Главная | Обратная связь

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

В настоящей главе представлены данные об основных антиарит­мических препаратах и вспомогательных лекарственных средствах, которые могут быть использованы для лечения аритмии.

Известно 3 степени достоверности аритмогенного действия:

1) безусловная — воспроизводимая при отмене и повторном на­значении антиаритмических препаратов;

2) вероятная (без отмены препарата) — впервые возникшая аритмия или изменение частоты ранее существовавшей аритмии в связи с началом приема препарата или изменением его дозы;

3) возможная.

Однако определение степени достоверности противоаритмического действия препаратов далеко не всегда возможно.

КЛАСС 1А

Хинидиноказывает прямое действие на миокард, адренергические рецепторы и дает антихолинергический, отрицательный батмотропный, инотропный и хронотропный эффекты.

Вследствие отрицатель­ного батмотропного эффекта хинидин угнетает возбудимость миокарда, увеличивая продолжительность рефракторного периода и удлиняя ин­тервал Q-T. Он угнетает также автоматизм сердца, замедляя спонтан­ную диастолическую деполяризацию, которая является основной фун­кцией клеток автоматических центров.

С этим связано восстановление хинидином синусового ритма при трепетании и мерцании предсердий.

Хинидин блокирует круговое движение импульсов, удлиняя рефрактерный период, кроме того, он замедляет выработку импульсов в экто­пическом очаге.

Не оказывает отрицательного инотропного действия.

Вследствие отрицательного дромотропного эффекта хинидин за­медляет атриовентрикулярную и желудочковую проводимость.

Поле прерывание проводимости может вызвать остановку сердца или способствовать пробуждению желудочкового эктопического очага, _что может обусловить не только желудочковую тахикардию, но и мерцание желудочков.

Терапевтическое действие хинидина зависит не только от содержания препарата в крови, но и от индивидуальной чувствительности миокарда, степени поражения, а также от характера эктопического ритма.

Чаще всего хинидин назначают при экстрасистолии. трепета­нии и мерцании предсердий.

При недостаточности кровообращения, стрессе, повышении температуры тела действие препарата на экто­пический ритм снижается.

В этих случаях требуется повышенная доза хинидина.

При назначении препарата больным с почечной не­достаточностью лечебные дозы могут оказаться токсичными.

К производным хинидина пролонгированного действия относят хинидин-дурулес и хинидин-лонгакор.

При лечении хинидином возможны такие осложнения, как поте­ря сознания, коматозное состояние, паралич дыхательного центра, головокружение, повышение температуры тела, декомпенсация кро­вообращения, нарушение проводимости, эмболия вплоть до наступ­ления внезапной смерти.

Хинидин абсолютно противопоказан при атриовентрикулярной блокаде II и III степени, синусно-предсердной блокаде, блокаде вет­вей пучка Гиса, идиосинкразии, беременности.

Относительно проти­вопоказан при тяжелой сердечной недостаточности, брадикардии (ЧСС меньше 55 в 1 мин), гипотензивном состоянии, гиперкалиемии, болезнях печени. Противопоказано одновременное применение хинидина и аминазина в связи с усилением кардиотоксического дей­ствия, а также хинидина и антибиотиков (аминогликозидов).

Наибо­лее часто применяемая лечебная доза хинидина составляет до 2 г в сутки, поддерживающая — 0,4-1,2 г в сутки.

Хинидина глюконат пролонгированного действия выпускается в таблетках по 0,33 г. Его назначают по 1 таблетке 3 раза в день или по 2 таблетки 2 раза в день.

Антидотами хинидина являются изадрин, алупент, вазопрессорные амины, натрия гидрокарбонат.

Лечение хинидином мерцательной аритмии целесообразно сочетать с дигитализацией, остерегаясь передозировки дигиталиса.

Обычно диги­талис назначают до лечения хинидином и при отсутствии передозировки
и интоксикации продолжают в течение всего курса хинидизации.

Весьма эффективно сочетание хинидина с бета-адреноблокаторами.

При постоянной форме мерцательной аритмии отличному эф­фекту лечения соответствует восстановление синусового ритма; вы­раженным антиаритмическим эффектом считают уменьшение коли­чества малоэффективных систол, начавшихся ранее QТ+2с, более чем на 50% и ЧСС менее 100 в 1 мин при пробе с физической нагрузкой.

Отрицательному эффекту соответствует увеличение количества ма­лоэффективных систол более чем на 25% .

Показания и дозы зависят от вида аритмии.

