Главная | Обратная связь

КЛАСС II. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препараты этой группы оказывают следующее действие:

1) блокируют бета-адренорецепторы, стимуляция которых повы­шает автоматизм синусно-предсердного узла и эктопических водите­лей ритма. Реализация симпатико-адреналовых влияний осуществ­ляется с помощью расположенной в тканях эффекторной системы адренорецепторов;

2) увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла и этим предупреждают развитие тахикардии, обусловленной обратным входом возбуждения, исходящего из этой зоны;

3) мембраностабилизирующее, особенно при ишемии миокарда или ацидозе;

4) повышают порог возникновения фибрилляции желудочков в острый период инфаркта миокарда;

5) антиишемическое действие.

Бета-блокирующее — отрицательное хронотропное, инотропное, батмотропное и дромотропное действие в терапевтических дозах оказывают почти все бета-адреноблокаторы, за исключением декстрапропранолола и декстраалпренолола.

Мембраностабилизирующий (местноанестезирующий) эффект бета-адреноблокаторов про­дляется: замедлением диастолической деполяризации синусно-предсердного узла и волокон Пуркинье (угнетение автоматизма), отсутствием изменений или уменьшением под влиянием больших доз потенциала покоя волокон предсердий, желудочков и проводящей системы, уменьшением скорости деполяризации (и проводимости), уменьшением проникновения ионов натрия внутрь клетки в начале электрической систолы, укорочением проводимости потенциала дей­ствия и, следовательно, ускорением реполяризации волокон Пуркинье (в отличие от хинидина) без изменения реполяризации воло­кон желудочков, а также уменьшением эффективного рефрактерного периода (ЭРП) волокон Пуркинье без изменения ЭРП миокар­да предсердий желудочков.

Доза бета-адреноблокаторов зависит от вида аритмии, функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Блокаторы бета-адренорецепторов применяют при наджелудочковых аритмиях, эмоциональном напряжении, синдроме WPW и при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Увеличивая время проведения через атриовентрикулярный узел и его рефрактерность, бета-адреноблокаторы уменьшают частоту желудочковых сокращений при мерцании и трепетании предсердий.

Пароксизмальная предсердная тахикардия и реципрокная тахи­кардия с атриовентрикулярного узла также поддается лечению бета-адреноблокаторами.

Нередко их используют для лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, особенно при повышении адренергического фона.

Бета-блокаторы снижают общую летальность и частоту внезап­ной смерти после инфаркта миокарда.

Пропранолол— неселективный бета-адреноблокатор, который также дает мембраностабилизирующий эффект.

Оказывает выражен­ное отрицательное хронотропное, батмотропное (антиаритмическое), дромотропное (особенно замедляет проводимость импульсов в атриовентрикулярном узле) и инотропное действие.

Оказывая существен­ное влияние на гемодинамику, уменьшает ЧСС, МОС и снижает АД.

Показаниями к назначению пропранолола являются желудочко­вые и наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание пред­сердий, пароксизмальная предсердная тахикардия, особенно вызван­ная катехоламинами (стресс, физическая нагрузка), сердечными гли­козидами или аритмией с синдромом WPW.

Пропранолол рекомендуют назначать при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой тахикардии, предсердной тахикардии с атриовентрикулярной блокадой, наджелудочковой экстрасистолии, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана.

При феохромоцитоме пропра­нолол сочетают только с альфа-блокаторами.

Пропранолол выпускается в таблетках по 40 мг и в ампулах по 5 мл 0,1 % раствора.

Изначально препарат назначают по 20 мг однократно, затем дозу постепенно увеличивают на 20-40 мг до достижения эффекта.

Максимальная разовая доза составляет 40-160 мг, суточная доза — 100-640 мг. Внутривенно пропранолол вводят медленно со скоростью 1 мг/мин в дозе 5-10 мг.

Если после длительного приема препарат отменить, то может раз­виться синдром отмены — возобновление тахикардии, аритмии, сте­нокардии и повышение АД.

Пропранолол не рекомендуется назначать при бронхиальной ас­тме, метаболическом ацидозе, брадикардии (ЧСС менее 60 в 1 мин), артериальной гипотензии, атриовентрикулярной блокаде, медленном эктопическом ритме, тяжелом течении митрального и аортального стенозов, выраженной клинике сахарного диабета, яз­венной болезни, заболеваниях печени и почек.

В последнее время появились сообщения о безопасности бета-адреноблокаторов при длительном их применении у больных с хронической сердечной недостаточностью.

