Здавалка
Главная | Обратная связь

Нормальный гемостаз.



А – После повреждения сосудов, местные нейрогуморальные факторы вызывают сужение сосудов.

B – Агрегация тромбоцитов (через Gplb рецепторы) внеклеточного матрикса (ECM) путем связывания фактора Виллебранда и выброса гранул. Выход аденозина и тромбоксана А2 приводят к дальнейшей агрегации тромбоцитов (через связывание фибриногена с рецептами тромбоцитов GpIIb-IIIa) с образованием первичной гемостатической пробки.

С – Местная активация каскада свертывания (с участием тканевого фактора и фосфолипидов тромбоцитов) приводит к полимеризации фибрина и «цементированию» тромбоцитов в окончательную вторичную гемостатическую пробку.

D – Регуляторные механизмы, такие, как выброс ТПА (тканевого активатора плазминогена, продукт фибринолиза) и тромбомодулин ограничивают гемостатические процессы в месте повреждения.

 

 

Эндотелий

Эндотелиальные клетки модулируют несколько (и зачастую противоположные) аспекты нормального гемостаза. Баланс между эндотелиальной анти-и протромботической деятельностями определяет необходимость тромбообразования, его распространение или напротив, растворение. В начале, эндотелиальные клетки обладают антитромбоцитарными, антикоагуляционными и фибринолитическими свойствами, однако они способны (после травмы или активации) выступать в роли прокоагулянтов. Следует также помнить, что эндотелий может быть активирован инфекционными агентами (микроорганизмы), гемодинамическими факторами, медиаторами плазмы, и (что наиболее важно) цитокинами.

 

Антитромботические свойства

В большинстве случаев, эндотелиальные клетки поддерживают жидкую среду крови путем блокирования адгезии и агрегации тромбоцитов, ингибируя каскад коагуляции и путём лизиса тромбов.

Антитромбоцитарные эффекты. Интактный эндотелий предохраняет тромбоциты (и плазматические факторы коагуляции) от взаимодействия с тромбогенными субэндотелиальными веществами. Неактивированные тромбоциты не связываются с эндотелием. Более того, если тромбоциты активируются (например, после очагового повреждение эндотелия), то они не способны присоединения к окружающему неповрежденному участку эндотелия благодаря эндотелиальному простациклину (PGI 2) и оксиду азота. Оба посредника являются мощными вазодилататорами и ингибиторами агрегации тромбоцитов. Их синтез эндотелиальными клетками стимулируется несколькими факторами (например, тромбин и цитокины), образующихся при коагуляции. Эндотелиальные клетки также вырабатывают аденозиндифосфотазу, что снижает уровень аденозиндифосфата и далее ингибирует агрегацию тромбоцитов.

 

Про-и антикоагулянтные свойства эндотелия. Не показаны про-и антифибринолитические свойства эндотелия. NO – оксид азота; PGI2– простациклин; ТАП – тканевой активатор плазминогена; vWF – фактор Виллебранда. Рецептор тромбина также называется протеаза-активирующий рецептор (PAR).

 

Антикоагуляционные эффекты. Это эффекты, которые опосредованно ассоциированы с мембраной: гепаринподобные молекулы и тромбомодулин. Гепаринподобные молекулы действуют опосредованно, являясь ко-факторами, которые позволяют антитромбину III инактивировать тромбин, фактор Ха, и ряд других факторов свертывания крови. Тромбомодулин также действует косвенно, он связывается с тромбином, превращая его из прокоагулянта в антикоагулянт, способного активировать антикоагулянт С-белок. Активированный С-белок, в свою очередь, ингибирует свертывание путём протеолитического расщепления факторов Va и VIIIa, при участии S-белка, синтезируемого эндотелиальными клетками, в качестве ко-фактора. Эндотелиальные клетки синтезируют тканевой активатор плазминогена, содействуя фибринолитической активности, чтобы очистить отложения фибрина с поверхности эндотелия.

