Главная | Обратная связь

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

Сердечные гликозиды. Электрофизиологическое действие сердечных гликозидов сложное, разнообразное, зависит от дозы, функ­ционального состояния сердечной мышцы и др.

Они замедляют ритм синусно-предсердного узла, оказывая непря­мое действие через блуждающий нерв, что приводит к гиперполяризации и замедлению диастолической деполяризации; воздействуют на клетки предсердий — уменьшают рефрактерный период, увели­чивают скорость внутрипредсердной проводимости, уменьшают ав­томатизм.

В то же время действие их на предсердие противополож­ное.

Прямой эффект сердечных гликозидов на автоматизм может быть аналогичным в результате антиадренергического действия.

Замедление проводимости в атриовентрикулярном узле обуслов­лено ваготропным и прямым действием на этом уровне, уменьшени­ем скорости подъема потенциала действия и увеличением рефрак­торного периода.

В терапевтических дозах сердечные гликозиды не изменяют эффективный рефрактерный период.

Чем интенсивнее дигитализация, тем меньше импульсов доходят к желудочкам.

В результате снижается частота сокращений желудочков и удлиняется диастола.

Сердечные гликозиды дают положительный инотропный эффект, действуют на мембраны мышечных волокон, блокируя сульфгидрильные группы АТФ-азы, участвующей в работе калиево-натриевого насоса.

Под влиянием сердечных гликозидов работа этого насоса ухудшается, что приводит к торможению входа ионов калия в клетку во время диастолы и выхода ионов натрия из клетки во внеклеточное пространство.

Это повышает ионизацию связанного в саркоплазматическом ретикулуме кальция.

Ионы кальция, перейдя в ионизированное состояние, включают­ся в сократительный механизм миофибрилл и выполняют роль ката­лизаторов при взаимодействии актина, миозина и АТФ, что лежит в основе мышечного сокращения.

Процесс сокращения сопровождает­ся дефосфорилированием АТФ и образованием АДФ при участии ионов магния и кальция. Чем сильнее сокращение, тем больше АТФ переходит в АДФ.

Таким образом, сердечные гликозиды прямо дей­ствуют на силу сердечных сокращений, стабилизируя внутрисердечную кинетику и центральную гемодинамику.

Сердечные гликозиды показаны прежде всего при тахиаритми-ческой форме мерцательной аритмии (для ее преобразования в брадиаритмическую) и относительной компенсации сердечной деятель­ности.

Они дают хороший эффект при пароксизмальной форме мер­цательной аритмии.

При трепетании предсердий возможно восста­новление правильного ритма.

При различных формах мерцательной аритмии гликозиды дают положительный эффект, восстанавливая синусовый ритм или замедляя атриовентрикулярную проводимость (в области атриовентрикулярного узла происходит трансформация проводимости 1:1 или 2:1 в 3:1 или 4:1, и может возникнуть атриовентрикулярная блокада вы­сокой степени) или способствуя переходу мерцания предсердий в трепетание благодаря неравномерному укорочению предсердных рефрактерных периодов и увеличению скорости внутрипредсердной про­водимости в связи с парасимпатическим эффектом.

В результате уменьшается частота сокращений желудочков.

Замедляя атриовентрикулярную проводимость, гликозиды могут прервать или предупредить возникновение узловой тахикардии.

Мер­цание предсердий при отсутствии эффекта от дефибрилляции являет­ся прямым показанием к назначению препаратов данной группы.

Если с помощью гликозидов эффект не достигнут (недостаточное умень­шение желудочковой частоты), необходимо сочетать их с другими сред­ствами — бета-адреноблокатором, кордароном, изоптином — для уси­ления дромотропного эффекта на уровне атриовентрикулярного узла.

В целом клинически важные эффекты гликозидов на сердце про­являются повышением возбудимости и сократимости вследствие вли­яния на миокард, замедлением проводимости вследствие воздействия на синусно-предсердные и атриовентрикулярные узлы и проводя­щую систему.

Эти эффекты представляются следующим образом:

1. Прямое действие на сердце, связанное с ингибированием мем­бранной АТФ-азы, оказывающей существенное влияние на электри­ческую и сократительную активность.

2. Опосредованное действие сердечных гликозидов, проявляю­щееся повышением активности блуждающего нерва, в результате чего уменьшается автоматизм синусно-предсердного узла, уменьшается рефрактерный период мышц предсердий, увеличивается рефрактер­ный период и снижается проводимость в проводящей системе.