При предсердной а желудочковой экстрасистолии рекомендуется принимать по 200-300 мг внутрь 3-4 раза в сутки, при наджелудочковой тахикардии — по 400-600 мг внутрь через каждые 2-3 ч до прекращения пароксизма, при мерцании и трепетании предсердий — по 200 мг внутрь через каждые 2—3 ч (5—8 раз в сутки) до восстановления синусового ритма.

Поддерживающая терапия включает назначение 200-300 мг хинидина внутрь 3 раза в сутки, пролонгированные формы назначают по 300 мг через каждые 12 ч.

При желудочковой тахикардии предпочтителен парентеральный путь введения препарата.

Хинидина глюконат (62% хинидина) вводят внут­ривенно по 300-500 мг (разводят в 20 мл 5 % раствора глюкозы) с на­чальной скоростью 16 мг/мин.

Препарат вводят повторно через 8-12 ч.

Хинидина сульфат содержит 83% хинидина, хинидина полигалактуронат — 80% хинидина.

Дозы для приема приведены в пересчете на содержание хиниди­на, а не его солей.

Одним из известных препаратов хинидина является хинолонг.

После приема 0,6 г хинолонга в целях определения его переносимос­ти проводят острый лекарственный тест с разовым приемом препара­та из расчета 5-6 мг на 1 кг массы тела.

Курсовое лечение хинолонгом начинают через 48 ч после проведения острого лекарственного теста.

Применявшаяся схема позволяет с максимальной осторожнос­тью определить эффекты различных доз хинолонга: 1-2-е сутки— по 0,6 г 2 раза в сутки; 3-й -4-е сутки — по 0,8 г 2 раза в сутки; 5-7-е сутки — по 1 г 2 раза в сутки.

В дальнейшем в качестве поддержива­ющей терапии назначают 0,4-0,8 г препарата 1 раз в сутки, причем количество препарата подбирают индивидуально для каждого боль­ного.

Хинолонг является высокоэффективным антиаритмическим пре­паратом, который с успехом может быть применен как для устране­ния мерцательной аритмии (постоянной и пароксизмальной формы), так и для поддержания восстановленного синусового ритма.

А недостатком хинидина является его способность вызывать пируэтную желудочковую тахикардию.

При внутривенном введении возможны аллергические реакции и артериальная гипотензия.

До­вольно часто (у 30% больных) наблюдается дисфункция пищевари­тельного канала.

Побочные эффекты хинидина — тошнота, рвота, боль в животе, горечь во рту.

Симптомы отравления хинидином — артериальная гипотензия, ане­мия, тромбоцитопения, депрессия, расширение комплекса QRS на ЭКГ.

Новокаинамид(прокаинамид) действует подобно хинидину, но слабее.

Он уменьшает скорость подъема потенциала действия, увели­чивает продолжительность потенциала действия мышечных воло­кон желудочков, удлиняет рефрактерный период миокарда и время проведения, но не изменяет спонтанную диастолическую деполяризацию синусно-предсердного узла, оказывает паралитическое дей­ствие на блуждающий нерв.

Антиаритмическое действие осуществ­ляется либо путем подавления системы калиево-натриевого насоса, либо посредством уменьшения проницаемости мембран для ионов калия. В больших дозах дает отрицательный инотропный эффект.

Новокаинамид хорошо всасывается в пищеварительном канале. Через 1 ч после внутривенного введения остается лишь 10-15 % препарата, а 60% выводится с мочой в неизмененном виде.

Неболь­шое его количество частично метаболизируется печенью.

Назнача­ют новокаинамид внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Внутрь его принимают по 0,25 г на прием, 4-5 г в сутки в течение 4-5 дней. После прекращения аритмии дозу постоянно уменьшают до 0,25-0,5 г 3-4 раза в день в течение 2-3 сут.

Внутримышечно препарат вводят по 5-10 мл 10% раствора 2-4 раза в день.

Внутри­венно новокаинамид вводят в экстренных случаях. Препарат вво­дят медленно, лучше капельно (под контролем уровня АД) в виде 10 % раствора по 2-5-10 мл из расчета по 0,1 г препарата через каждые 5 мин до достижения желательного эффекта, появления признаков интоксикации или до достижения общей дозы 1 г. Дей­ствие препарата начинается уже во время введения и достигает мак­симума через 5-20 мин.

Лечение следует прекратить, если проис­ходит снижение АД и расширение комплекса QRS (более 0.14 с).