 

Протромботические свойства

В то время как эндотелиальные клетки обладают свойствами, которые обычно ограничивают свертывания крови, они также могут оказывать и протромботические свойства, которые влияют на тромбоциты, коагуляцию белка и фибринолитическую систему. После повреждения эндотелия, адгезию тромбоцитов и субэндотелиального коллагена обеспечивает фактор фон-Виллебранда (vWF), необходимый для связывания ко-фактора тромбоцитов с коллагеном и другими структурами. Фактор фон-Виллебранда (циркулирующий и коллаген- связанный) синтезирует в основном нормальный эндотелий. После травмы эндотелия в место повреждения тот час поступает циркулирующий фактор фон-Виллебранда и связывает тромбоциты с базальной мембраной сосуда при помощи рецепторов гликопротеина Ib.

Цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF) или интерлейкин-1 (IL-1), а также бактериальный эндотоксин способны индуцировать эндотелиальные клетки к продукции тканевого фактора, который активирует внешний путь свертывания. Эндотелиальные клетки увеличивают каталитическую активность связываных IXa и Ха факторов свёртывания. Наконец, эндотелиальные клетки также секретируют ингибиторы активатора плазминогена, которые подавляют фибринолиз.

 

Адгезия и агрегация тромбоцитов. Фактор фон-Виллебранда функционирует как посредник между адгезией субэндотелиального коллагена и рецепторами гликопротеино тромбоцитов. Агрегация осуществляется связыванием фибриногена с GpIIb-IIIa-рецепторами тромбоцитов. Врожденные дефекты различных рецепторов или молекулярных связей приводит к болезням.

 

 

 


Тромбоциты

 

Тромбоциты в нормальном гемостазе играют важную роль. Плазмолемма циркулирующих и неактивированных тромбоцитов богата гликопротеиновыми рецепторами семейства интегринов, а гиалоплазма содержит два типа гранул:

· α-гранулы участвуют в адгезии и содержат фибриноген, фибронектин, факторы V и VIII, тромбоцитарный фактор 4 (гепарин-связывающий хемокин), тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и трансформирующий фактор роста α (TGF-α);

· δ-гранулы (плотные) содержат адениннуклеотиды (АДФ и АТФ), ионизированный кальций, гистамин, серотонин и эпинефрин.

После повреждения сосуда, тромбоциты связываются с коллагеном внеклеточного матрикса и белками (фактор фон-Виллибранда), которые в обычных условиях не активны. При контакте с этими белками, тромбоциты проходят следующие стадии: адгезии и изменение формы; выделение (секреция) и агрегирование.

 

Адгезия тромбоцитов

Адгезия во внеклеточном матриксе в значительной степени обусловлена взаимодействием с фактором фон-Виллибранда, который обеспечивает контакт поверхностных рецепторов тромбоцитов (например, GPIB) и коллагена.

Генетически детерминированная нехватка фактора фон-Виллебранда (болезнь Виллебранда) или дисфункция его рецепторов приводит к кровоточивости. С другой стороны, нарушение образования фактора фон-Виллебранда приводит к аберрантной агрегации тромбоцитов при их циркуляции; этот дефект фактора фон-Виллебранда вызывает тромбоцитопеническую пурпуру (тромботическая микроангиопатии).

 

Секреция

Секреция обоих типов гранул происходит вскоре после агрегации тромбоцитов. Различные агонисты могут связывать специфические поверхностные рецепторы тромбоцитов и инициировать каскад внутриклеточного фосфорилирования, что приводит к дегрануляции. Высвобождение плотного содержимого гиалоплазмы особенно важно, так как ионы кальция необходимы в каскаде коагуляции, а АДФ является мощным медиатором агрегации тромбоцитов. Наконец, активация тромбоцитов увеличивает поверхностную экспрессию фосфолипидных комплексов, которые обеспечивают связывание кальция и факторов свертывания в развитии патологического процесса. В дополнение к АДФ тромбоциты синтезируют тромбоксан А2, который также является важным стимулятором агрегации тромбоцитов. АДФ и тромбоксан вместе запускают аутокаталитические процессы, которые способствуют образованию тромбоцитарных агрегатов – первичной пробки. Эта первичная агрегация является обратимым процессом. Тем не менее, с началом активации каскада свертывания и выброса тромбина образование гемостатической пробки становится необратимым. Тромбин связывается с поверхностным рецептором тромбоцитов (рецепторы протеазы) и, совместно с АДФ и тромбоксаном вызывает дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Сморщенные тромбоциты образуют вязкую массу («вискозный метаморфоз»), составляющую окончательную вторичную гемостатическую пробку (тромб). Одновременно с этим, тромбин превращает фибриноген в фибрин внутри и вокруг тромба, делая сгусток более стабильным.