ЭКГ-изменения при приеме сердечных гликозидов проявляются сглаживанием, исчезновением или конверсией зубца Т, снижением ниже изоэлектрической линии сегмента SТ, удлинением интервала P-R, укорочением интервала Q-Т.

При аритмиях применяют несколько основных препаратов, от­носящихся к группе сердечных гликозидов.

Дигоксин.

Этот препарат применяют наиболее часто.

Основными показаниями к его применению являются:

1) фибрилляция предсердий;

2) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

3) трепетание предсердий;

4) сердечная недостаточность, при которой эффективность пре­парата обусловлена прямым воздействием на сердце.

Дигоксин назначают при хронической левожелудочковой недо­статочности, застойной сердечной декомпенсации (ИБС, артериаль­ная гипертензия, поражение клапанов сердца).

При приеме внутрь препарат быстро (через 1-2 ч) всасывается.

Терапевтическая концентрация дигоксина в крови достигается после приема внутрь 0,75-1,5 мг (при массе тела 70 кг).

Эту дозу принимают за 3-4 раза с интервалом 6 ч.

При необходимости полу­чить быстрый эффект дигоксин в дозе 0,25 мг можно вводить внут­ривенно медленно, при этом он начинает действовать на ритм сердца через 30 мин.

Поддерживающая доза дигоксина составляет 0,125-0,5 мг, но этот диапазон может быть еще шире — 0,0625-1мг.

Уменьшать дозу дигоксина необходимо при почечной недоста­точности, гипотиреозе, нарушениях электролитного равновесия, а также при назначении препарата лицам старческого возраста.

Побочные эффекты— брадикардия, слабость, рвота, диарея, го­ловокружение, судороги.

Симптомы интоксикации наблюдаются у 7-20% больных, полу­чавших обычные дозы гликозидов.

К наиболее серьезным побочным эффектам относят нарушения сердечного ритма, которые проявляются эктопическими очагами воз­буждения (желудочковая экстрасистолия и тахиаритмия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) и блокадой сердца.

Практи­чески может развиться любой вариант нарушений ритма.

При длительном приеме у мужчин может возникнуть гинекомастия, у женщин — увеличение молочной железы.

При гипокалиемии и приеме хинидина дозу дигоксина следует уменьшать в 2 раза. При повышенной возбудимости миокарда, же­лудочков, обусловленной сердечными гликозидами, препараты ка­лия показаны даже при отсутствии гипокалиемии.

При аритмиях, вызванных дигоксином, эффективен фенитоин в дозе 100 мг внутривенно; в этой же дозе его можно повторно ввести через 5 мин.

При брадикардии для устранения влияния блуждающе­го нерва, замедляющего ритм, назначают атропина сульфат.

Изоланидлегко всасывается в кишечнике и хорошо переносит­ся больным, полный эффект наступает уже через 2 ч после приема.

Малая кумулятивная способность позволяет применять этот препа­рат в больших дозах в период насыщения.

Его введение при тахисистолической форме мерцательной аритмии предпочтительнее, чем строфантина, так как он обладает более выраженным и длительным брадикардическим действием.

При необходимости получения быст­рого эффекта изоланид назначают внутривенно по 0,2-0,4 мг (1" 2 мл 0,02 % раствора) 1-2 раза в сутки.

Внутрь назначают начиная с 0,25-0,5 мг (1-2 таблетки) или 10-25 капель 0,05 % раствора 3-4 раза в сутки.

После достижения терапевтического эффекта (при внутривенном введении на 2-3-й день, а при приеме внутрь — на 3-5-й день) суточную дозу уменьшают до поддерживающей — 0,4-0,2 мг (2-1 мл 0,02 % раствора внутривенно и 10-20 капель внутрь).

Строфантин— основной препарат для перевода тахиаритмической формы мерцания предсердий в брадиаритмическую.

Назначают главным образом внутривенно.

Вводят медленно по 0,5-1 мл 0,05% раствора в 10-20 мл 20-40 % раствора глюкозы.

Действие начинает­ся через 1 ч и длится 10 ч.

Препарат кумулирует мало.

Строфантин нельзя применять сразу же после препаратов наперстянки, перерыв должен быть около 3—5 сут, а после отмены малокумулирующих пре­паратов перерыв может быть 2-3 сут.