Новокаинамид можно применять для профилактики желудочко­вой тахикардии после дефибрилляции по 1-1,5 г в день.

Новокаинамид не назначают при артериальной гипотензии, миастении, непереносимости новокаина; с осторожностью назначают больным с медикаментозной аллергией.

Препарат рекомендуется применять при желудочковых тахикардиях и других угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

Для устранения мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии назначают 1,25 г препарата в таблетках или капсулах.

Если через 1 ч синусовый ритм не восстановится, принимают 750 мг, затем через каждые 2ч — по 0,5-1 г до восстановления синусового ритма или появления побочных эффектов.

Для предупреждения пароксизмов назначают по 0,5-1 г через каждые 4-6 ч.

Другой способ введения новокаинамида — парентеральный.

В этом случае производят внутривенную инфузию насыщающей дозы (500-600 мг) с постоянной скоростью в течение 25-30 мин.

Обычно для достижения эффекта достаточно 600 мг препарата, максималь­ная доза—1 г.

Для предупреждения аритмии используют длитель­ную внутривенную инфузию со скоростью 1—6 мг/мин или 0,02— 0.08 мг/кг в 1 мин (не более 25-50 мг/мин).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами (лидокаином, фенитоином, пропранололом, хинидином) при одновременном введении проявляется как усилением, так и ослаблением их действия на сердце.

Возможно проявление токсичности.

Пропранолол повышает уровень новокаинамида в крови при сочетанном применении. Побочные эффекты носят разнообразный ха­рактер.

Возможны остановка кровообращения (асистолия или фибрилляция желудочков), артериальная гипотензия, ангионевротический отек, крапивница, зуд, волчаночный синдром, нейтропения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, поражение ЦНС (депрессия, галлюцинации), тошнота, рвота, боль в животе.

Дизопирамид(ритмилен, норпейс, ритмодан) по эффективности не уступает хинидину, побочное действие вызывает реже.

Может устранять желудочковые аритмии в тех случаях, когда другие анти­аритмические средства не дали эффекта.

При предсердных аритмиях менее эффективен, чем хинидин.

Однако применение дизопирамида для профилактики и лечения приступов мерцания (трепетания) предсердий у больных с синдро­мом WPW и коротким эффективным рефракторным периодом пуч­ка Кента имеет преимущество перед хинидином и новокаинамидом.

Если перечисленные препараты еще больше уменьшают эф­фективный рефрактерный период и увеличивают частоту сокра­щения желудочков, то такого неблагоприятного действия дизопи­рамид не оказывает.

Показаниями к назначению дизопирамида являются устойчивая желудочковая тахикардия и другие угрожа­ющие жизни желудочковые аритмии.

Противопоказаниями к его применению являются атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусно-предсердного узла и тяжелая сер­дечная недостаточность, врожденное или приобретенное удлине­ние интервала Q-Т.

Необходимо соблюдать осторожность при на­значении дизопирамида в сочетании с другими антиаритмическими препаратами, которые могут вызвать такие изменения, как рас­ширение комплекса QRS и удлинение интервала Q-Т, артериаль­ную гипотензию.

В связи с антиаритмическим действием дизопирамид не назначают больным глаукомой, с тяжелой миастенией и задержкой мочи.

Препарат может вызвать сокращение матки у беременных.

Препарат назначают в капсулах (по 100 мг).

Суточная доза ко­леблется от 200 до 800 мг (чаще от 200 до 600 мг) и не должна превышать 1000 мг. Внутривенно препарат вводят в дозе 2 мг/кг.

Дизопирамид дает отрицательный батмотропный эффект, угне­тает возбудимость предсердий и желудочков, уменьшает нарушение автоматизма, вызванного наперстянкой, замедляет скорость деполя­ризации (отрицательный хронотропный эффект), оказывает отрица­тельное дромотропное и кардиодепрессивное действия, уменьшая сердечный выброс.

Учитывая важность повышения эффективности дефибрилляций пи мерцании предсердий, препарат в основном применяют для про дидактики рецидивов аритмий после дефибрилляций.

Дизопирамид можно применять в сочетании с хинидином, прокаинамидом, аймалином, пропранололом и препаратами дигитали­са

Препарат оказывает отрицательное инотропное действие.

При лечении дизопирамидом могут появляться изменения на ЭКГ: удли­нение интервала Q-Т, появление отрицательного зубца Т в отведени­ях V1, V2, и V3, снижение интервала S-Т, иногда — расширение комплекса QRS.

При расширении комплекса QRS на 25% препарат отменяют.

