 |
|
Наблюдение участкового педиатра
Недоношенные дети, родившиеся при сроке 34-37 неделивыписываются из роддома на 7-10 деньжизни при условии полного здоровья и активного сосания.
Недоношенные дети при ГВ 33недели и менее выписываются со 2 этапа выхаживания при достижении массы тела 1800-2000 г.Средняя продолжительность нахождения ребенка на 2 этапе выхаживания составляет:
§ ГВ 31-33 недели - 1-2 мес.
§ ГВ 28-30 недель - 1,5-2,5 мес.
§ ГВ менее 28 недель - 2,5-3,5 мес.
Первый патронажк недоношенным детям осуществляется на следующий деньпосле выписки из стационара (отделения 2 этапа выхаживания).
Далее, на первом месяце после выписки, врач-педиатр осматривает недоношенного ребенка 1 раз в неделю,от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2 недели,6-12 месяцев - 1 разв месяц,по показаниям - чаще.
В первые 3-4 месяца и в периоды подъема инфекционной заболеваемости педиатр осматривает ребенка на дому.
Антропометрия и анализ динамики физического развития проводится при каждом осмотре ребенка. Рекомендуется родителям приобрести детские весы.
Врачебное наблюдение за недоношенными детьми в амбулаторных условиях осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Медицинские осмотры проводятся в объеме, предусмотренном перечнем исследований при проведении медицинских осмотров согласно приложению № 1 приказа с целью раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций.
Приложение 1 к приказу 1346н
Перечень исследований при проведении
профилактических медицинских осмотров детей 1 года жизни
| Возрастные периоды (месяц жизни) | Осмотры врачами - специалистами | Лабораторные, функциональные и иные исследования |
| новорожденный | Педиатр | Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию* Аудиологический скрининг** |
| Педиатр Невролог Детский хирург Офтальмолог | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов Нейросонография Аудиологический скрининг** | |
| Педиатр | ||
| Педиатр Невролог Травматолог-ортопед | Общий анализ крови Общий анализ мочи Аудиологический скрининг** | |
| Педиатр | ||
| Педиатр | ||
| Педиатр Детский хирург Невролог | Общий анализ крови Общий анализ мочи | |
| Педиатр | ||
| Педиатр | ||
| Педиатр | Общий анализ крови Общий анализ мочи | |
| Педиатр | ||
| Педиатр | ||
| Педиатр Невролог Детский хирург Детский стоматолог Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский | Общий анализ крови Общий анализ мочи Исследование уровня глюкозы в крови Электрокардиография |
<*> Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию проводится детям в возрасте до 1 месяца включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.
<**>Аудиологический скрининг проводится детям в возрасте до 3 месяцев включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.
По показания (диагностированная ретинопатия, эндокринопатия, отставание в нервно-психическом развитии и т.д.) кратность осмотра специалистами может увеличиваться, а объем обследований расширяется в соответствии со стандартом нозологии.
По результатам осмотра педиатром медицинская документация ребенка (история развития) должна содержать следующие сведения:
1) данные анамнеза:
§ перенесенные ранее заболевания (состояния), особенности вскармливания, наличие функциональных расстройств, сопутствующей патологии и т.д.;
§ соблюдение и выполнение рекомендаций врачей-специалистов;
§ оценка эффективности ранее назначенных и проводимых мероприятий
2) данные, полученные при проведении врачебного осмотра:
§ объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами; при выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха, нарушения зрения недоношенные дети находится под индивидуальным наблюдением специалиста соответствующего профиля
§ результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;
§ результаты дополнительных консультаций и исследований
§ диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при осмотре;
3) оценка физического и нервно-психического развития;
4) группа состояния здоровья;
5) коррекция питания (расчет питания 1 раз в месяц), рекомендации по режиму дня, физическому развитию, иммунопрофилактике.
Отдельного внимания заслуживает правильная интерпретация скрининга на адреногенитальный синдром, когда полученные результаты требуют сопоставления с гестационным возрастом и массой тела при рождении.
Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников) – группа заболеваний, обусловленных дефектом ферментных систем, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов надпочечников.
95% всех случаев заболеваний связано с дефицитом 21-гидроксилазы; частота встречаемости этого ферментативного дефекта достаточно высока и составляет в РФ 1:9563 новорожденных (Новиков П.В., 2013).