В гемостатической пробке также содержатся эритроциты и лейкоциты. Лейкоциты фиксируются с тромбоцитами и эндотелием при помощи молекул адгезии, обеспечивая воспалительную реакцию, которая сопровождает тромбоз. Тромбин также вносит свой вклад в патогенез воспалительной реакции – непосредственно стимулирует адгезию нейтрофилов и моноцитов и активируя хемотаксические продукты распада фибрина, отщепляя их от фибриногена

 

Роль фибриногена в агрегации тромбоцитов

Связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов индуцирует конформационные изменения GpIIb-IIIa-рецепторов, что позволяет им связывать фибриноген. Дальнейшее действие фибриногена направлено на дополнительные склеивания всё большего числа тромбоцитов с формированием крупных агрегатов.

При врождённых аномалиях и при неактивноси GpIIb-IIIa-белка возникают нарушения свёртывающей системы крови. Кроме того, клиническое изучение ведущей роли GpIIb-IIIa-рецепторов тромбоцитов в процессах агрегации, привело к разработке и промышленному проиводству антогонистов, которые могут мощно блокировать агрегацию тромбоцитов либо путем вмешательства в процессы связывания с АДФ (например, клопидогрель) или путем связывания с GpIIb -IIIa рецепторов с моноклональными антителами.

 

Взаимодействие тромбоцитов и эндотелиальных клеток

Взаимодействие тромбоцитов и эндотелия оказывает огромное влияние на формирование сгустка. Простагландины PGI-2 (синтезирует эндотелий) обладает сосудорасширяющим действием, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Антогонические эффекты простогландинов и тромбоксана обеспечивают баланс модуляции функции тромбоцитов человека: в нормальном состоянии в виде отсутствия внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, и только при повреждении эндотелия способствует образованию гемостатической пробки. Клиническое применение аспирина (ингибитор циклооксигеназы) у пациентов с риском развиия коронарного тромбоза относится к его способности ингибировать синтез тромбоксана. Также как и простогландины, оксид азота также действует как сосудорасширяющее средство и ингибитор агрегации тромбоцитов.

 

 

СТАЗ (STASIS)

 

– замедление или остановка кровотока в микроциркуляторном русле.

Одним из начальных признаков нарушения микроциркуляции является сладж-феномен. При этом происходит агрегация эритроцитов или других форменных элементов крови, повышая вязкость крови и затрудняя её движение по микрососудам. Однако, гемолиза и свёртывания крови не происходит.

 

Графологическая структура

 

СТАЗ

ЭТИОЛОГИЯ:

 

Нарушение вазомоторики (застойный стаз)

 

Физико-химические изменения крови структур микроокружения (ишемический стаз)

 

ПАТОГЕНЕЗ:

 

престаз   агрегация эритроцитов   постстаз

 

ИСХОДЫ,

ОСЛОЖНЕНИЯ:

 

 

Диапедезное кровотечение

 

вазорексис

 

 
 

 


ОБРАТИМОЕ – разрешение     НЕОБРАТИМЫЕ – тромбоз, некробиоз и некроз

 

 

ТРОМБОЗ (TROMBOSIS)

 

– прижизненное свёртывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Образующийся при этом свёрток крови – тромб.

Механизм образования:

  • адгезия тромбоцитов;
  • агрегация (агглютинация) тромбоцитов и дегрануляция;
  • коагуляция фибриногена и образование фибрина;
  • агглютинация эритроцитов;
  • преципитация белков плазмы.