К более тяжелым, но редким осложнениям относят снижение АД, нарушение атриовентрикулярной проводимости, оста­новку сердца.

Аймалин(гилуритмал, тахмалин) рекомендуют применять для лечения пароксизмального мерцания (трепетания) предсердий.

Аймалин выпускается в таблетках или драже по 0,05 г; в ампу­лах по 2 мл 2,5% раствора; неогилуритмал — в драже по 0,02 г; гилуритмал — в ампулах по 10 мл 0,5% раствора и свечах содержа­щих по 0,05 и 0,1 г препарата.

Аймалин подавляет ионный обмен через клеточную мембрану, уменьшает скорость деполяризации, замедляет реполяризацию кле­ток миокарда, снижает спонтанную активность волокон Пуркинье, инактивирует систему калиево-натриевого насоса, в результате чего снижается активность эктопического очага и восстанавливается дея­тельность синусно-предсердного узла как водителя ритма.

При рефракторной аритмии с успехом применяют комбиниро­ванный препарат аймалина — пульснорму (в одном драже содержит­ся 30 г аймалина, 25 мг спартеина, 50 г антозолина, 5 мг фенобар­битала).

Начальная доза препарата — 2 таблетки 3-4 раза в день, поддерживающая — 1-2 таблетки 3 раза в день.

Положительный эф­фект отмечен при сочетании пульснормы с сердечными гликозидами.

Благодаря высокой антифибрилляторной активности аймалин применяют достаточно широко.

В малых дозах он увеличивает сис­толический и минутный объемы, в больших — вызывает значитель­ную брадикардию и повышает давление в правом предсердии.

В срав­нительно больших дозах (2-4 мг/кг) аймалин оказывает отрицатель­ное инотропное действие, на ЭКГ отмечается расширение комплекса QRS.

Если оно превышает 30%, резко возрастает риск возникнове­ния атриовентрикулярной блокады, которая может перейти в фибрилляцию желудочков.

Терапевтическая концентрация аймалина в плазме составляет около 0,05 мкг/мл. При внутривенном введении аймалин появляет­ся в моче уже через 10-30 мин.

Его выведение заканчивается через 4~5 ч.

При внутримышечном введении препарат появляется в моче через 30-60 мин, при приеме внутрь — через 1 ч. Он выводится с мочой в течение 6-8 ч.

Внутривенно вводят 2 мл 2,5% раствора аймалина в 10 мл 5% или 40% раствора глюкозы в течение 6-10 мин через 1 ч препарат можно вводить повторно.

Внутримышечно его вводят по одной ам­пуле 3-4 раза в день.

После достижения эффекта назначают внутрь по 1-2 драже (50-100 мг) 3 раза в день.

Поддерживающая доза— 1-2 таблетки в день.

Препарат переносится хорошо, иногда бывают чувство жара, тошнота, умеренная артериальная гипотензия, в редких случаях — коллапс.

С особой осторожностью аймалин назначают больным пожилого возраста с тяжелой сердечной декомпенсацией.

КЛАСС 1В

Лидокаинподобно хинидину обладает мембраностабилизирующими свойствами, но в отличие от него уменьшает продолжитель­ность рефракторного периода сердца.

Возможно поэтому лидокаин иногда купирует такие нарушения ритма, при которых хинидин и новокаинамид были неэффективными, и наоборот.

Может устранять триггерный автоматизм.

Укорочение реполяризации наблюдается за счет блокирования тока ионов натрия внутрь клетки.

Лидокаин вводят внутривенно, реже внутримышечно.

Началь­ная доза составляет 1-3 мг/кг, ее вводят внутривенно струйно.

Затем осуществляют длительное внутривенное введение со скорос­тью 4 мг/мин в течение 30 мин, 2 мг/мин в течение 2 ч и 1 мг/мин (поддерживающая доза).

Во время транспортировки больного пре­парат можно вводить внутримышечно в дозе 4-5 мг/кг.

Предел эф­фективной дозы лидокаина в крови — 2,4-7,4 мг/л.

Лидокаин следует вводить в несомненно эффективных дозах и в самые ран­ние сроки.

Лидокаин показан при желудочковых аритмиях, особенно ослож­няющих инфаркт миокарда.

Применение лидокаина при инфаркте миокарда уменьшает риск возникновения первичной фибрилляции желудочков и повышает выживаемость больных.

Одновременное внут­ривенное введение лидокаина (70-100 мг) с последующей инфузией со скоростью 2,5-3 мг/мин позволило снизить частоту первичной фиб­рилляции желудочков с 8,6 до 5%.

