Главная | Обратная связь

Рекомендации по реабилитации в ИПР ребёнка-инвалида.

Медицинская реабилитация: реконструктивная хирургия: трансплантация легкого; восстановительная терапия: медикаментозная терапия (лечение основного заболевания, приводящее к ХДН) – антибактериальная терапия, гормонотерапия по показаниям, и т.д., оксигенотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия, улучшение дренажной функции и проходимости бронхов - постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп и т.д.; назначение бронхолитиков, муколитиков, бронходилататоров; по показаниям - применение искусственной вентиляции легких, интубация трахеи при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и угрозе удушья; санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний.

Психолого-педагогическая реабилитация: получение общего образования в образовательных организациях по общеобразовательным программам в очной форме, режим занятий соответствует классу обучения, объем изучаемого материала может снижаться на 5-10% за счет исключения некоторых действий на уроках труда, рисования, физкультуры, химии, проведение психолого-педагогической коррекции: формирование образовательных и социально-бытовых навыков, навыков самообслуживания, проведения досуга и др., по возможности самостоятельно с помощью ТСР, навыков взаимоотношений в детском коллективе, в семье; психокоррекция или психопрофилактика патологических синдромов после операции, проводимых невропатологом, психотерапевтом, психологом с применением медикаментозного лечения; выбор профессий при профессиональная ориентации с учетом утраченных и сохранных профессионально важных качеств: снижается общая физическая работоспособность, рекомендуются профессии с исключением вредных факторов и тяжелой физической нагрузки (тяжести труда).

Технические средства реабилитации: при стойких умеренных нарушениях функции дыхания при болезнях органов дыхания (дыхательная недостаточность II степени); показана опорная трость; при дыхательной недостаточности II степени в сочетании с хронической сердечной недостаточностью II стадии показана кресло-коляска с электроприводом комнатная и прогулочная, в том числе для детей-инвалидов; технические средства по ГОСТ Р 52079-2006: средства терапии дыхательных органов (ингаляторы, кислородные агрегаты, тренажеры дыхательные индивидуальные, средства для улучшения окружающей среды и др.) и средства лечения кровообращения (не входят в государственные гарантии).

Бронхиальная астмаJ 98.1- хроническое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, проявляющееся приступами затрудненного дыхания (преимущественно на выдохе) или приступами удушья в результате диффузной обструкции, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Эпидемиология: распространенность - у 5-10% детей в популяции.

Этиология и патогенез: генетическая основа - предрасположенность к атопии, (выработке повышенного количества IgE-антител в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды - пищевые, бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые, лекарственные аллергены) – т.н. «атопическая» форма заболевания. Выделяют так же неатопическую форму (гиперреактивность бронхов в ответ на неаллергенное воздействие) и смешанную. При неатопической астме причинными факторами могут быть любые внешние или внутренние причины, которые вызывают дестабилизацию мембран тучных клеток и базофилов крови и выброс биологически активных веществ (гистамина) - болезни печени, употребление либераторов гистамина, аспирина и т.д. В большинстве случаев атопия сопровождается и повышенной гиперреактивностью бронхов, что лежит в основе смешанной формы астмы.

Критерии диагностики: кашель, эпизодическая экспираторная одышка, чувство сдавления в груди, нежелание лежать (ортопноэ), обуславливающее вынужденное положение больного - сидя, с наклоном вперед, упершись руками в постель; свистящие хрипы в легких на выдохе, коробочный оттенок перкуторного звука.

Классификация: по форме (согласно МКБ X): атопическая (J 45.0), неатопическая (неаллергическая) (J45.1), смешанная (J45.8); по степени тяжести: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; среднетяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая; по периоду болезни: обострение, ремиссия.

Критерии оценки тяжести обострений (приступов) бронхиальной астмы у детей: легкое обострение: дыхание учащено, нерезко выражено участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки, свистящее дыхание в конце выдоха, тахикардия, физическая активность, разговорная речь сохранены, ОФВ1 и СПБ более 80%, Ра02 нормальные значения, РаС02 - менее 45 мм рт. ст., Sa02 95%, что соответствует острой дыхательной недостаточности 1 степени; среднетяжелое обострение: выраженная экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением яремной ямки, свистящее дыхание, тахикардия, ограничение физической активности, речь отдельными фразами, возбуждение, ОФВ1 и СПБ - 60-80%, Р02 - более 60 мм рт.ст., РС02 менее 45 мм рт.ст., Sa02 - 91-95%, что соответствует ОДН 2 ст.; тяжелое обострение: резко выражены экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, свистящее дыхание, тахикардия, испуг - «дыхательная паника»; Ребенок занимает вынужденное положение, речь затруднена, дыхательные объемы снижены - ОФВ1 и СПБ - менее 60% ют нормы; Ра02 менее 60 мм рт. ст., РС02 более 45 мм рт.ст., Sa02 менее 90% - ОДН 3 ст.; крайне тяжелое течение: астматический статус: парадоксальное торакоабдоминальное дыхание, «немое легкое», отсутствуют дыхательные шумы, брадикардия, тахи- или брадипноэ, спутанное сознание, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома, физическая активность и речь отсутствуют - ОДН 4ст.