В период лечения пропранололом нельзя назначать ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), трициклические антидепрессанты (воз­можно провоцирование гипертонического криза), резерпин, клофелин (возможно развитие коллапса), инсулин (возможна гипогликемия).

Побочные явления: головокружение, общая и мышечная сла­бость, бессонница, депрессия, галлюцинации, бронхоспазм, провока­ция симптомов перемежающейся хромоты, тошнота, рвота, понос, запор, артериальная гипотензия, кожная сыпь.

При длительном при­еме могут наблюдаться волчаночноподобные симптомы с миалгией и артралгией.

При передозировке или интоксикации пропранолола применяют атропина сульфат, адреналин, алупент, глюкагон, допамин и эуфиллин, производят электростимуляцию сердца.

Эсмолол— бета-1-селективный адреноблокатор.

По эффективно­сти почти равен пропранололу.

У больных с наджелудочковой тахи­кардией эффективность эсмолола достигает 65-70 % при внутривен­ном введении средней дозы 100 мкг/кг в 1 мин (скорость введения от 50 до 200 мкг/мин).

Начальная насыщающая доза — 500 мкг/кг в 1 мин в течение 1 мин с последующей инфузией 50 мкг/кг в 1 мин в течение 4 мин. Если эффекта нет, то повторно вводят насыщающую дозу с последующим введением препарата в дозе 100 мкг/кг в 1 мин в течение 4 мин.

Подобный цикл (насыщающее, затем поддерживающее введение в течение 4 мин) повторяют, каждый раз увеличивая поддерживаю­щую дозу на 50 мкг/кг в 1 мин до восстановления синусового ритма. Максимальная доза — 300 мкг/мг в 1 мин.

Эсмолол относят к сред­ствам ультракороткого действия. Продолжительность периода полу­выведения — 9 мин, длительность эффекта — до 30 мин.

После восстановления синусового ритма назначают другое антиаритмическое средство. Через 30 мин после этого скорость инфузии эсмолола уменьшают вдвое, а если после введения другого препара­та сохраняется нормальный ритм, то эсмолол отменяют.

Антагонис­ты кальция — верапамил, дилтиазем и резерпин усиливают бета-блокирующее действие эсмолола.

Побочное действие эсмолола проявляется артериальной гипотензией (при снижении АД до 90/50 мм рт. ст. препарат отменяют), брадикардией, сердечной недостаточностью, отеком легкого, синдромом Рейно, бронхоспазмом, гипо- и гипергликемией.

Противопоказаниями к применению эсмолола являются синусо­вая брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, сер­дечная недостаточность, кардиогенный шок, сахарный диабет и за­болевания периферических артерий.

Антиаритмическое действие оказывают и другие бета-адреноблокаторы.

Так, терапевтический эффект при наджелудочковой та­хикардии вызывает неселективный — бета-блокатор тимолол. Его назначают внутрь в дозе 30 мг в сутки.

Средняя терапевтическая концентрация кардиоселективного бета-блокатора метопролола (спесикор, селокен, беталон, лопрезор) рав­на 50-100 нг/мл.

Препарат назначают по 50 мг 2 раза в день, макси­мальная разовая доза — 200 мг, суточная — 400 мг.

Неселективный бета-адреноблокатор пролонгированого действия надолол (каргард) рекомендуют принимать вначале по 20 мг 1-2 раза в день, затем дозу постепенно увеличивают до 200 мг и более.

Пре­парат увеличивает почечный кровоток, дает значительно меньше по­бочных эффектов. Особенно рекомендуется при аритмиях больным гипертонической болезнью.

Пиндолол (вискен) — неселективный бета-блокатор, обладающий высокой биоусвояемостью (90%).

Рекомендуют назначать по 5 мг 3 раза в день, при необходимости — по 10 мг 3 раза в день.

По антиангинальному и антиаритмическому эффекту уступает пропранололу.

Для проведения антиаритмической терапии используют окспренолол (тразикор), талинолол (корданум), актин (алпренолол), ацебутолол (сектраль) и другие препараты, однако их антиаритмический эффект значительно ниже, чем у пропранолола.

В большинстве слу­чаев эти препараты принимают при АГ.

Эралдин назначают внутрь по 2-6 таблеток в день, при присту­пе аритмии внутривенно вводят 5—10 мг препарата. Рекомендуют сочетать бета-блокаторы с сердечными гликозидами, хинидином, дизопирамидом.

При брадикардии бета-блокаторы сочетают с атро­пина сульфатом (1,5-2 мг в день).