Побочные эффекты редки и могут развиваться при очень быст­ром введении препарата или при выраженной сердечной недостаточ­ности.

Они проявляются головокружением, нечеткостью зрительно­го восприятия, сонливостью, чувством онемения, артериальной гипотензией, мышечными подергиваниями и судорогами, субъектив­ным ощущением затруднения речи или глотания.

Применение лидокаина противопоказано при приступах Морганьи-Эдемса-Стокса, синдроме WPW, синусно-предсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокадах высокой степени.

Мекситил.

Это другой аналог лидокаина. По структуре близок к токаиниду.

Сходен с лидокаином по мембраностабилизирующему эффекту и уменьшению рефрактерности периода сердца.

Угнетает триггерную активность в волокнах Пуркинье.

Препарат используют при желудочковых аритмиях, особенно осложняющих инфаркт миокарда и вызванных сердечными гликозидами.

Не оказывает отрицательного инотропного действия.

Препарат принимают внутрь и внутривенно обычно в насыщаю­щей дозе.

Внутрь его назначают по 200 мг через каждые 8 ч, дозу увеличивают на 50-100 мг с минимальным интервалом 2-3 сут.

При отсутствии эффекта назначают по 300 мг через каждые 8 ч.

Внутри­венно вводят медленно (в течение 10 мин) по 100—250 мг со скорос­тью 25 мг/мин.

Для быстрого устранения желудочковых аритмий внутрь назначают насыщающую дозу (400 мг), затем — по 200 мг через каждые 8 ч.

Терапевтический уровень в плазме поддерживает­ся при внутривенном введении 250 мг в течение 1 ч, затем — 250 мг в течение 2 ч, а в дальнейшем — при инфузии со скоростью 0,5 мг/мин в зависимости от показаний.

Максимальная концентрация наблюдается через 2-4 ч.

Дневная доза не должна превышать 1200 мг.

Побочные эффекты — тошнота, рвота, икота, изжога, сонливость, спутанность сознания, дизартрия, диплопия, атаксия, тремор, серд­цебиение, боль в области сердца, сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Мекситил противопоказан при кардиогенном шоке, атриовентрикулярной блокаде П-1П степени.

Из-за аритмогенного действия мекситил назначают только при угрожающих жизни аритмиях. С

осторожностью применяют при тяжелой сердечной недостаточнос­ти, слабости синусно-предсердного узла, нарушениях внутрижелу­дочковой проводимости.

Токаинид.

По структуре близок к лидокаину.

В отличие от ли­докаина его можно принимать внутрь повторно, так как он легко всасывается из пищеварительного канала.

Переносимость препарата улучшается, если его принимают во время еды.

Период полувыведе­ния составляет от 8 до 16 ч у здоровых и от 11 до 20 ч у больных. Эффект наступает через 1,5-4 дня.

При нормальной функции почек токаинид назначают по 400 мг через каждые 8 ч, максимальная доза— 600 мг через каждые 6 ч.

При сердечной и почечной недостаточности рекомендуют более низ­кие дозы.

Внутримышечно вводят 400-600 мг (4-6 мг/кг), терапев­тическая концентрация сохраняется в течение 3 ч, а антиаритмическое действие наступает через 15 мин.

Для достижения быстрого эф­фекта рекомендуется комбинированное введение — внутривенно 80 мг а внутримышечно — 400 мг.

Токаинид эффективен при желудочковых аритмиях, особенно при инфаркте миокарда.

Возможен его длительный прием в качестве противоаритмического средства вместо внутривенного введения лидокаина. Обычно применяется в сочетании с препаратами класса 1А и Щ.

Побочные эффекты зависят от дозы.

Возможны тахикардия, артериальная гипотензия, усугубление сердечной недостаточности, головокружение, тошнота, тремор, атаксия.

Может появиться арит­мия, иногда возникают агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения, апластическая анемия, тромбоцитопения, легочный фиброз.

При угнетении кроветворения и развитии легочного фиброза препарат отменяют.

При взаимодействии с лидокаином увеличивается риск побочно, го действия.

При взаимодействии с метопрололом угнетается сократимость миокарда.

Введение токаинида противопоказано при атриовентрикулярной блокаде 1-2 степени.

Дифенин(фенитоин, дифенилгидантоин натрия).

Оказывает мемраностабилизирующее действие, подобно лидокаину укорачивает рефракторный период.

Угнетает триггерную активность в волокнах Пуркинье.

