогенной зоне в областе бифуркации лёгочной артерии развивается пульмоно-коронарный рефлекс, обычно приводящий к смерте. При обтурации тромбоэмболами основного ствола и крупных ветвей лёгочной артерии развивается острое лёгочное сердце, тяжёлые нарушения гемодинамики, а ветвей и артерий мелкого калибра – геморрагические инфаркты лёгких. v Жировая эмболия развивается при попадании в кровоток капелек жира. Источники: переломы крупных трубчатых костей с разрушением жёлтого костного мозга; размозжение жировой клетчатки; ятрогенная причина – внутривенное введение масляных растворов (например, витамина Е). v Воздушная эмболия развивается при попадании в кровоток воздуха. Источники: повреждение крупных вен шеи (яремных); ятрогенная причина – внутривенное введение воздуха (например, при внутривенно капельной инфузии). Исход – развитие дистресс-синдрома, кардио-пульмонального рефлекса или внезапная смерть. v Газовая эмболия возникает при попадании в кровоток пузырьков газа (азота). Причина – Кессонная болезнь. Исход – развитие дистресс-синдрома, комы или внезапная смерть. v Тканевая (клеточная) эмболия развивается при попадании кусочков ткани в кровь. Эмболия онко-клетками лежит в основе метастазирования опухолей. v Эмболия околоплодными водами возникает при попадании частиц амниотической жидкости в кровоток роженицы. Причина – осложнения беременности и родов (атонические кровотечения, разрывы). v Микробная эмболия возникает при циркуляции в крови микроорганизмов. Исход – асцессы и генерализация процесса – сепсис. v Эмболия инородными телами возникает при попадании в кровеносное русло частиц бытовых предметов (например, кусочков стекла). Данный вид эмболии встречается редко.
ШОК
– генерализованное острое нарушение гемодинамики, наступающее после сверхсильного воздействия на организм и приводящее к резко нарастающей гипоксии.
Виды шока:
ЭТИОЛОГИЯ – расстройства кровообращения: ü Коагулопатии. При аутопсии в крупных сосудах и полостях сердца определяется жидкая кровь; ü ДВС-синдром; ü Секвестрация крови в микроциркуляторном русле. При аутопсии: неравномерное кровенаполнение органов – полости сердца безкровные («пустое» сердце), а крупные сосуды и паренхиматозные органы переполнены жидкой кровью; ü Шунтирование кровотока – включение обходных путей в почках, печени, лёгких.
ИСХОД – выраженные циркуляторно-токсические повреждения тканей: стаз, сладж-феномен, тромбоз. Клинически: петехиальные и крупноочаговые кровоизлияния в органах: Ø Головной мозг – отёк; Ø Миокард – некоронарогенные некрозы; Ø Лёгкие – бронхиолоспазм, ателектазы, гиалиновые мембраны, серезно-геморрагический отёк; Ø Почки – коагуляционный некроз эпителия извитых канальцев; Ø Надпочесники – кровоизлияния; Ø Печень – дистрофия с образованием клеток Краевского.
ДВС-синдром (синдром диссеменированного внутрисосудистого свёртывания) – характерезуется сочетанием распространённого тромбоза микрососудов многих органов, развитием дефицита факторов свёртывания и фибриногена из-за избыточного потребления с генерализованным геморрагическим синдромом. ВИДЫ ДВС-СИНДРОМА:
СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА:
ЭТИОЛОГИЯ: шок, сепсис, обширные ожоги, тяжёлые травмы, массивные кровотечения, укус змей и насекомых, онкологические заболевания, терминальные состояния, агония, тяжёлые формы гестозов. ПРИ АУТОПСИИ: множественные петехиальные и сливные кровоизлияния на коже, серозных оболочках; геморрагии, эрозии и острые язвы. КЛИНИЧЕСКИ: массивные носовые, маточные и другие кровотечения, кровотечения после незначительных повреждениях кожи и слизистых оболочек (например, после инъекции лекарства). ИСХОД – летальный.
Практика МАКРОПРЕПАРАТЫ:
МИКРОПРЕПАРАТЫ:
ЭЛЕКТРОНОГРАММА:
МАКРОПРЕПАРАТЫ
Препарат № 1. Тромбоз брюшной аорты, смешанный пристеночный тромб (при атеросклерозе). интима
головка
тело
Интима аорты жёлтого цвета с выраженными изменениями – с липидными пятнами, фиброзными бляшками, возвышающимися над поверхностью. К стенке плотно прикреплён тромб, в которм определяются: белая головка, пёстрое тело и красные хвосты. Поверхность тромба гофрированная. Тромбические массы плотноватой консистенции, крошатся на разрезе.
Препарат № 2. Тромб в бедреной вене.
тромб
стенка вены
На препарате участок бедренной вены с окружающей подкожно-жировой клетчаткой. В центре красный тромб.
Препарат № 3. Тромбоэмболия лёгочной артерии (truncus pulmonalis).
тромб
лёгкое (левое)
Тромбоэмболы не связаны со стенкой сосуда, свободно лежат в просвете основного ствола, главных ветвей или обтурируют просвет долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии. Тромбоэмболы разной величины, плотной консистенции, крошатся в руках, синюшного или пёстрого цвета, с неровной гофрированной поверхностью.
Препарат № 4. Почка, эмболический гнойный нефрит
микроабсцессы
Почка увеличена в размерах, набухшая, полнокровная, дряблой консистенции, с поверхности и на разрезе – с множественными (преимущественно в крковом веществе) мелкими (с булавочную головку) и сливными округлыми участками желтовато-серого цвета. Это микроабсцессы, из которых выдавливается гной. Эти очажки окружены геморрагическими венчиками красного цвета.
МИКРОПРЕПАРАТЫ Препарат № 1. Смешанный тромб в сосуде (артерии), поперечный срез. Окраска: гематоксилин-эозин. Стенка
Эритроциты
Нити фибрина
Головка тромба
Препарат № 2. Организованный тромб в сосуде, поперечный срез. Окраска: фукселин.
Стенка
Эндотелиальные каналы
Соединительная ткань
Препарат № 3. Жировая эмболия сосудов лёгкого. Окраска: судан III.
Альвеола
Жировые эмболы
Препарат № 4. Микробная эмболия сосудов почки. Окраска: гематоксилин-эозин.
Канальцы почки
Микробные эмболы Препарат № 5. Гиалиновые мембраны в лёгком. Окраска: гематоксилин-эозин. Микроскопия лёгких новорождённых, умерших при болезни гиалиновых мембран, выявляла во многих участках в альвеолах, альвеолярных ходах и бронхиолах эозинофильные мембраны в виде ацидофильных комковатых, рыхлых или уплотненных масс в виде колец, полуколец или фрагментов, лежащих в просветах свободно или выстилающих дыхательной пути и альвеолы. Очаги ателектаза легких, определяемых также в паренхиме, не имели диссеминированного характера. Таким образом, микроскопическое исследование лёгких новорожденных детей, умерших с клинической картиной РДС, выявило морфологический эквивалент, лежащий в основе острой легочной недостаточности, включающий невоспалительные заболевания легких в форме первичных диссеминированных ателектазов и гиалиновых мембран. Выявлены такие структуры глубоко незрелой легочной паренхимы как железистые и тубулярные образования, выстланные кубическим эпителием, нерасправленные альвеолярные ходы, широкие прослойки рыхлой соединительной ткани с низкой васкуляризацией.
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|