 

Виды тромбов по составу (морфологии):

Белый Красный Смешанный Гиалиновый
тромбоциты, фибрин, лейкоциты тромбоциты, фибрин, эритроциты слоистый тромб тромботические массы напоминают гиалин

 

Компоненты тромба:

головка тело хвост
участок фиксации к стенке сосуда центральная чать дистальные части

 

Виды тромбов по отношению к просвету сосуда:

Пристеночный Обтурирующий Флотирующий
сердце (клапаны, створки) вены и артерии среднего калибра вены; единственная точка фиксации
Хроническая сердечнососудистая недостаточность, атеросклероз Тромбофлебит Острая сердечнососудистая недостаточность,

 

 
 


Прогрессирующий Дилатационный
«шаровидный» тромб предсердий тромбы при аневризмах

 

←Пристеночный тромб аорты

 

Графологическая структура

 

ТРОМБОЗ

ЭТИОЛОГИЯ,

ПАТОГЕНЕЗ:

 

тромбо-образование, механизмы

 

тромбо-образование, фазы

 

внешние агенты

 

местные причины

 

               
     
       
 

 


СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ:

патология реологии

 

агрегация тромбоцитов
коагуляция фибриногена
агглютинация эритроцитов
преципитация белков плазмы

 

нарушение целостности сосудистой стенки

 

изменение качества крови

 

 

Асептический аутолиз БЛАГОПРИЯТНЫЕ
Организация и васкуляризация
Канализация
Петрификация (флеболиты)
Некроз НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ
Нарушение кровообращения и лимфообращения
Тромбоэмболия
Септический аутолиз (гнойное расплавление)

 

ИСХОДЫ:

 

Смешанный тромб аорты:

1 – головка,

2 – тело,

3 – хвост.

 

ЭМБОЛИЯ (EMBOLIA)

 

– циркуляция в крови (лимфе) не встречающихся в норме частиц и закупорка ими сосудов. Частицы – эмболы.

 

Классификация по направлению движения эмбола:

 

Ортоградная Ретроградная Парадоксальная
Перемещение с током кровью Перемещение против тока При дефектах в перегородках сердца

 

Графологическая структура

 

ЭМБОЛИЯ

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ:

 
 

 


Тромбы в венах большого круга     Тромбы в левом сердце   Септический аутолиз тромба   Травмы трубчатых костей и ПЖК   Аэрация сосуда   Выведение газов из крови   Попадание тканей в кровь   Попадание инородных тел в кровь

ПО ПРИРОДЕ ЭМБОЛА:

 

Тромбоэмболия лёгочных артерий     Тромбоэмболия артерий   Микробная эмболия   Жировая эмболия   Воздушная эмболия   Газовая эмболия   Эмболия околоплодными водами   Опухолевая эмболия   Холестериновая эмболия

И С Х О Д Ы, З Н А Ч Е Н И Е:

Внезапная смерть   Инфаркт лёгкого   Некрозы органов   Абсцессы   Рассасывание; Острая сердечная недостаточность; Нарушение мозгового кровообращения   Паралич сердца   Кесонная болезнь   Внезапная смерть   Метастазы опухоли   Присоединение тромбоза

v Тромбоэмболия – наиболее частый вид эмболии, которая возникает при отрыве тромба или его части. Клиническое значение имеет тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Источник – тромбы в системе нижней полой вены (тромбы глубоких вен нижних конечностей и таза), вен печени, почек, а также правых полостей сердца при мерцательной аритмии, кардиомиопатии и эндокардитах. При ударе тромбоэмбола по рефлексогенной зоне в областе бифуркации лёгочной артерии развивается пульмоно-коронарный рефлекс, обычно приводящий к смерте. При обтурации тромбоэмболами основного ствола и крупных ветвей лёгочной артерии развивается острое лёгочное сердце, тяжёлые нарушения гемодинамики, а ветвей и артерий мелкого калибра – геморрагические инфаркты лёгких.

v Жировая эмболия развивается при попадании в кровоток капелек жира. Источники: переломы крупных трубчатых костей с разрушением жёлтого костного мозга; размозжение жировой клетчатки; ятрогенная причина – внутривенное введение масляных растворов (например, витамина Е).

v Воздушная эмболия развивается при попадании в кровоток воздуха. Источники: повреждение крупных вен шеи (яремных); ятрогенная причина – внутривенное введение воздуха (например, при внутривенно капельной инфузии). Исход – развитие дистресс-синдрома, кардио-пульмонального рефлекса или внезапная смерть.

v Газовая эмболия возникает при попадании в кровоток пузырьков газа (азота). Причина – Кессонная болезнь. Исход – развитие дистресс-синдрома, комы или внезапная смерть.