Внутривенным введением бета-адреноблокаторов купируют тре­петание и мерцание предсердий, вызывая синусовый ритм или зна­чительно замедляя ЧСС. У больных с приступообразной мерцатель­ной аритмией положительный результат достигается реже.

КЛАСС III

Амиодарон(кордарон) — производное бензофурана, по химичес­кому строению близок к тироксину.

Влияет на процессы реполяризации и деполяризации кардиомиоцитов и с этим связан его анти­аритмический эффект.

Препарат уменьшает проницаемость клеточ­ных мембран для ионов калия, что способствует уменьшению по­ступления ионов натрия в клетки, увеличивает продолжительность потенциала действия и удлиняет ЭРП, существенно увеличивает про­должительность потенциала действия в фазе реполяризации, удли­няет интервал Q-T (на 7-10-й день), не влияет на быструю деполяри­зацию, то есть не обладает хинидиноподобным действием, а также не подавляет сократительную функцию миокарда.

Это является су­щественным преимуществом амиодарона перед антиаритмическими препаратами I класса.

Амиодарон несколько подавляет альфа- и бета-адренорецепторы, не вызывает их блокады, способствует увеличе­нию коронарного кровотока, уменьшению потребности миокарда в кислороде.

Пируэтную желудочковую тахикардию вызывает редко.

В сочетании с сердечными гликозидами восстанавливает синусо­вый ритм у больных с хроническим мерцанием предсердий.

Препа­рат выпускают в таблетках по 200 мг и ампулах по 3 мл 5% раство­ра.

Начальная доза амиодарона при приеме внутрь — 600 мг в сутки (по 200 мг 3 раза в день).

Ее назначают до достижения эффекта (в течение 8-15 сут), затем переходят на поддерживающую дозу (100-400 мг в сутки).

Иногда эффект достигается лишь при дозе 1200 мг в сутки, которую принимают ежедневно в течение 7 сут.

Из-за склон­ности к кумуляции при длительном применении амиодарона (в те­чение нескольких месяцев) препарат назначают только 2-3 дня в неделю.

Препарат длительно выводится из организма.

При пароксизмальной мерцательной аритмии или трепетании предсердий кордарон вводят в дозе 2 мг/кг внутривенно струйно в течение 1-3 мин или капельно в виде инфузии в изотоническом ра­створе глюкозы.

Показаниями к применению амиодарона являются рецидивиру­ющая фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия с не­стабильной гемодинамикой, рефрактерная к другим антиаритмичес­ким средствам, а также при их непереносимости.

Побочные действия: синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, особенно при совместном применении с сердечными глико­зидами, нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, в редких случаях возникают двунаправленная, само­прекращающаяся желудочковая пароксизмальная тахикардия и даже мерцание желудочков. При внутривенном введении возможна арте­риальная гипотензия.

Кроме того, препарат вызывает бессонницу, тремор, периферическую нейропатию, атаксию, депрессию, эйфорию, гипотиреоз (редко — гипертиреоз), фотосенсибилизацию, пигментацию лица, патологию легких.

Как и другие йодсодержащие соедине­ния, он выделяется слезными железами, поэтому может накапли­ваться в роговице (тезаурисмоз), вызывать ее пигментацию.

При яр­ком свете у больного перед глазами возникают окрашенные круги.

При длительном приеме амиодарона установлена прямая зависимость между суммарной дозой препарата, частотой появлений побочных эффектов и наличием антиамиодароновых антител.

Таким образом, амиодарон ока­зывает побочное действие на множество органов и систем.

Амиодарон и его основной метаболит дизэтиламиодарон накап­ливаются в легких, нервах, печени, макрофагах и ингибируют лизосомальные фосфодиэстеразы, тем самым нарушая катаболизм фосфолипидов.

Преимущество амиодарона состоит в том, что он не оказы­вает отрицательного инотропного действия и не обладает диабетогенными свойствами.

Комбинировать амиодарон с блокаторами адренорецепторов и сер­дечными гликозидами надо очень осторожно, так как при этом уве­личивается возможность синоатриальной и атриовентрикулярной блокады.

При сочетанном применении амиодарон усиливает действие флекаинамида, прокаинамида и хинидина.

У 58 из 68 больных с мерцатель­ной аритмией, лечившихся амиодароном (в среднем в течение 21 мес, по 800 мг в сутки в течение 1 нед, поддерживающая доза 200-400 мг в сутки, при концентрации в плазме крови 1,0-2,5 мг/л), отмечалось стойкое восстановление синусового ритма.