После приема препаратов с особенно выраженными кумулятивными свойствами (дигитоксин) перерыв должен быть увеличен до 10-14 сут.

Строфантин следует с осторожностью назначать больным с тиреотоксикозом, так как может наступить фибрилляция желудочков.

Симптомы передозиров­ки — эстрасистолия, бигеминия, резкая брадикардия.

В этом случае назначают препараты калия, анаболические гормоны.

Коргликон— препарат, содержащий очищенные гликозиды из листьев ландыша, менее токсичен, но и менее активен, чем строфантин.

Инактивируется в организме медленнее, чем строфантин, но ока­зывает более продолжительное (6-8 ч) действие.

Назначают внутри­венно, вводят медленно по 0,5-1 мл в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы 1-2 раза в сутки с интервалом 8-10 ч.

Препарат применяет­ся при недостаточности кровообращения и в тех случаях, когда стро­фантин оказывает побочное действие.

Препараты калия.

Показаниями к назначению препаратов этой группы являются аритмии, возникающие вследствие гипокалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

При гипокалиемии целесообразно назначать препараты калия в сочетании с антиаритмическими средствами.

Из препаратов калия предпочтение отдают калия хлориду.

Препарат вводят внутривен­но капельно по 20-40 ммоль (1,5-3 г) в сочетании с инсулином (8-10 ЕД), глюкозой (500 мл 10% раствора).

Скорость введения — 60 капель в 1 мин (не более 0,15-0,5 ммоль/мин).

Максимальная суточная доза калия хлорида при внутривенном введении составляет 100 ммоль, то есть 7,5 г, или 2 ммоль/кг.

Для быстрой коррекции гипокалиемии калия хлорид можно вводить перорально — вначале в виде нагрузочной дозы (3 г), затем — по 1,5 г через каждые 3-6 ч до достижения эффекта.

Максимальная пероральная доза препарата составляет 3 ммоль/кг (223 мг/кг).

При передозировке назначают 10% раствор натрия и калия хлорида.

Противопоказаниями к введению калия хлорида являются по­чечная недостаточность и анурия.

При нарушениях ритма вследствие гипокалиемии возникает не­обходимость уменьшить содержание солей натрия и кальция в крови.

С этой целью используют соли ЭДТА,связывающие кальций крови и способствующие тем самым ликвидации аритмий.

При лечении эктопического ритма, возникающего в результате передозировки сердечных гликозидов, внутривенное вливание двунатриевой соли ЭДТА почти устраняет или значительно уменьшает аритмию.

Препараты магния.

Известна терапевтическая ценность маг­ния сульфата при пароксизмах наджелудочковой и желудочковой тахикардий, мерцании предсердий, особенно связанных с гипокалиемией, сердечной недостаточностью, интоксикацией дигоксином, пе­редозировкой гликозидов или антиаритмических средств, а также при гипертензивных кризах.

Магния сульфат вводят по 10-20 мл 25% раствора внутримы­шечно или внутривенно, иногда 500 мл 2% раствора в течение 5 ч.

При лечении аритмий, обусловленных избыточным содержанием калия в крови, нередко используют раствор кальция.

Финлепсин(карбамазепин).

Препарат оказывает антиаритмическое действие при экстрасистолии и некоторых пароксизмальных тахикардиях.

Назначают по 100 мг 2 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до получения эффекта. Средняя суточная доза составляет 0,4-0,7 г.

Изопреналинявляется агонистом бета-адреноблокаторов.

Назначают для увеличения ЧСС, сердечного выброса, при выраженной брадикардии вследствие блокады (например, после инфаркта миокарда) до имп­лантации искусственного водителя ритма.

Препарат вводят внутривенно по 0,5-10 мкг в 1 мин или принимают внутрь по 30 мг через 8 ч.

При тревожно-депрессивных, неврастенических и гипохондрических состояниях, протекающих с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией и желудочковой экстрасистол ней, положитель­ный антиаритмический эффект могут дать фенибут, эглонил, азафен и грандаксин.

Большое количество антиаритмических препаратов свидетельству­ет о том, что ни один из них не является универсальным и не дает надежный лечебный эффект при многих видах аритмий.

Для лече­ния аритмий можно рекомендовать следующие синергические соче­тания: бета-адреноблокаторы + хинидин, дигиталис + бета-адреноблокаторы, дигиталис + резерпин, бета-адреноблокаторы + лидокаин, дигиталис + хинидин.