v Тканевая (клеточная) эмболия развивается при попадании кусочков ткани в кровь. Эмболия онко-клетками лежит в основе метастазирования опухолей.

v Эмболия околоплодными водами возникает при попадании частиц амниотической жидкости в кровоток роженицы. Причина – осложнения беременности и родов (атонические кровотечения, разрывы).

v Микробная эмболия возникает при циркуляции в крови микроорганизмов. Исход – асцессы и генерализация процесса – сепсис.

v Эмболия инородными телами возникает при попадании в кровеносное русло частиц бытовых предметов (например, кусочков стекла). Данный вид эмболии встречается редко.

 

 

ШОК

 

– генерализованное острое нарушение гемодинамики, наступающее после сверхсильного воздействия на организм и приводящее к резко нарастающей гипоксии.

 

Виды шока:

Гипо-волемический Кардио-генный Септический (инфекционно-токсический) Нейро-генный Анафилак-тический
Дегидратация (диарея, рвота, ожоги, кровопотеря) Инфаркт миокарда Сепсис, инфекции, иммунодефицит, эндотоксины После наркоза Аллергические реакции

 

ЭТИОЛОГИЯ – расстройства кровообращения:

ü Коагулопатии. При аутопсии в крупных сосудах и полостях сердца определяется жидкая кровь;

ü ДВС-синдром;

ü Секвестрация крови в микроциркуляторном русле. При аутопсии: неравномерное кровенаполнение органов – полости сердца безкровные («пустое» сердце), а крупные сосуды и паренхиматозные органы переполнены жидкой кровью;

ü Шунтирование кровотока – включение обходных путей в почках, печени, лёгких.

 

ИСХОД – выраженные циркуляторно-токсические повреждения тканей: стаз, сладж-феномен, тромбоз. Клинически: петехиальные и крупноочаговые кровоизлияния в органах:

Ø Головной мозг – отёк;

Ø Миокард – некоронарогенные некрозы;

Ø Лёгкие – бронхиолоспазм, ателектазы, гиалиновые мембраны, серезно-геморрагический отёк;

Ø Почки – коагуляционный некроз эпителия извитых канальцев;

Ø Надпочесники – кровоизлияния;

Ø Печень – дистрофия с образованием клеток Краевского.

 

 

ДВС-синдром (синдром диссеменированного внутрисосудистого свёртывания)

– характерезуется сочетанием распространённого тромбоза микрососудов многих органов, развитием дефицита факторов свёртывания и фибриногена из-за избыточного потребления с генерализованным геморрагическим синдромом.

ВИДЫ ДВС-СИНДРОМА:

 
 


Острый   Хронический

 

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА:

  • I стадия – гиперкоагуляции.
  • II стадия – гипокоагуляции.
  • III стадия – гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза
  • IV стадия – полное несвертывание крови.

 

ЭТИОЛОГИЯ: шок, сепсис, обширные ожоги, тяжёлые травмы, массивные кровотечения, укус змей и насекомых, онкологические заболевания, терминальные состояния, агония, тяжёлые формы гестозов.

ПРИ АУТОПСИИ: множественные петехиальные и сливные кровоизлияния на коже, серозных оболочках; геморрагии, эрозии и острые язвы.

КЛИНИЧЕСКИ: массивные носовые, маточные и другие кровотечения, кровотечения после незначительных повреждениях кожи и слизистых оболочек (например, после инъекции лекарства).

ИСХОД – летальный.

 

 

Практика

МАКРОПРЕПАРАТЫ:

 

  1. Аорта, пристеночный тромб.
  2. Тромбоз подключичной, верхней полой вен.
  3. Сердце, инфаркт миокарда.
  4. Сердце, тромбы на створках клапанов при эндокардитах.
  5. Сердце, тромбоз полости правого предсердия.
  6. Сердце, тромбоз коронарных сосудов.
  7. Лёгкое, геморрагический инфаркт.
  8. Лёгочная артерия, тромбоэмболия.
  9. Почка, «шоковая почка»
  10. Почка, эмболический гнойный нефрит.
  11. Селезёнка, ишемический инфаркт.