По данным Р.А.ОоЫ (1986), амиодарон устранял мерцательную аритмию у 73% больных ИБО, у 77% больных с ревматическими пороками, у 91% больных с артериальной гипертензией, у всех больных с пролапсом митрального клапана и даже у 80% больных с идиопатической кардиомиопатией.

Отличный эффект после лечения амиодароном (вначале назначали по 1000 мг в течение 5 сут, затем переходили на поддерживающую дозу — 400-600 мг в сутки) при постоянной форме мерцательной аритмии наблюдался у 45% больных, при пароксизмальной форме — у 55%. Частичный эффект отмечен у 28% больных.

С помощью мультивариантного анализа установлено, что факто­рами риска остановки сердца или внезапной смерти во время лече­ния больных амиодароном являются фракция изгнания левого же­лудочка менее 40%, синкопе, остановка сердца в анамнезе, паро­ксизмы желудочковой тахикардии, зафиксированные до лечения.

У больных, реанимированных после остановки сердца, риск повторной смерти во вне больничных условиях в течение 1-го года составляет 30-40%.

Кормящим матерям не следует назначать амиодарон.

При сочетании с варфарином амиодарон усиливает его антикоагулянтное действие. Амиодарон усиливает действие бета-блокаторов, повышает концентрацию дигоксина, флекаинида, прокаинамида, хинидина, теофиллина.

Противопоказанием к назначению амиодарона является дисфункция синусно-предсердного узла, атриовентрикулярная блокада II—III степени, гемодинамически значимая брадикардия.

КЛАСС IV

К данному классу антиаритмических препаратов относят блокаторы медленных кальциевых каналов, которые подавляют медлен­ный ток кальция при возникновении потенциалов действия.

В ос­новном медленные кальциевые каналы расположены в клетках си­нусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, поэтому их блокаторы действуют на эти структуры, уменьшая максимальную скорость деполяризации и автоматизм 4-й фазы.

Не вдаваясь в подробности сложных и спорных вопросов меха­низма действия препаратов разных классов и препаратов группы ан­тагонистов ионов кальция,остановимся только на верапамиле (изоптин, феноптин) и дилтиаземе, которые широко применяют в каче­стве антиаритмических и сосудорасширяющих средств, особенно при неотложных состояниях.

Верапамилугнетает предсердно-желудочковую и внутрипредсердную проводимость, автоматизм синусно-предсердного узла и латен­тных водителей ритма.

Укорачивает эффективный рефрактерный период в дополнительных проводящих путях и оказывает умерен­ное отрицательное инотропное действие.

Антиаритмический эффект обусловлен влиянием верапамила на электрофизиологические ме­ханизмы re-entry.

Верапамил используют главным образом при ле­чении наджелудочковой возвратной (предсердной и атриовентрику­лярной узловой) пароксизмальной тахикардии.

При его применении прекращается и пароксизмальное трепетание, и мерцание предсер­дий, часто он способствует их переходу в бради- или нормосистолическую форму.

При мерцательной аритмии с синдромом WPW вли­яние верапамила на дополнительные проводящие пути проявляется неоднозначно.

Укорачивая рефрактерный период аномального типа атриовентрикулярного проведения, верапамил способен значитель­но учащать (до 350 в 1 мин) ритм желудочков при мерцательной аритмии, что может приводить к острой сердечной недостаточности и аритмическому шоку.

Уменьшая потребность миокарда в кислороде, верапамил дает и антиангинальный эффект, в связи с чем по­казан при экстрасистолии (особенно наджелудочковой) у больных со стенокардией.

Его применяют также при реципрокных наджелудочковых, особенно атриовентрикулярных, тахикардиях.

При фибрилляции предсердий, протекающей с деформацией желудочкового комплекса, верапамил увеличивает частоту желудочковых сокраще­ний.

Препарат не показан больным с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий, у которых имеется дополнительный пучок Кен­та, проводящий импульсы в антеградном направлении (может возник­нуть фибрилляция желудочков).

Под влиянием верапамила частота ишемических эпизодов снижалась на 57%, а частота ишемических эпизодов с желудочковыми аритмиями — на 100%.

Верапамил применяют внутрь и внутривенно. Его назначают по 40-120 мг 3-4 раза в сутки (не более 480 мг).

Внутривенно вводят 2-4 мл 0,25% раствора в течение 10-60 с.

При реципрокных наджелудочковых тахикардиях верапамил вводят внутривенно струйно по 5-10 мг (0,075-0,15 мг/кг) в течение 2 мин, при необходимости инъ­екцию повторяют через 10 мин (по 0,15 мг/кг).