Уменьшает наклон 4-й фазы деполяризации волокон Пуркинье с нормальным максимальным диастолическим потенциалом, угнетает поздние постпотенциалы, индуцированные дигиталисом в волокнах Пуркинье.

Препарат назначают при желудочковых и наджелудочковых тахикардиях и аритмиях, обусловленных передози­ровкой сердечных гликозидов, синдроме удлинения интервала ()-Т.

Терапевтическая концентрация в плазме составляет 10-25 мг/л.

Препарат необходимо тщательно дозировать, так как увеличение дозы может сопровождаться непропорциональным повышением его уров­ня в плазме.

Препарат характеризуется низкой эффективностью и высокой токсичностью.

При тяжелой интоксикации гликозидами в ургентных случаях назначают по 50—100 мг внутривенно через каждые 5 мин до исчез­новения аритмий.

При пероральном приеме для достижения медленного (на 3-й - 5-е сутки) насыщения препарат назначают перорально по 0,1 г 3-4 раза в сутки, быстрого (к концу 1-х или 2-х суток) — по 0,1 г 5 раз в сутки на 2-е и 3-й сутки (с 4-х суток переходят на поддерживающую дозу — по 0,1 г 2—3 раза в сутки).

Побочные действия: головокружение, тремор, нистагм, атаксия» потеря аппетита, анемия, кожная сыпь.

При быстром внутривенном введении возможна артериальная гипотензия.

Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, артериаль­ной гипотензии, синусовой брадикардии, синоатриальной блокаде, атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени, приступах Морганьи-Эдемса-Стокса.

Действие фенитоина усиливают аллопуринол, амиодарон, ибупрофен и омепразол, ослабляют — барбитураты, антациды, пиридоксин, рифампицин, этанол. Препарат противопоказан при анурии.

КЛАСС 1С

Аллапинин.

Для лечения мерцательной аритмии применяют так же аллапинин — алкалоид аконита белоустого.

Препарат относится к группе мембраностабилизирующих средств.

По механизму действия _Он близок к антиаритмическим препаратам класса 1С.

Замедляет про­ведение импульсов по предсердиям и в системе пучка Гиса-Пуркинье, не влияет на антероградную проводимость атриовентрикулярного узла, укорачивает эффективный рефрактерный период в предсердиях, в атриовентрикулярном узле и желудочках.

Оказывает умеренное сосудо­расширяющее, спазмолитическое и седативное действие, не снижает АД. Отрицательное влияние на инотропную функцию миокарда умеренное.

Применяют внутрь и внутривенно.

Внутрь назначают по 25-50 мг через 6-8 ч (75-150 мг в сутки), при этом эффект наступает через 1 ч и достигает максимума через 4-5 ч.

Внутривенно струйно аллапинин вводят в течение 5 мин в дозе 0,2-0,4 мг/кг, в среднем до 30 мг.

В экстренных случаях возможно внутривенное введение препарата в дозе 2 мг/кг, в среднем 150 мг (6 мл 2,5 % раствора).

При внутривенном введении действие начинается через 5-30 мин, достигает максимума через 1,5-2 ч и продолжается до 8 ч.

Как при приеме внутрь, так и после внутривенного введения происходит достоверно увеличение ком­плекса QRS, удлинение интервала P-Q.

ЧСС, АД, интервал Q-T и ширина зубца Р существенно не изменяются.

Об эффективности аллапинина существуют различные мнения.

Одни авторы считают его весьма эффективным при лечении желудочковых и наджелудочковых арит­мий, другие же утверждают, что аллапинин для неотложной помощи мало пригоден, а при внутривенном введении его эффект развивается сравнительно медленно.

По данным Б.Г. Ходжикулиева (1992), внутривенное введение аллапинина в дозе 0,25 мг/кг массы тела у 10 больных с недостаточ­ностью кровообращения вызывало кардиодепрессорный эффект про­должительностью не менее 2 ч.

При этом наблюдалось уменьшение сердечного выброса на 10% , повышение системного АД на 6% , повышение давления в правом предсердии на 33% , повышение сис­толического давления в легочной артерии на 9,5% .

Противопоказаниями к назначению аллапинина являются атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусно-предсердного узла, тяжелая почечная недостаточность, беременность.

Побочные эффекты возникают сравнительно часто и проявляют­ся головной болью, головокружением, уменьшением остроты зрения, диплопией, атаксией, увеличением продолжительности зубца Р, интервала Q-T и комплекса QRS.