 

МИКРОПРЕПАРАТЫ:

 

  1. Смешанный тромб в сосуде (артерии): продольный и поперечный срезы.
  2. Организованный тромб в сосуде.
  3. Жировая эмболия сосудов лёгкого.
  4. Гиалиновые мембраны в лёгком.
  5. Геморрагический инфаркт лёгкого.
  6. Микробная эмболия сосудов почки.
  7. Стаз в капиллярах головного мозга.
  8. Инфаркт миокарда.
  9. Бактериальная эмболия печени.

 

ЭЛЕКТРОНОГРАММА:

 

  1. Тромбообразование в кровеносном сосуде.

 

МАКРОПРЕПАРАТЫ

 

Препарат № 1. Тромбоз брюшной аорты, смешанный пристеночный тромб (при атеросклерозе).

интима

 

головка

 

тело

 

 

Интима аорты жёлтого цвета с выраженными изменениями – с липидными пятнами, фиброзными бляшками, возвышающимися над поверхностью. К стенке плотно прикреплён тромб, в которм определяются: белая головка, пёстрое тело и красные хвосты. Поверхность тромба гофрированная. Тромбические массы плотноватой консистенции, крошатся на разрезе.

 

 

Препарат № 2. Тромб в бедреной вене.

 

 

тромб

 

стенка вены

 

На препарате участок бедренной вены с окружающей подкожно-жировой клетчаткой. В центре красный тромб.

 

Препарат № 3. Тромбоэмболия лёгочной артерии (truncus pulmonalis).

 

 

тромб

 

 

лёгкое (левое)

 

Тромбоэмболы не связаны со стенкой сосуда, свободно лежат в просвете основного ствола, главных ветвей или обтурируют просвет долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии. Тромбоэмболы разной величины, плотной консистенции, крошатся в руках, синюшного или пёстрого цвета, с неровной гофрированной поверхностью.

 

 

Препарат № 4. Почка, эмболический гнойный нефрит

 

 

микроабсцессы

 

 

Почка увеличена в размерах, набухшая, полнокровная, дряблой консистенции, с поверхности и на разрезе – с множественными (преимущественно в крковом веществе) мелкими (с булавочную головку) и сливными округлыми участками желтовато-серого цвета. Это микроабсцессы, из которых выдавливается гной. Эти очажки окружены геморрагическими венчиками красного цвета.

 

МИКРОПРЕПАРАТЫ

Препарат № 1. Смешанный тромб в сосуде (артерии), поперечный срез. Окраска: гематоксилин-эозин.

Стенка

 

Эритроциты

 

Нити фибрина

 

Головка тромба

 

Препарат № 2. Организованный тромб в сосуде, поперечный срез. Окраска: фукселин.

 

Стенка

 

 

Эндотелиальные каналы

 

 

Соединительная ткань

 

 

Препарат № 3. Жировая эмболия сосудов лёгкого. Окраска: судан III.

 

Альвеола

 

 


Жировые эмболы

 

 

Препарат № 4. Микробная эмболия сосудов почки.

Окраска: гематоксилин-эозин.

 

 

Канальцы почки

 

 


Микробные эмболы

Препарат № 5. Гиалиновые мембраны в лёгком.

Окраска: гематоксилин-эозин.

Микроскопия лёгких новорождённых, умерших при болезни гиалиновых мембран, выявляла во многих участках в альвеолах, альвеолярных ходах и бронхиолах эозинофильные мембраны в виде ацидофильных комковатых, рыхлых или уплотненных масс в виде колец, полуколец или фрагментов, лежащих в просветах свободно или выстилающих дыхательной пути и альвеолы. Очаги ателектаза легких, определяемых также в паренхиме, не имели диссеминированного характера. Таким образом, микроскопическое исследование лёгких новорожденных детей, умерших с клинической картиной РДС, выявило морфологический эквивалент, лежащий в основе острой легочной недостаточности, включающий невоспалительные заболевания легких в форме первичных диссеминированных ателектазов и гиалиновых мембран. Выявлены такие структуры глубоко незрелой легочной паренхимы как железистые и тубулярные образования, выстланные кубическим эпителием, нерасправленные альвеолярные ходы, широкие прослойки рыхлой соединительной ткани с низкой васкуляризацией.

 

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.