Критерии легкой интермиттируюшей бронхиальной астмы: приступы менее 1 раза в неделю; эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия; ночные симптомы отсутствуют; переносимость физических нагрузок не нарушена; вне приступа признаков обструкции нет, физическое развитие ребенка не страдает; объем форсированного выдоха и среднесуточная проходимость бронхов (СПБ) - 80% и выше, среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ) - ниже 20%; показатели ФВД в норме.

Критерии легкой персистируюшей бронхиальной астмы: приступы менее 1 раза в день; эпизодические, приступы, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия; ночные симптомы отсутствуют или редки; переносимость физических нагрузок не нарушена; вне приступа признаков обструкции нет, физическое развитие ребенка не страдает; объем форсированного выдоха и среднесуточная проходимость бронхов (СПБ) - 80% и выше, среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ) - ниже 20%; показатели ФВД в норме.

Критерии среднетяжелого течения бронхиальной астмы: приступы удушья средней тяжести, с нарушением функции внешнего дыхания, более 1 раза в неделю, требуют ежедневного назначения бронхолитиков, по показаниям - кортикостероидов; ночные симптомы возникают регулярно; физическая активность ребенка снижена, нарушен сон, физическое развитие не страдает; вне приступа клинико-функциональная ремиссия неполная, СПБ - 60-80%, СЛБ - 20-30%.

Критерии тяжелого течения бронхиальной астмы: приступы удушья почти ежедневно и почти каждую ночь, что нарушает физическую активность, сон и физическое развитие ребенка; приступы тяжелые, в том числе, астматический статус, что требует назначения бронхолитиков (преимущественно через небулайзер), по показаниям - кортикостероидов; в межприступном периоде сохраняются явления обструкции бронхов с признаками острой дыхательной недостаточности, купирование приступов требует госпитализации (в пульмонологический стационар и отделение реанимации); СПБ - менее 60%, СЛБ - более 30%.

Течение оценивается вне применения базисной терапии. При стабильном состоянии на фоне базисной терапии для оценки тяжести используется доза ингаляционных стероидов, на которой достигается стабилизация состояния.

Критерии оценки течения бронхиальной астмы как хронического заболевания: по оценке эффективности базисной терапии: легкое течение: базисная терапия либо не проводится, либо проводится низкими дозами гормональных препаратами; среднетяжелое течения: базисная терапия проводится - ингаляторными кортикостероидами в средних дозах; тяжелое течение: базисная терапия - длительно высокие дозы ингаляторных кортикостероидов или комбинированными препаратами.

Осложнения: ателектаз легкого, пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, легочное сердце, эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность, вторичная надпочечниковая недостаточность.

Прогноз: относительно благоприятный, возможно достижение стойкой клинико-функциональной ремиссии, полного выздоровления при этом заболевании нет.

Необходимые данные при направлении на МСЭ: заключения специалистов: пульмонолог, кардиолог, педиатр, невролог, хирург, ортопед, окулист и т.д.; исследование функции внешнего дыхания: пикфлоуметрия (пиковая скорость выдоха), показания пикфлуометрии соотносятся с нормой, исходя из данных возраста, пола и роста ребенка; определение СПБ (максимальный показатель выдоха за сутки + минимальный показатель выдоха за сутки, деленный на 2 и умноженный на 100%); СЛБ (максимальный показатель выдоха за сутки - минимальный показатель выдоха за сутки, деленная на СПБ и выраженная в процентах) с ежедневным занесением в тетрадь наблюдений для динамики состояния ребенка (СПБ - наличие «желтой» и «красной» зоны, СЛБ выше 15 %); спирография; клинический анализ крови; аллергологическое обследование: определение уровня IgE общего и специфических; при их высоких уровнях - возможна постановка скарификационных или preak (укольных) кожных тестов с причиннозначимыми аллергенами; постановка холодовой пробы при указании в анамнезе на так называемую «холодовую аллергию»; рентгенологическое исследование легких по показаниям; при длительном лечении ингаляторными кортикостероидами - микологическое обследование мокроты (микроскопия мокроты и культуральное исследование на грибы), исследование иммунного статуса и уровня надпочечниковых гормонов. Следует учитывать уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (как маркера аллергического воспаления) и степень гиперреактивности бронхов, выявляемую при проведении бронхопровокационных проб.

Показания для направления на МСЭ: не ранее 6 мес. от дебюта заболевания (подбор базисной терапии, оценка степени тяжести заболевания (как хронического с учетом тяжести, так и каждого обострения и приступных периодов в целом); тяжелое и средней тяжести частично контролируемое течение бронхиальной астмы) с частыми и/или с тяжелыми приступами, требующими стационарного лечения, с хронической дыхательной недостаточностью.

Критерии инвалидности: стойкие умеренные и выраженные нарушения функции дыхательной, иммунной системы, приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентахпредставлена в табл.13.

Таблица 13

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

Нарушения функции организма расцениваются как стойкие незначительные (10-30%); умеренные (40-60%); выраженные (70-80%), исходя из количественной оценки степени нарушения здоровья в процентах.