Флекаинид(тамбокор) подавляет спонтанный автоматизм синусно-предсердного узла и эктопических предсердных центров.

Замедляет проведение импульса по предсердиям и через атриовентрикулярное соединение, увеличивает рефрактерность дополнительных аномальных проводящих трактов.

При внутривенном введении в дозе I-2 мг/кг флекаинид в течение 15 мин у 80-100 % больных купирует пароксизмальную форму мерцания предсердий, а также тахикардию, возникшую в области атриовентрикулярного соединения по ме­ханизму re-entry.

При трепетании предсердий флекаинид уменьша­ет частоту эктопических сокращений и ритма желудочков, однако купирующий эффект препарата в этом случае незначителен.

Оказы­вает отрицательное инотропное действие.

При отсутствии тяжелого органического поражения сердца для предупреждения наджелудочковой тахикардии, мерцания и трепе­тания предсердий препарат вначале назначают по 50 мг 2 раза в сут­ки, постепенно увеличивая дозу на 100 мг в сутки каждые 4 сут до достижения эффекта.

При пароксизмальной мерцательной аритмии возможно увеличение дозы сразу на 200 мг в сутки. Максимальная доза составляет 300 мг в сутки.

Для предупреждения желудочковой тахикардии и других угро­жающих жизни желудочковых аритмий рекомендуется назначать флекаинид по 100 мг 2 раза в сутки.

Затем дозу увеличивают на 100 мг в сутки каждые 4 сут до достижения эффекта. В этом случае макси­мальная доза равна 400 мг в сутки.

При сопутствующей почечной недостаточности дозу увеличивают осторожно и интервалы между увеличением дозы должны быть длиннее.

С осторожностью назначают флекаинид при заболеваниях пече­ни.

Полагают, что при нарушении функции печени применять фле­каинид можно только в том случае, если возможная польза заведо­мо превышает риск.

Противопоказаниями являются атриовентрикулярная блокада II—III степени и недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Ретроспективный анализ эффективности лечения флекаинидом 8505 больных (курс лечения — 3-4 нед, средняя доза — 100-300 мг) показал, что положительный эффект был отмечен лишь у 57 % боль­ных с мерцательной аритмией (1.Р.8спи1ге, 1985).

У больных, чувствительных к антиаритмической терапии хинидином или дизопирамидом, флека­инид оказывает равное с ними терапевтическое действие в дозе 4-5 мг/кг в сутки.

Побочное действие проявляется головокружением, головной бо­лью, одышкой, сердцебиением, болью в области сердца, тремором, астенией, запором, отеками, болью в животе.

Флекаинид не рекомендуют применять при постоянной форме мерцательной аритмии и не угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

Применять с крайней осторожностью при синдроме слабости синусно-предсердного узла.

Возможно усугубление сердечной недо­статочности, особенно при дилатационной кардиомиопатии.

При сочетании флекаинида и дигоксина происходит увеличение всасывания дигоксина и его биодоступности.

Энкаинид.

У подавляющего большинства больных (90-95%) этот препарат легко всасывается.

Метаболизируясь в печени, он об­разует высокоактивные метаболиты. Если препарат не метаболизируется, то его концентрация в плазме увеличивается (до 1100 нг/ мл), что коррелирует с антиаритмическим эффектом.

При дисфунк­ции левого желудочка энкаинид не дает существенного инотропного эффекта и мало влияет на системное сосудистое сокращение.

Однако следует избегать его назначения больным с тяжелым нарушением сократимости левого желудочка или малокомпенсированной сердеч­ной недостаточностью.

Энкаинид увеличивает продолжительность комплекса QRS.

Учитывая накопление метаболитов энкаинида в почках, особен­но при тяжелом их поражении, рекомендуется назначать препарат в этих случаях с осторожностью.

При нормальной функции почек энкаинид назначают внутрь по 25 мг через каждые 8 ч, при необходимости постепенно (в течение 3-5 дней) увеличивают дозу до 35 мг, а позже — и до 50 мг на прием.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение и расплыв­чатость изображения предметов.

Противопоказаниями к назначению препарата являются слабость синусно-предсердного узла, предсердно-желудочковая блокада, вы­раженная сердечная недостаточность.

Пропафенон(ритмонорм) — 5-гидроксин-пропафенон оказыва­ет отрицательное инотропное действие в высоких концентрациях in vitro, подавляет функцию левого желудочка (в эксперименте).