Поздняя диагностика и несвоевременная (некорректная) терапия приводят тяжелым последствиям: гибели ребенка от сольтеряющих кризов, ошибкам в выборе половой принадлежности при выраженной вирилизации наружных гениталий у девочки, нарушениям роста и полового созревания, бесплодию.
Интерпретация результатов скрининга на адреногенитальный синдром у недоношенных детей.
| 17-ОНП в сыворотке крови (нмоль/л) | Интерпретация результатов | |
| Недоношенные дети (срок гестации 33-36 недель, вес <2000г) | ||
| < 60 | Ребенок здоров. | |
| 60 - 100 | Результат сомнительный. Проводят повторное определение 17-ОНП в контрольном пятне. При получении аналогичных данных проводят повторное взятие и тестирование образца крови на фильтровальной бумаге. При повышении уровня 17-ОНП от исходного результат положительный, диагноз подтверждён. При снижении уровня 17-ОНП от исходного – диагноз не подтверждён. | |
| >100 | Результат положительный. | |
| Недоношенные дети (срок гестации 23 - 32 недели) | ||
| Результат считается «положительным» при уровне 17-0НП > 150 нмоль/л. Тактика ведения: повторный забор крови и тестирование образца крови на фильтровальной бумаге, при повторном повышении уровня 17-0НП >150нмоль/л (ре-тест) – результат положительный, при снижении уровня 17-0НП диагноз не подтвержден. | ||
Петеркова В.А., 2006
При положительном результате неонатального скрининга:
Ребенок должен немедленно консультироваться эндокринологом или специалистом-неонатологом в стационаре. Проводится забор крови из вены для исследования К, Na, 17-OHP и других показателей в сыворотке крови ребенка. При наличии клинических симптомов заболевания: вирилизация наружных гениталий у девочки, повторная рвота, снижение веса, обезвоживание (сольтеряющий криз) у детей обоего пола - лечение назначается немедленно, не дожидаясь результатов взятых анализов. При отсутствии клинических симптомов лечение не начинают до получения результатов анализа.
Прежде чем начать лечение недоношенных детей в отсутствии клинических симптомов следует дважды (с интервалом 2 недели) провести определение 170НР в сыворотке крови или ре-тест в сухом пятне. В сомнительных случаях - направить ребенка на консультацию к эндокринологу или в специализированный центр для обследования.
Центр коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. и соавторы) рекомендует следующий подход к наблюдению и реабилитации глубоко недоношенных детей после перевода на амбулаторный этап (обычно в возрасте 40-44 недель гестации, что соответствует 2-3 месяцам их постнатальной жизни):
При отсутствии острых неврологических состояний (резкое увеличение окружности головы, нарастание размеров желудочков мозга, клинические признаки острой внутричерепной гипертензии) показаны коррекционные мероприятия. Это подбор питания, раннее начало профилактики рахита с помощью назначения витамина Д, предупреждение анемии, лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта. Назначение дегидратирующих средств требует строгих показаний, а их эффективность по последним данным подвергается сомнению. Массаж в этот период должен быть щадящим, кратковременным. Необходимо учитывать, что лечебный массаж в отдельных случаях может спровоцировать ухудшение адаптации с развитием синдрома срыгивания, нарастанием возбуждения (в некоторых случаях переходящим в судороги), а также нарушениями сердечной деятельности вплоть до повторного открытия фетальных коммуникаций. В 5-6-месячном скорригированном возрасте можно начинать проводить комплекс интенсивных реабилитационных мероприятий - лечебный массаж, физиотерапию, водные процедуры. Из медикаментозных средств используют ноотропные препараты.
В дальнейшем при нормализации состояния и ускорении формирования навыков в соответствии с приведенными выше нормами ребенок может не получать активной терапии. При отсутствии эффекта от проведенного лечения необходимо провести углубленную диагностику для установления причины задержки развития.
Такой подход позволяет значительно уменьшить частоту назначения ребенку необоснованного лечения, поскольку медикаментозная терапия и физическое воздействие у детей с низкой массой тела при рождении может вызвать большое количество побочных, парадоксальных реакций и осложнений, вплоть до развития судорог.