Для экстренного уменьшения частоты сокращения желудочков при мерцании предсердий верапамил вводят внутривенно по 10 мг в течение 3-5 мин, при идиопатической желудочковой тахикардии—в течение 10 мин (1 мг/мин).

Для поддерживающей терапии пре­парат назначают внутрь по 40-120 мг через 6-8 ч.

Максимальная суточная доза — 720 мг.

Противопоказаниями к лечению верапамилом являются: желу­дочковая тахикардия при гипервозбуждении желудочков, выраженная синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада 11-111 степени, тяжелая левожелудочковая недостаточность, синдром слабос­ти синусно-предсердного узла.

Внутривенное введение верапамила у таких больных может выз­вать остановку синусно-предсердного узла, развитие полной атриовентрикулярной блокады.

Препарат противопоказан при интоксикации гликозидами.

Его не следует вводить в течение нескольких ча­сов после внутривенного введения бета-блокаторов.

Побочные эффекты встречаются довольно часто в виде запоров, головной боли, покраснения лица, отеков в области голеностопных суставов и головокружения.

В процессе длительного лечения они постепенно исчезают.

При внутривенном введении препарата могут возникать гипотензия, синоатриальная и атриовентрикулярная бло­кады.

У беременных возможна галакторея.

Верапамил противопоказан при систолической дисфункции левого желудочка.

Больным, принимающим бета-адреноблокаторы, верапамил мож­но назначать только внутрь.

Внутривенное введение этого препарата на фоне приема бета-адреноблокаторов противопоказано.

Верапамил почти на 50% снижает почечный клиренс дигоксина, поэтому при комбинированном лечении дозу дигоксина следует уве­личить.

Для лечения гипотензии, атриовентрикулярной блокады, сердеч­ной недостаточности, вызванных верапамилом, внутривенно вводят кальция глюконат (1-2 г), кальция хлорид (10 мл 10 % раствора), атропина сульфат (1мг), изадрин, мезатон или норадреналин.

Дилтиазем.

По механизму действия близок к верапамилу, но в отличие от последнего угнетает гемодинамику в меньшей степени, расширяет коронарные сосуды и артериолы, при этом увеличивает перфузию миокарда и снижает периферическое сопротивление.

Сократимость миокарда при этом снижается, но несколько умень­шается постнагрузка, поэтому риск развития сердечной недостаточ­ности невысок.

Замедляет атриовентрикулярную проводимость, но этот эффект менее выражен, чем при приеме верапамила.

Показаниями к назначению дилтиазема являются наджелудочковая тахикардия, мерцание и трепетание желудочков.

Препарат вводят однократно внутривенно струйно в дозе 0,25 мг/кг в течение 2 мин, через 15 мин можно произвести вторую инъекцию в дозе 0,35 мг/кг в течение 2 мин.

Дозы для последующих инъекций подбира­ют индивидуально.

При аритмиях больным со стабильной и нестабильной стенокар­дией препарат назначают внутрь по 60 мг 3 раза в день, лицам по­жилого возраста — 2 раза в день.

Максимальная суточная доза — 360 мг, препарат быстро и пол­ностью всасывается в пищеварительном канале.

Более 80% дилтиа­зема циркулирует в крови, связываясь с белками плазмы крови.

Побочные эффекты — головная боль, головокружение, тошнота, запор, отеки, атриовентрикулярная блокада, брадикардия, дерматит, сыпь, приливы.

К недостаткам дилтиазема относят угнетение синусно-предсерд­ного и атриовентрикулярного узлов.

Он противопоказан при систо­лической дисфункции левого желудочка, синдроме слабости синус­но-предсердного узла, атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени, резком снижении АД, выраженном застое в легких.

Препарат часто используют в сочетании с дигоксином для сниже­ния ЧСС при мерцательной аритмии. Дилтиазем повышает концент­рацию дигоксина в крови.

Не рекомендуется сочетать его с бета-адреноблокаторами.

В этом случае усугубляется отрицательное инотропное действие и замедляется атриовентрикулярная проводимость.

Антиаритмические препараты наряду с положительным действи­ем иногда могут вызывать побочные реакции не только со стороны

Различных органов и систем, но и со стороны сердца.

В частности, они могут оказывать аритмогенное, то есть проаритмическое действие.

Проаритмическое действие может проявляться ухудшением те­чения аритмии и возникновением ранее не наблюдавшихся форм нарушений ритма сердца, которые иногда могут быть весьма опасными для жизни.

Классификация проаритмического действия антиаритмичес­ких препаратов может быть представлена в следующем виде.