У больных с нормальной или минимально сниженной фракцией выб­роса (более 40%) терапия пропафеноном per os может снижать фрак­цию выброса, но не приводить к развитию сердечной недостаточно­сти.

Увеличивает ОПСС. Оказывает некоторое бета-адреноблокирующее действие.

Согласно заключению экспертов фирмы "ККОЬЬ", производящей пропафенон, застойная сердечная недостаточность развивается у °>8 % больных, которые получали пропафенон в дозе 300 мг в сутки, ^и У 2,5 % больных, которые получали этот препарат в дозе 900 мг в сутки и более. Всего было обследовано 1179 больных.

Пропафенон можно с осторожностью назначать больным с арит­мией и застойной сердечной недостаточностью.

При этом следует внимательно наблюдать за функцией левого желудочка.

На ЭКГ увеличивается интервал Р-R и комплекс QRS, особенно в течение 1-й недели лечения.

Если лечение пропафеноном не устраняет аритмию, то можно добавить другие антиаритмические средства — хинидин или новокаинамид.

Рекомендуют сочетать пропафенон с соталолом, что увеличивает длительность потенциала действия и период рефрактерности.

Пропафенон показан при устойчивых желудочковых тахикардиях и других угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

У всех больных, у которых были дополнительные пути проведе­ния, а также уже развилось или индуцировалось мерцание предсердий, назначение пропафенона внутривенно или внутрь прекращает реиндукцию этих аритмий или замедляет частоту желудочковых со­кращений.

Пропафенон обладает уникальной способностью удлинять антероградный рефрактерный период дополнительного пути, даже если вначале он был очень короток.

Пропафенон эффективен при профилактике повторного возникновения суправентрикулярных аритмий и мерцания предсердий.

Сообщили, что у 40 из 53 больных (75%), у которых были эпизоды интермитти-рующего мерцания предсердий, рефракторного к другим лекарствам (средняя продолжительность аритмии 5 лет), лечение пропафеноном позволило полностью или частично подавить эти аритмии.

Пропафенон полностью (или почти полностью) прекратил пароксизмальное мерцание предсердий у 30 из 47 больных, но у 5 больных произошло увеличение частоты аритмий.

При приеме внутрь начальная доза составляет 150 мг. Ее принимают 3 раза в сутки. При необходимости через 3-4 сут разовую дозу препарата увеличивают до 225-300 мг, принимают 3 раза в сутки.

Биодос­тупность составляет 50%.

Полупериод существования — 7ч. Пос­ле прекращения приема пропафенона длительность сохраняюще­гося антиаритмогенного эффекта колеблется от 4 до 22 ч, состав­ляя в среднем 11,5 ч.

Некоторым больным препарат можно назна­чать через каждые 12 ч, тогда как другим — через каждые 6 ч.

Введение препарата больным с почечной недостаточностью, когда естественное выведение препарата замедлено, очевидно, требует применения малых начальных доз, при этом увеличивать дозу ре­комендуется через 3-4 дня.

Пропафенон при сочетанном приеме увеличивает концентрацию дигоксина в плазме крови, уменьшает клиренс метапролола, что приводит к увеличению его концентрации в плазме крови и увеличе­нию бета-блокирующего эффекта, увеличивает концентрацию варфарина и циметидина.

Вместе с другими антиаритмическими сред­ствами оказывает дополнительное антиаритмическое действие.

Бета-блокирующий эффект пропафенона у лиц, интенсивно метаболизирующих препарат (при его назначении по 300 мг 3 раза в день), может быть определен с помощью холтеровского мониторинга.

Степень этого эффекта широко варьирует у отдельных индивидов _в зависимости от уровня пропафенона в плазме.

Степень окисли­тельного метаболизма является важнейшей детерминантой клини­ческого бета-блокирующего эффекта пропафенона.

Побочное действие пропафенона — тошнота, рвота, чувство оне­мения во рту, головокружение, слабость.

При передозировке судо­рожные явления бывают крайне редко.

Описаны случаи возникнове­ния брадикардии, синоаурикулярной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокады, а также агранулоцитоза, анемии, нейтропении, лейкопении, тромбоцитопении.

Пропафенон в терапевтических дозах не оказывает существенно­го отрицательного инотропного действия.

Однако у больных с дис­функцией левого желудочка препарат может уменьшать фракцию выброса левого желудочка до 24%.

Противопоказаниями к назначению пропафенона являются рефрактерная сердечная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, кардиогенный шок, синоаурикулярная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокады, брадикардия, бронхоспазм, выраженная дисэлектролитемия.